1、病例对照研究Case Control Study毛广运安医大安徽省生物医学研究所流行病学研究中心安医大安徽省生物医学研究所流行病学研究中心安医大安徽省生物医学研究所生物统计信息中心安医大安徽省生物医学研究所生物统计信息中心10/16/20221病例对照研究教学要求教学要求l了解了解样本含量的计算样本含量的计算;实施过程中的注意事项。实施过程中的注意事项。l熟悉熟悉病例对照研究方法的定义，特点，种类与用途病例对照研究方法的定义，特点，种类与用途;研究对象选择的方式与特点研究对象选择的方式与特点;匹配的目的，实施方法与应注意的问题匹配的目的，实施方法与应注意的问题;影响样本大小的主要因素影响样本大
2、小的主要因素;主要偏倚及其控制主要偏倚及其控制;病例对照研究的优缺点。病例对照研究的优缺点。l掌握掌握资料的统计分析方法。资料的统计分析方法。10/16/20222病例对照研究第一节第一节 知识回顾知识回顾第二节第二节 概述概述第三节第三节 病例对照研究的类型病例对照研究的类型第四节第四节 病例对照研究的实施病例对照研究的实施第五节第五节 数据资料的整理与分析数据资料的整理与分析第六节第六节 偏倚及其控制偏倚及其控制第七节第七节 优缺点优缺点第八节第八节 新的研究类型新的研究类型第九节第九节 小结小结10/16/20223病例对照研究医学科研的步骤医学科研的步骤l科研设计科研设计：弄出一整套系
3、统的研究方案弄出一整套系统的研究方案l收集资料：按照设计的要求去收集资料。收集资料：按照设计的要求去收集资料。常规的统计报表常规的统计报表，如法定的传染病报表、死亡报告单等；，如法定的传染病报表、死亡报告单等；经常性的工作记录经常性的工作记录，如医生书写的病历、化验结果登记薄等；，如医生书写的病历、化验结果登记薄等；专题现场调查或实验专题现场调查或实验。l整理资料：核查资料并按分析的要求，对资料进行分组汇总。整理资料：核查资料并按分析的要求，对资料进行分组汇总。l统计分祈，携写论文。统计分祈，携写论文。l特点：特点：这四个阶段的工作紧密相连、缺一不可；只有在良好的科研设计的指导这四个阶段的工作
4、紧密相连、缺一不可；只有在良好的科研设计的指导下，才能做好后面几个阶段的工作；只有在获得了完整、可靠的资料的下，才能做好后面几个阶段的工作；只有在获得了完整、可靠的资料的基础之上，才能进行合理的整理与深入分析。基础之上，才能进行合理的整理与深入分析。设计是关键，它是整个研究过程的总体规划与行动纲领，在很大程度上设计是关键，它是整个研究过程的总体规划与行动纲领，在很大程度上决定了研究工作的水平高低乃至成败。决定了研究工作的水平高低乃至成败。对于较大型的研究课题的设计，还要请同行专家与统计学家进行论证。对于较大型的研究课题的设计，还要请同行专家与统计学家进行论证。10/16/20224病例对照研究
5、第一节知识回顾第一节知识回顾l流行病学：流行病学：l地位和作用：地位和作用：预防医学的主干课程预防医学的主干课程现代医学的基础方法现代医学的基础方法执业医师的必考内容执业医师的必考内容医学科研的主要工具医学科研的主要工具10/16/20225病例对照研究第一节知识回顾第一节知识回顾l研究内容三个层次研究内容三个层次疾病、伤害、健康疾病、伤害、健康l任务三个阶段任务三个阶段揭示现象、找出原因、提供措施揭示现象、找出原因、提供措施l工作深度三个范畴工作深度三个范畴描述流行病学、分析流行病学和实验流行病学描述流行病学、分析流行病学和实验流行病学l三种基本方法三种基本方法观察法、实验法、数理法观察法、
6、实验法、数理法l三大要素三大要素原理、方法、应用原理、方法、应用l三大原则三大原则随机、对照、重复（和盲法）随机、对照、重复（和盲法）10/16/20226病例对照研究研究方研究方法法观观察察法法实实验验法法数数理理法法分析流行病学 横断面调查横断面调查监测监测生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究临床试验临床试验现场试验现场试验社区干预项目社区干预项目产生假设产生假设 检验假设检验假设验证假设验证假设 描述流行病学实验流行病学 理论流行病学 第一节知识回顾第一节知识回顾10/16/20227病例对照研究第二节概述l基本概念：基本概念：病例对照研究病例对照研究C选择患有某
