1、第十五章第十五章 传传 染染 病病(Infectious Disease)传染病传染病是由是由病原微生物病原微生物通过一定的通过一定的传播途径传播途径进入进入易感人群易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起人群中引起流行流行。传染病传染病三个基本环节三个基本环节传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群 传传 染染 源：源：受感染的人和动物。受感染的人和动物。传播途径：传播途径：消化道：水源、食物。消化道：水源、食物。呼吸道：空气中的飞沫呼吸道：空气中的飞沫 虫虫 媒：昆虫叮咬等媒：昆虫叮咬等 接接 触：直接、间接通过皮肤触：直接、间接通过皮肤 易感人群
2、：易感人群：群体对某种传染病的免疫水平低群体对某种传染病的免疫水平低 下，易发生流行。下，易发生流行。隔离隔离切断切断保护保护病原体致病机理病原体致病机理直接细胞损伤直接细胞损伤释放内、外毒素或酶类，损伤细胞释放内、外毒素或酶类，损伤细胞引起机体免疫反应引起机体免疫反应传染病发生发展相关因素传染病发生发展相关因素病原体致病力病原体致病力侵袭力侵袭力毒力毒力数量数量变异变异机体反应性机体反应性免疫力免疫力 特异性特异性 非特异性非特异性超敏反应超敏反应药物干预药物干预我国传染病流行趋势我国传染病流行趋势第一节第一节 结结 核核 病病（tuberculosis）1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的
3、年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年年前的女尸身上发现前的女尸身上发现左上肺门有结核病灶左上肺门有结核病灶。1965年，法国学者年，法国学者Sylvius根据解剖死于所谓根据解剖死于所谓“消耗病消耗病”或或“痨病痨病”人的尸体，发现肺脏及其人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为之为“结核结核”。因而，结核的名称就此而被应。因而，结核的名称就此而被应用至今。用至今。1882年结核菌被发现前：年结核菌被发现前：称之为称之为”白色瘟疫白色瘟疫”。1882年年1945年：年：即德国科学家即德国科学家Robert Koch发现结发现结核杆
4、菌到特效药链霉素问世。核杆菌到特效药链霉素问世。1945年开始：年开始：现代化学疗法的阶段现代化学疗法的阶段结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行呈加速下降趋势。呈加速下降趋势。结核病的流行历史分为三个时期：结核病的流行历史分为三个时期：20世纪世纪90年代，全球结核病疫情回升年代，全球结核病疫情回升对结核病的忽视对结核病的忽视人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病的流行感染和艾滋病的流行耐药结核病例增加耐药结核病例增加据世界卫生组织报道，目前全球有据世界卫生组织报道，目前全球有近近1/3的人已的人已感染结核杆菌，也就是感染
5、结核杆菌，也就是20亿亿人口感染了结核菌。人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约全球有活动性肺结核病人约2000万万，每年新发结，每年新发结核病人约核病人约800-1000万万，每年约有，每年约有300万万人死于结人死于结核病。核病。中国中国结核病患者数量结核病患者数量居世界第二位居世界第二位;现有传染性现有传染性肺结核病人约肺结核病人约150万万(其中其中70%为为15-49岁岁);每每年因结核病死亡者达年因结核病死亡者达13万万重庆重庆高于全国平均水平：现有活动性肺结核病人约高于全国平均水平：现有活动性肺结核病人约24万万;传染性肺结核病人约传染性肺结核病人约6万万;每年因结核病每年因
