1、肝性脑病肝性脑病HEPATIC HEPATIC ENCEPHALOPATHENCEPHALOPATHY Y 肝性脑病的定义肝性脑病的定义肝性脑病主要病因及常见诱因肝性脑病主要病因及常见诱因发病机制发病机制肝性脑病的临床表现肝性脑病的临床表现、实验室及其他检查、实验室及其他检查治疗要点治疗要点常用护理诊断常用护理诊断/问题、护理措施及依据问题、护理措施及依据，尤其是，尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据去除和避免诱因的护理措施及依据肝性脑病的健康指导肝性脑病的健康指导教教 学学 目目 标标什么是肝性脑病？什么是肝性脑病？肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质假性神经
2、递质GABA/BZGABA/BZ复合体学说复合体学说锰的毒性锰的毒性氨基酸代谢不平衡氨基酸代谢不平衡肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？氨的形成氨的形成肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨 肌肉运动肌肉运动 氨氨肠菌尿素酶肠菌尿素酶 尿素尿素 氨氨肠菌氨基酸氧化酶肠菌氨基酸氧化酶 蛋白蛋白 氨氨氨的形成氨的形成肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？NH3 NH4+OH-H+毒性小毒性小不能透过不能透过血脑屏障血脑屏障毒性大毒性大能透过能透过血脑屏障血脑屏障NH4+PH=6 NH3 入血入血 入肠入肠氨的形成氨的形成氨的代谢氨的代谢肾脏排泄肾脏排泄合成尿
3、素合成尿素合成氨基酸合成氨基酸肺部呼出肺部呼出肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？氨的形成氨的形成氨的代谢氨的代谢肾脏排泄肾脏排泄合成尿素合成尿素合成氨基酸：肝合成氨基酸：肝/脑脑/肾肾肺部呼出肺部呼出肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸ATP+NH3ATP谷氨酰胺谷氨酰胺（去毒）（去毒）氨的形成氨的形成氨的代谢氨的代谢血氨增高的原因血氨增高的原因肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？上消化道出血上消化道出血摄入过高的蛋白质饮食摄入过高的蛋白质饮食大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水感染感染药物如镇静药、麻醉药药物如镇静药、麻醉药便秘便秘低血糖低血糖外科
4、手术外科手术氨的形成氨的形成氨的代谢氨的代谢血氨增高的原因血氨增高的原因氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？NH3谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATP：具有神经毒性，直接损害：具有神经毒性，直接损害CNS：是大脑重要的兴奋性神经递质：是大脑重要的兴奋性神经递质：有机渗透质，引起脑水肿：有机渗透质，引起脑水肿：大量消耗，脑的能量代谢受损：大量消耗，脑的能量代谢受损胺、硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用胺、硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质假性神经递质兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？多
5、巴胺多巴胺/去甲去甲/谷氨酸谷氨酸/乙酰胆碱乙酰胆碱/门冬氨酸门冬氨酸5-HT/-氨基丁酸氨基丁酸假性神经递质假性神经递质兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？多巴胺多巴胺/去甲去甲/谷氨酸谷氨酸/乙酰胆碱乙酰胆碱/门冬氨酸门冬氨酸5-HT/-氨基丁酸氨基丁酸肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶 酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 