7、特定疾病的病人作为选择患有某特定疾病的病人作为病例病例，以不患有该，以不患有该病但具有可比性的个体作为病但具有可比性的个体作为对照对照，调查他们发病前，调查他们发病前对某个（些）因素的对某个（些）因素的暴露情况暴露情况，比较两组中暴露率，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系的关系10/16/20228病例对照研究第二节概述第二节概述l暴露：暴露：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素。态即为暴露因素。可
8、以是有害的，也可以是有益的，也叫研可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。究变量。10/16/20229病例对照研究第二节概述第二节概述l基本原理：病例对照研究是指以病例对照研究是指以现在患有某病的病人现在患有某病的病人为一组为一组(病例组病例组)，以，以未患该未患该病但其它条件与病人雷同的人病但其它条件与病人雷同的人为另一组为另一组(对照组对照组)，通过，通过询问，体检化询问，体检化验或复查病史验或复查病史，搜集既往各种可疑致病因素的，搜集既往各种可疑致病因素的暴露史暴露史，测量并比较，测量并比较两组对各种因素的两组对各种因素的暴露比例暴露比例，经统计学检验若判为有意义，则可认，经统计学
9、检验若判为有意义，则可认为因素与疾病间存在着统计学关联，为因素与疾病间存在着统计学关联，在估计各种偏倚对研究结果的在估计各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出危险因素，从而达到探索影响之后，再借助病因推断技术，推断出危险因素，从而达到探索和检验病因假说的目的和检验病因假说的目的。l分析流行病学研究方法中分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型最基本、最重要的的研究类型之一，是之一，是验证病因假说的重要工具。验证病因假说的重要工具。10/16/202210病例对照研究 调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料（由果及因）（由果及因）比较比较 人数人数 暴露暴露
10、疾病疾病病例病例对照对照+acbd）（caa）（dbb10/16/202211病例对照研究病例对照研究特点病例对照研究特点l属于观察性研究方法属于观察性研究方法研究者研究者不给研究对象以任何干预不给研究对象以任何干预，而只是客观地收集对象的暴，而只是客观地收集对象的暴露情况。这是分析流行病学方法的共有特征。露情况。这是分析流行病学方法的共有特征。l设立对照设立对照有专门设立的对照组，由未患所研究疾病的人组成，供与病例有专门设立的对照组，由未患所研究疾病的人组成，供与病例组比较之用。组比较之用。l观察方向由观察方向由“果果”及及“因因”研究之始，是先有结果，即已知对象患某病或不患某病，再追研究之
11、始，是先有结果，即已知对象患某病或不患某病，再追溯其可能与疾病有关的原因。溯其可能与疾病有关的原因。调查方向是纵向的，回顾性的。调查方向是纵向的，回顾性的。l不能证实暴露与疾病的因果关系不能证实暴露与疾病的因果关系本方法受到回顾性观察方法的限制，不能观察到由本方法受到回顾性观察方法的限制，不能观察到由因因到到果果的发展过程并证实其因果关系，故的发展过程并证实其因果关系，故只能推测判断暴露与疾病只能推测判断暴露与疾病是否有关联是否有关联。10/16/202212病例对照研究第三节病例对照研究的类型第三节病例对照研究的类型l病例与对照不匹配又称又称成组比较法成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样
12、本的大，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例但对照的数量等于或多于病例l病例与对照匹配匹配或称配比匹配或称配比(matching)(matching)，即要求对照在某些因素或特征，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰素的干扰分类分类C频数匹配：频数匹配：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致C个体匹配：个体匹配：给每一个病例选择一个或几个