6、结核病死亡者达死亡者达1万万教学目标教学目标掌握：掌握：1.结核病的结核病的病因、发病机制、病因、发病机制、基本病变及转化基本病变及转化规律规律;2.原发性肺结核病、继发性肺结核的原发性肺结核病、继发性肺结核的概念及概念及区区别别;3.肺结核病的类型及肺结核病的类型及病变、病变、肺外器官结核的病肺外器官结核的病变特点变特点。理解：理解：1.结核病流行病学。结核病流行病学。2.继发性肺结核、肺外结核病感染的来源继发性肺结核、肺外结核病感染的来源 了解了解:传染病概况传染病概况一、结核病概述一、结核病概述定义：定义：由由结核杆菌结核杆菌引起的一种引起的一种慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病。全身各器官均可发
7、生，但以肺结核最为多见。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。病变特征：病变特征：结核结节结核结节形成并伴有不同程度的形成并伴有不同程度的干酪样坏死干酪样坏死。结核分枝杆菌结核分枝杆菌，对人致病的主要类型为人型和牛型。，对人致病的主要类型为人型和牛型。抗酸染色抗酸染色二、病因和发病机制二、病因和发病机制病原体病原体 扫描电镜扫描电镜传染源传染源 传播途径传播途径n细胞免疫反应细胞免疫反应n迟发性超敏反应（迟发性超敏反应（）结核杆菌不同的抗原成分激活不同的结核杆菌不同的抗原成分激活不同的T细细胞产生不同的细胞因子，故可同时引起免疫胞产生不同的细胞因子，故可同时引起免疫反应和超敏反应，贯穿病程始
8、终反应和超敏反应，贯穿病程始终发病机制发病机制人型和牛型人型和牛型(PPD Test定性及定量检测的意义定性及定量检测的意义)PPD试验试验48-72h观察结果观察结果结核杆菌引起的结核杆菌引起的 免疫与变态反应免疫与变态反应感染的菌量及其感染的菌量及其毒力的大小毒力的大小;机体机体的免疫状态。的免疫状态。1.以坏死为主的病变以坏死为主的病变(1)病变特点病变特点：caseous necrosis(2)条件：菌量多、毒力强，机体免疫力低或变条件：菌量多、毒力强，机体免疫力低或变态反应强。态反应强。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大多
9、数会有一定量的结义。干酪样坏死物中大多数会有一定量的结核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因。核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因。三、结核病的基本病理变化三、结核病的基本病理变化变质变质重点重点大体：大体：结核坏死结核坏死灶呈淡黄色、均灶呈淡黄色、均匀细腻。匀细腻。干酪样坏死干酪样坏死镜下镜下:细胞坏死、崩解，为红染无结构的颗粒状物。细胞坏死、崩解，为红染无结构的颗粒状物。2以渗出为主的病变：以渗出为主的病变：(1)条件：早期或机体抵抗力低下，菌量多，条件：早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时。毒力强或变态反应较强时。(2)病变特点：病变特点：浆液性或浆液纤维素性炎浆液性或浆液纤维
10、素性炎。渗出渗出3.以增生为主的病变以增生为主的病变(2)病变特点病变特点:形成形成Tubercle,具诊断价值。具诊断价值。(1)条件条件:菌量少、毒力较低或人体免疫反应较强时。菌量少、毒力较低或人体免疫反应较强时。增生增生大体：单个结节不易看到。三、四个结节融合大体：单个结节不易看到。三、四个结节融合起来才能看到。境界分明，约粟粒大小，呈灰起来才能看到。境界分明，约粟粒大小，呈灰白色半透明状，有干酪样坏死时略呈微黄色，白色半透明状，有干酪样坏死时略呈微黄色，可隆起于器官表面。可隆起于器官表面。典型结核结节典型结核结节:镜下镜下:结核结节中央常见结核结节中央常见干酪样坏死干酪样坏死，周，周围
11、绕以呈放射状排列的围绕以呈放射状排列的上皮样细胞上皮样细胞和一些和一些Langhans巨细胞巨细胞、淋巴细胞、成纤维细淋巴细胞、成纤维细胞胞。fibroblast结核结节结核结节Langhans巨细胞巨细胞干酪样坏死干酪样坏死4.三种基本病变可以互相转化三种基本病变可以互相转化渗出、坏死和增生往往同时存在而以某一种渗出、坏死和增生往往同时存在而以某一种改变为主，并可以互相转化改变为主，并可以互相转化ProliferationExudationNecrosis致病力致病力 抵抗力抵抗力机体超敏反应机体超敏反应增生增生渗出、坏死渗出、坏死四、结核病的转归四、结核病的转归 1转向愈合转向愈合 （1）