13、对照，配成对（给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同其相配的病例相同或基本相同10/16/202213病例对照研究l匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 可疑病因决不能作为匹配因素可疑病因决不能作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:1，也可以，也可以 1:2，甚至，甚至1:3或或 1:4，最多不超过，最多不超过1:4 匹配的因素不宜过多匹配的因素不宜过多 ，避免发生，避免发生“匹配过度匹配过度（overmatching）
14、”增加工作的难度增加工作的难度10/16/202214病例对照研究第四节病例对照研究的实施的实施l主要内容和步骤主要内容和步骤明确研究目的（明确研究目的（研究什么？为什么要研究？研究什么？为什么要研究？）根据研究目的作好调查研究的设计根据研究目的作好调查研究的设计C选择对象和样本含量估计（选择对象和样本含量估计（研究什么人？多少人合适？研究什么人？多少人合适？）C确定调查的内容和方法（确定调查的内容和方法（怎么去研究？怎么去研究？）C设计好调查表（设计好调查表（使用什么工具来研究？使用什么工具来研究？）制订并完善项目实施规范（制订并完善项目实施规范（SOP）制订并完善质量控制方案制订并完善质量
15、控制方案调查员（调查员（谁来调查？如何调查？谁来调查？如何调查？）访问对象，填写调查表（访问对象，填写调查表（实施调查、控制偏倚实施调查、控制偏倚）统计分析统计分析结果讨论结果讨论写出报告写出报告10/16/202215病例对照研究l提出假设提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设。文献，提出病因假设。l明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式原则原则C广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配C罕见病采用个体匹配罕见病采用个体匹配C1:R的匹配法，的匹配法，R值不宜超过值不宜超
16、过4形式形式C成组比较法成组比较法C匹配法匹配法10/16/202216病例对照研究研究对象的选择研究对象的选择l基本原则基本原则病例足以代表总体人群中该病的病人病例足以代表总体人群中该病的病人对照足以代表产生病例的人群总体对照足以代表产生病例的人群总体l病例的选择病例的选择病例内外部特征的限定病例内外部特征的限定:C所选择的病例必须是患所选择的病例必须是患同一种疾病的病人同一种疾病的病人。而且患病部。而且患病部位，病理学类型，诊断标准都要有位，病理学类型，诊断标准都要有明确的规定（诊断要明确的规定（诊断要明确，最好使用金标准）明确，最好使用金标准），否则，病例中可能混入非病，否则，病例中可能
17、混入非病人或不同型别的病人，从而影响研究结果的真实性。人或不同型别的病人，从而影响研究结果的真实性。病例类型病例类型:C新发病例（新发病例（最佳病例最佳病例）C现患病例现患病例C死亡病例死亡病例10/16/202217病例对照研究研究对象的选择研究对象的选择病例的来源病例的来源:C来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断的全部病例或的全部病例或随机样本随机样本。C某一特定时间和地区，通过普查，疾病统计或医院汇某一特定时间和地区，通过普查，疾病统计或医院汇总得到病例，然后选择所有的病例或其中的一个总得到病例，然后选择所有的病例或其中的一个随机随
18、机样本样本。l对照的选择对照的选择(难点）难点）对照选择的原则对照选择的原则C保证对照的保证对照的代表性代表性，即，即必须来自产生病例的总体必须来自产生病例的总体；C对照与病例具有良好的对照与病例具有良好的可比性可比性，即除研究因素外，可，即除研究因素外，可能影响发病的其他因素在病例组与对照组要尽量保持能影响发病的其他因素在病例组与对照组要尽量保持均衡；均衡；C对照应经过与病例相同的诊断对照应经过与病例相同的诊断确定不患所研究的疾病确定不患所研究的疾病10/16/202218病例对照研究研究对象的选择研究对象的选择对照的类型（按是否与病例在某些因素上进行匹配分为两类）对照的类型（按是否与病例在
19、某些因素上进行匹配分为两类）C不进行匹配的对照，称为不进行匹配的对照，称为成组对照成组对照，即当对照来源确定后，即当对照来源确定后，用抽样的方法从该人群中随机选择足够的人数，没有任何用抽样的方法从该人群中随机选择足够的人数，没有任何其它限制与规定。其它限制与规定。C进行匹配的对照称为进行匹配的对照称为配比对照配比对照。n群体匹配（成组匹配群体匹配（成组匹配(category matching)或频数匹配或频数匹配(frequency matching)所要求匹配的因素在比例上与病例组中的一致所要求匹配的因素在比例上与病例组中的一致n个体匹配个体匹配从对象人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例
20、，从对象人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例，使对照在规定的特征（匹配变量）上与病例相同使对照在规定的特征（匹配变量）上与病例相同一个病例配一个对照叫做一个病例配一个对照叫做1:1配对，配两个以上的对照叫配对，配两个以上的对照叫做做1:M配比。就统计效率而言，超过配比。就统计效率而言，超过1:4就难使统计效率就难使统计效率再提高，故配比一般不超过再提高，故配比一般不超过1:4。10/16/202219病例对照研究研究对象的选择研究对象的选择对照的来源对照的来源C从一地的全人口中选择从一地的全人口中选择C从医院的其他病人中选对照从医院的其他病人中选对照C利用病例的配偶，同胞，亲戚，同事或邻居
21、作对照利用病例的配偶，同胞，亲戚，同事或邻居作对照注意事项注意事项C要注意研究遗传因素为主的疾病时不宜选同胞要注意研究遗传因素为主的疾病时不宜选同胞C亲戚作对照，研究环境因素为主的疾病时，不宜选同事亲戚作对照，研究环境因素为主的疾病时，不宜选同事(工作工作环境环境)或邻居或邻居(居住环境居住环境)作对照。作对照。选择方法选择方法C抽样抽样n单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样C匹配匹配10/16/202220病例对照研究样本含量估计样本含量估计l有关参数有关参数病例组的暴露率（病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（）和对照组
22、暴露（P0）估计的该因素暴露的比值比估计的该因素暴露的比值比(0R)值值把握度把握度1-l估计方法估计方法公式法公式法查表法查表法软件法软件法注意注意C所估计的样本含量并非绝对精确的数值所估计的样本含量并非绝对精确的数值C样本量并非越大越好（样本量过大，影响质量，增加负担、费用）样本量并非越大越好（样本量过大，影响质量，增加负担、费用）C病例组和对照组样本含量相等时效率最高。病例组和对照组样本含量相等时效率最高。l举例（略）举例（略）20120011)()()1()1(2PPPIPPPZPPZN10/16/202221病例对照研究调查表调查表l也称也称“调查问卷调查问卷”，通过把拟收集的数据项
23、目用恰当的，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具之一之一l问卷调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的问卷调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况。l目前许多大型研究中常将调查表与其他的体格检查、目前许多大型研究中常将调查表与其他的体格检查、B B超、心电图、骨密度和临床生化指标等集中到一起，做超、心电图、骨密度和临床生化指标等集中到一起，做成一个统一的病例报告表成一个统一的病例报告表l本次研究中病例或对照的所有信息均
24、填写在病例报告表本次研究中病例或对照的所有信息均填写在病例报告表中，以免信息的丢失或遗漏中，以免信息的丢失或遗漏10/16/202222病例对照研究调查表的内容调查表的内容C调查表的名称、编号调查表的名称、编号C一般项目一般项目:姓名、性别、民族、地址、联系电话等姓名、性别、民族、地址、联系电话等C研究项目：研究项目：n疾病史n职业及生活情况n吸烟和饮酒情况n饮食情况n饮茶情况n女性月经及生育史研究变量，疾病史、吸烟史等C结尾部分：调查员签名、调查日期等结尾部分：调查员签名、调查日期等10/16/202223病例对照研究调查员的要求调查员的要求l调查员的素质：调查员的素质：调查员的询问方式、态