12、吸收、消散）吸收、消散 （2）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化 2转向恶化转向恶化 （1）浸润进展）浸润进展 （2）溶解播散）溶解播散 自然管道、血道、淋巴道自然管道、血道、淋巴道重点重点肺结核病肺结核病结核杆菌大多数通过呼吸道感染，故肺结结核杆菌大多数通过呼吸道感染，故肺结核病最为常见。核病最为常见。分类分类:原发性原发性和和继发性继发性肺结核病肺结核病（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病概念：概念：指机体初次感染结核杆菌而发生的肺指机体初次感染结核杆菌而发生的肺结核病。结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。多位于通气较好的肺上叶下部或下叶
13、上部多位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部病理特征：病理特征：原发综合征原发综合征(primary complex)原发灶原发灶原发灶原发灶淋巴管炎淋巴管炎+原发灶原发灶+淋巴管炎淋巴管炎+肺门淋巴结肺门淋巴结结核结核=原发综合征原发综合征哑铃征哑铃征 临床特点临床特点n症状和体征多不明显症状和体征多不明显nPPD试验为阳性试验为阳性n转归：转归：95%95%愈合愈合 发展和结局发展和结局原发性肺结核原发性肺结核95%继发性肺结核继发性肺结核5%愈合愈合 浸润进展浸润进展病灶扩大病灶扩大支气管播散支气管播散淋巴道播散淋巴道播散血道播散血道播散 病菌活化、再感染病菌活化、再感染局灶局灶扩散扩散（二
14、）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病 概念概念：机体再次感染结核杆菌后所发生的肺结：机体再次感染结核杆菌后所发生的肺结核病。多见于成年人，又称成人型肺结核。核病。多见于成年人，又称成人型肺结核。发生机制发生机制 外源性再感染外源性再感染:结核菌由外界再次侵入机体结核菌由外界再次侵入机体 内源性再感染内源性再感染:原发性肺结核病灶活化而成原发性肺结核病灶活化而成v 内源性再感染的可能性较大，因此预防和彻底内源性再感染的可能性较大，因此预防和彻底治疗原发性肺结核病具有重要意义。治疗原发性肺结核病具有重要意义。病变特点病变特点n特点：特点：病变部位多开始于病变部位多开始于n变态反应变态反应：迅速，易
15、发生干酪样坏死：迅速，易发生干酪样坏死n免疫力较强免疫力较强坏死周围形成结核结节，病坏死周围形成结核结节，病变局限化。变局限化。n病程较长，病变轻重新旧不一，复杂多样。病程较长，病变轻重新旧不一，复杂多样。病变类型病变类型局灶型肺结核局灶型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪样肺炎干酪样肺炎结核球（结核瘤）结核球（结核瘤）结核性胸膜炎结核性胸膜炎局灶型肺结核局灶型肺结核 愈合愈合 发展为浸润型肺结核发展为浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核临床最常见临床最常见X光：肺尖边缘模糊云絮状阴影光：肺尖边缘模糊云絮状阴影浸润型肺结核浸润型肺结核症状？痰检？症状？痰
16、检？纤维化、包裹和钙化纤维化、包裹和钙化急性空洞急性空洞干酪性肺炎干酪性肺炎愈合愈合慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核（急性空洞形成）（急性空洞形成）慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核临床表现：临床表现：结核中毒症状明显伴咯血、呼结核中毒症状明显伴咯血、呼吸困难、气短。吸困难、气短。X 线：线：见一侧或两侧上、中肺一个或多个见一侧或两侧上、中肺一个或多个厚壁空洞。厚壁空洞。属开放性肺结核属开放性肺结核慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型肺结核肺结核由浸润型肺结核恶化进展而来，也由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可由急、慢性空洞内的细菌