25、度、责任心等对问卷的真实性、调查员的询问方式、态度、责任心等对问卷的真实性、可靠性起关键作用，因而在问卷时，调查员要求做到以可靠性起关键作用，因而在问卷时，调查员要求做到以下几个方面：下几个方面：l所有的调查员均须统一的培训活动，并经考核合格所有的调查员均须统一的培训活动，并经考核合格后才可上岗；后才可上岗；l调查员的态度：调查员的态度：对调查对象：应同等对待所有调查对象；要用耐心、和对调查对象：应同等对待所有调查对象；要用耐心、和善、平等的态度，用相同的语调和问法询问每位被调查善、平等的态度，用相同的语调和问法询问每位被调查者，不能用暗含批评、惊讶、赞同或反对的意味，同时者，不能用暗含批评、
26、惊讶、赞同或反对的意味，同时要尊重别人的隐私；使被调查者在一种安全、信任的环要尊重别人的隐私；使被调查者在一种安全、信任的环境中接受询问。境中接受询问。10/16/202224病例对照研究对工作岗位：对工作岗位：C问卷调查是一项枯燥的工作，每位调查员一定要及时调整自己的情绪，问卷调查是一项枯燥的工作，每位调查员一定要及时调整自己的情绪，提高自己的责任心，保质保量的完成工作任务，认真仔细的询问调查提高自己的责任心，保质保量的完成工作任务，认真仔细的询问调查表中每个问题，正确填写答案，不能根据主观判断认为某个问题不重表中每个问题，正确填写答案，不能根据主观判断认为某个问题不重要而敷衍了事；要而敷衍
27、了事；C绝对不允许不经问卷就想当然地代填答案，亦不可照抄他人的问卷；绝对不允许不经问卷就想当然地代填答案，亦不可照抄他人的问卷；C对调查中的疑难问题，及时向部门负责人汇报；对调查中的疑难问题，及时向部门负责人汇报；C服从部门负责人的安排。服从部门负责人的安排。掌握必备的知识：掌握必备的知识：C掌握必要的医学知识，了解常见疾病的症状、体征；掌握必要的医学知识，了解常见疾病的症状、体征；C掌握一定的流行病学知识，对问卷中一些不规范的问卷方法可能导致掌握一定的流行病学知识，对问卷中一些不规范的问卷方法可能导致最终分机结果的偏倚要做到心中有数。最终分机结果的偏倚要做到心中有数。10/16/202225
28、病例对照研究调查应遵循的规范调查应遵循的规范l调查前要仔细检查表格，如有破损立即更换；调查前要仔细检查表格，如有破损立即更换；l调查前作简单的自我介绍并说明本次问卷的目的、意义，以调查前作简单的自我介绍并说明本次问卷的目的、意义，以取得研究对象的合作；取得研究对象的合作；l调查时应保持客观态度，避免有明显引导性的提问，不要向调查时应保持客观态度，避免有明显引导性的提问，不要向被调查者谈论自己的看法，对提出的问题要完全让被调查者被调查者谈论自己的看法，对提出的问题要完全让被调查者回答，不要对被调查者的回答主观臆测，要尽可能的避免影回答，不要对被调查者的回答主观臆测，要尽可能的避免影响被调查者的回
29、答结果。响被调查者的回答结果。l要按照调查表的项目顺序逐项询问，被调查者因文化水平或要按照调查表的项目顺序逐项询问，被调查者因文化水平或语言障碍而不能理解问题的原意，调查员应给予适当的解释。语言障碍而不能理解问题的原意，调查员应给予适当的解释。l要严格按照项目要严格按照项目SOP的有关要求提问，不得询问无关的问的有关要求提问，不得询问无关的问题或随意跳问，以防止漏项。题或随意跳问，以防止漏项。10/16/202226病例对照研究l当被调查者表现出不耐烦时，应耐心做好解释工作，而不是当被调查者表现出不耐烦时，应耐心做好解释工作，而不是匆忙结束；遇有被调查员咨询某些问卷之外的问题，调查员匆忙结束；
30、遇有被调查员咨询某些问卷之外的问题，调查员要耐心的予以回答并及时有礼貌地打断无关紧要的交谈，集要耐心的予以回答并及时有礼貌地打断无关紧要的交谈，集中时间询问问卷内容，不要在诉苦式的题外问题上停留过长中时间询问问卷内容，不要在诉苦式的题外问题上停留过长时间。时间。l应劝说与调查无关的人离开现场，对家庭和个人不愿公开的应劝说与调查无关的人离开现场，对家庭和个人不愿公开的情况，要注意保密。情况，要注意保密。l问卷结束后，在被调查者离开之前，从头到尾进行自检，核问卷结束后，在被调查者离开之前，从头到尾进行自检，核实有无漏项，字迹是否清晰？是否有违反逻辑的错误存在？实有无漏项，字迹是否清晰？是否有违反逻
31、辑的错误存在？自检时若发现错误，调查员应请被调查者重新说明，修正原自检时若发现错误，调查员应请被调查者重新说明，修正原有的记录，而不能擅自更正；若自检完毕，向被调查者致谢，有的记录，而不能擅自更正；若自检完毕，向被调查者致谢，并指引他们去做其它项目的检查。并指引他们去做其它项目的检查。10/16/202227病例对照研究第五节资料的收集和整理第五节资料的收集和整理l资料来源资料来源 医院病案记录，疾病登记报告等摘录医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得检测病人的标本或病人的环境获得专题调查：对病例或对照的询问调查中取得专题调查：对病例或对照的询问调查中取得l调查的含义及
32、实施时遵循的原则调查的含义及实施时遵循的原则调查的含义：被调查者要通过感受、回忆、思维、联想调查的含义：被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题和反映等过程来回答问题调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况状况、居住环境、职业暴露、和营养状况 l病例报告表病例报告表10/16/202228病例对照研究数据分析的步骤数据分析的步骤均衡性检验均衡性检验计算计算OR值值变量变换变量变换分层分析分层分析多因素分析多因素分析关联性推论关联性推论10/16/202229病例对照研究l描述性分析描述
33、研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征 C首先对数据的一般特征如年龄，性别，诊断方法，居住首先对数据的一般特征如年龄，性别，诊断方法，居住地等进行描述，即计算出各种特征的构成比重，从而对地等进行描述，即计算出各种特征的构成比重，从而对资料的一般情况有一定的了解。资料的一般情况有一定的了解。均衡性检验均衡性检验C比较病例组与对照组除欲研究因素以外的其它主要特征比较病例组与对照组除欲研究因素以外的其它主要特征方面是否均衡可比（近似或齐同）。方面是否均衡可比（近似或齐同）。C两组非研究因素间均衡可比，其暴露率的差异则很有可两组非研究因素间均衡可比，其暴露率的差异则很有可能与发病有关。能与发病有关。
34、10/16/202230病例对照研究l计算计算OR值值定义：定义：COR值又称值又称比值比比值比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。C是病例组的暴露率与对照组的暴露率之比，它说明病例组是病例组的暴露率与对照组的暴露率之比，它说明病例组暴露的概率为对照组的多少倍。暴露的概率为对照组的多少倍。计算公式：计算公式：OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc暴露暴露病例组病例组对照组对照组合计合计有有aba+b无无cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d10/16/202231病例
35、对照研究l推断性分析推断性分析（计算暴露与疾病的关联程度）（计算暴露与疾病的关联程度）分析暴露与疾病有无统计学关联，分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度的大小以及关联强度的大小。病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度。只能计算算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度。只能计算OR来估计相对危险度。来估计相对危险度。某因素与某疾病如存在联系，联系的强度可用比值比某因素与某疾病如存在联系，联系的强度可用比值比(OR)来来估计。估计。lOR值的意义值的意义OR值为值为1时，表示暴露
36、与疾病危险无关联，时，表示暴露与疾病危险无关联，OR1说明疾说明疾病的危险度增加，叫做病的危险度增加，叫做“正正”关联，关联，OR1说明疾病的危说明疾病的危险度减少，叫做险度减少，叫做“负负”关联关联不同数值范围表明不同程度的危险性。不同数值范围表明不同程度的危险性。10/16/202232病例对照研究lOR特点特点与与RR一样，反映一样，反映暴露者暴露者患某种疾病的危险性是患某种疾病的危险性是无暴露者无暴露者的多少倍的多少倍 如果能满足如果能满足2个条件个条件C所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低 C病例对照研究中所选择的研究对象代表性好病例对照研究中所选择的研究