17、经支气管播散所致。所致。起病急，病情危重，中毒症状起病急，病情危重，中毒症状明显。明显。“百日痨百日痨”或或“奔马痨奔马痨”肺叶肿大实变，肺叶肿大实变，切面黄色干酪样切面黄色干酪样大片干酪样大片干酪样坏死灶；肺泡腔内坏死灶；肺泡腔内有大量浆液纤维素有大量浆液纤维素性渗出物。性渗出物。小叶性小叶性大叶性大叶性干酪性肺炎（大叶性）与大叶性肺炎的鉴别干酪性肺炎（大叶性）与大叶性肺炎的鉴别 干酪性肺炎干酪性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎发病诱因发病诱因身心过度劳累，精神身心过度劳累，精神压抑等压抑等淋雨、受凉、醉酒、疲劳淋雨、受凉、醉酒、疲劳等等发病急缓发病急缓急、亚急、缓急、亚急、缓急骤急骤结核中毒症状
18、结核中毒症状有有无无消耗性体质消耗性体质可有可有无无铁锈色痰铁锈色痰无无有有病灶密度病灶密度不匀不匀均匀均匀空洞空洞有有无无播散病灶播散病灶有有无无痰结核菌痰结核菌阳性阳性阴性阴性血白细胞血白细胞可正常可正常增高增高青霉素治疗青霉素治疗无效无效有效有效结素试验结素试验阳性阳性阴性阴性抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能，抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能，因此临床上多采取因此临床上多采取手术切除手术切除。需与肺癌鉴别：需与肺癌鉴别：肺结核球与周围型肺癌鉴别要点肺结核球与周围型肺癌鉴别要点 肺结核球肺结核球 周围型肺癌周围型肺癌发病年龄发病年龄 40岁者多岁者多40岁者多岁者多咳嗽咳嗽可有
19、，轻可有，轻刺激性剧烈，进行性加重刺激性剧烈，进行性加重痰中带血痰中带血 少有少有多有多有胸疼胸疼少有少有多有，进行性加重多有，进行性加重杵状指趾杵状指趾 无无可有可有胸腔积液胸腔积液 无无晚期多有晚期多有(1)渗出性结核性胸膜炎渗出性结核性胸膜炎：又称湿性胸膜炎：又称湿性胸膜炎(2)增生性结核性胸膜炎：增生性结核性胸膜炎：又称干性胸膜炎又称干性胸膜炎病变特点：病变特点：主要为浆液纤维素性炎主要为浆液纤维素性炎临床表现：临床表现：胸腔积液胸腔积液压迫肺组织压迫肺组织呼吸困难呼吸困难 渗出物中纤维素较多渗出物中纤维素较多机化机化胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。胸腔积液胸腔积液纤维粘连纤维粘连原发性和
20、继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较 原发性肺结核病原发性肺结核病 继发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染结核杆菌感染初染初染再染再染发病人群发病人群儿童儿童成人成人特异性免疫力特异性免疫力和变态反应和变态反应先无，病程中发生先无，病程中发生有有病程特征病程特征原发综合征原发综合征病变多样，新旧病灶并存，病变多样，新旧病灶并存，较局限较局限起始病灶起始病灶上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部肺尖部肺尖部播散方式播散方式多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道多为支气管多为支气管,趋于肺内演变趋于肺内演变病程病程短，大多自愈短，大多自愈长、波动性，需治疗长、波动性，需治疗重点重点小小 结结 由由结核杆菌结核杆菌引起的一种引起的一种慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病。结核病定结核病定义：义：基本病理变化基本病理变化以渗出为主的病变：以渗出为主的病变：浆液性或浆液纤维素性炎浆液性或浆液纤维素性炎以增生为主的病变：以增生为主的病变：结核结节结核结节以坏死为主的病变：以坏死为主的病变：干酪样坏死干酪样坏死局灶型肺结核局灶型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪样肺炎干酪样肺炎结核球（结核瘤）结核球（结核瘤）结核性胸膜炎结核性胸膜炎肺肺结结核核病病原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病小小 结结