37、对象代表性好 ORRR10/16/202233病例对照研究数据分析实例数据分析实例l成组比较法分析成组比较法分析2 检验检验C传统的四格表的专用公式传统的四格表的专用公式 Cantel-Haenszel(M-H)方法方法OROR计算与可信限的估计及其意义计算与可信限的估计及其意义 212122)2(nnmmNNbcadbcadOR）（2/96.11OROR 95%C.I.=暴露暴露病例组病例组对照组对照组合计合计有有aba+b=n1无无cdc+d=n2合计合计a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N10/16/202234病例对照研究表表3 3 食食 管管 癌癌 与与 对对 照照 的的 吸吸
38、 烟烟 史史 比比 较较 食食 管管 癌癌 对对 照照 合合 计计 吸吸 烟烟 3 30 09 9(a a)2 20 08 8(b b)5 51 17 7(n n1 1)不不 吸吸 烟烟 1 12 26 6(c c)2 24 43 3(d d)3 36 69 9(n n2 2)合合 计计 4 43 35 5(m m1 1)4 45 51 1(m m2 2)8 88 86 6(N N)95%的可信范围是在2.183.78之间例例：食管癌发病因素的研究（表食管癌发病因素的研究（表3 3）5.55287.2OR10/16/202235病例对照研究5.5536951745143586628661262
39、08243309)2(2212122nnmmNNbcadl 2 检验检验C四格表的专用公式四格表的专用公式5.55)()5.0)(22aVaEaHMCM-H法公式法公式两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要由但联系强度如何，要由OR来估计。来估计。10/16/202236病例对照研究lOR计算与可信限的估计及其意义计算与可信限的估计及其意义 Miettinen法法的的OR可信限可信限：结果表明结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，倍，95%的可信范围是在的可信范围是在2.1
40、83.78之间之间87.2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR10/16/202237病例对照研究l匹配资料的分析匹配资料的分析1:1配对资料配对资料C匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表表4的格式，的格式，表内的数字表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的是病例与对照配成对的对子数对子数公式：公式：cbcb22)1(bcOR 表表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系配对研究中疾病与暴露的关系 病病例例 对对照照 有有暴暴露露 无无暴暴露露 合合计计 有有暴暴露露 a a b b a a+b b 无无暴暴露露
41、c c d d c c+d d 合合计计 a a+c c b b+d d a a+b b+c c+d d OR 95%C.I.=）（2/96.11OR10/16/202238病例对照研究例：例：食管癌食管癌发病因素的男性研究资料（表发病因素的男性研究资料（表5）表5 93对男性食管癌与对照的吸烟史 病病 例例 对对 照照 吸吸 烟烟 不不 吸吸 烟烟 合合 计计 吸吸 烟烟 5 55 5（a a）6 6（b b）6 61 1（a a+b b）不不 吸吸 烟烟 2 26 6（c c）6 6（d d）3 32 2（c c+d d）合合 计计 8 81 1（a a+c c）1 12 2（b b+d
42、d）a a+b b+c c+d d 28.11233.4OR95%的可信范围是在1.8410.08之间 表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍，倍，95%的可信范围是在的可信范围是在1.8410.08之间之间10/16/202239病例对照研究l混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析分层分析的方法识别混杂因素分层分析的方法识别混杂因素进行齐性检验进行齐性检验计算合并计算合并OROR与与2值值10/16/202240病例对照研究 例：表例：表3.886例食管癌病人与对照中有例食管癌病人与对照中有586例饮酒例饮酒 2=31.
43、9，OR=2.29因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以系密切，所以饮酒可能是混杂因素饮酒可能是混杂因素分层分析统计学主要用来估计混杂因互的作用大小分层分析统计学主要用来估计混杂因互的作用大小食管癌对照合计饮酒328258586不饮酒107193300合计43545188610/16/202241病例对照研究l按饮酒与否进行分层按饮酒与否进行分层 饮饮 酒酒 不不 饮饮 酒酒 吸吸 烟烟 不不 吸吸 烟烟 合合 计计 吸吸 烟烟 不不 吸吸 烟烟 合合 计计 病病 例例 组组 2 26 65 5 6 63 3 3 32 28 8 4
44、 44 4 6 63 3 1 10 07 7 对对 照照 组组 1 15 51 1 1 10 07 7 2 25 58 8 5 57 7 1 13 36 6 1 19 93 3 合合 计计 4 41 16 6 1 17 70 0 5 58 86 6 1 10 01 1 1 19 99 9 3 30 00 0 O OR R 2 2.9 98 8 1 1.6 67 7 表表6 6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 饮酒者中吸烟的饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时稍高于不分层时OR(2.87)，不饮酒者中吸，不饮酒者中吸烟的烟的OR(1.67)较低较
45、低 表明表明饮酒是混杂因素，加强饮酒是混杂因素，加强吸烟吸烟的作用的作用10/16/202242病例对照研究l进行齐性检验进行齐性检验消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的与与OROR值，而在此之前必须先作值，而在此之前必须先作齐性检验齐性检验齐性检验可参照有关书籍齐性检验可参照有关书籍两组人群两组人群OR值没有明显差别，用统计学方法消除混值没有明显差别，用统计学方法消除混杂作用影响，求杂作用影响，求合并合并OR值，值，有显著差异，不宜再计有显著差异，不宜再计算合并算合并OR值值本例齐性检验的结果无显著差异本例齐性检验的结果无显著差异10/16
46、/202243病例对照研究l计算合并计算合并OROR与与2 2值值 合并合并 合并合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR10/16/202244病例对照研究 a ai i E E(a ai i)V V(a ai i)饮饮 酒酒 者者 2 2 6 6 5 5 2 2 3 3 2 2.8 8 5 5 2 2 9 9.7 7 9 9 不不 饮饮 酒酒 者者 4 4 4 4 3 3 6 6.0 0 2 2 1 1 5 5.4 4 2 2 3 3 0 0 9 9 2 2 6 6 8 8.8 8 7 7 4 4 5 5.2 2 1 1 表表7 食管癌与吸烟关系的病
47、例对照整理表食管癌与吸烟关系的病例对照整理表74.3421.455.07.26830922hm42.2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合并合并10/16/202245病例对照研究l提示提示 合并合并2与合并与合并OROR较未调整的较未调整的2(55.5)(55.5)与与OR(2.87)OR(2.87)为低，但为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义吸烟与食管癌之间仍有统计学意义饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸烟的作用烟的作用10/16/202246病例对照研究第六节主要偏倚及控制方法
48、第六节主要偏倚及控制方法l误差及其种类误差及其种类误差（误差（error）是指对事物某一特征的测量值偏离真实值部分。）是指对事物某一特征的测量值偏离真实值部分。误差可归纳为两类：误差可归纳为两类：C随机误差随机误差 random errorC系统误差系统误差 systematic error（偏倚）（偏倚）在流行病学研究中，误差总是伴随其中；在流行病学研究中，误差总是伴随其中；C个体、群体、样本的变异性；个体、群体、样本的变异性；C大样本信息收集、测量的质量控制欠佳；大样本信息收集、测量的质量控制欠佳；C以人群为研究对象时的条件不可控；以人群为研究对象时的条件不可控；10/16/202247病
49、例对照研究随机误差随机误差l定义：定义：指随机抽样所得均值与总体参数的差异。指随机抽样所得均值与总体参数的差异。l特点：特点：样本的观察值在平均值上下分布样本的观察值在平均值上下分布,从无偏倚样本中得到的从无偏倚样本中得到的观察值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；观察值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；随机误差的范围可用可信区间估计；随机误差的范围可用可信区间估计；随机误差不可避免；随机误差不可避免；增加样本量可减少随机误差增加样本量可减少随机误差;10/16/202248病例对照研究l偏倚的定义：偏倚的定义：偏倚（偏倚（bias)是随机误差以外的可导致研究结果与是随机误差以外
50、的可导致研究结果与真实情况差异的系统误差真实情况差异的系统误差;增加样本量不能减少系统误差。增加样本量不能减少系统误差。l偏倚的种类：偏倚的种类：选择性偏倚（选择性偏倚（selection bias）信息偏倚（信息偏倚（information bias）混杂偏倚（混杂偏倚（confounding bias）10/16/202249病例对照研究选择性偏倚选择性偏倚l定义：定义：由于选择研究对象的方法有问题或缺点，导致人选者与未人选由于选择研究对象的方法有问题或缺点，导致人选者与未人选者的某些特征有系统差别而产生的误差，者的某些特征有系统差别而产生的误差，主要产生于研究设计主要产生于研究设计阶段阶
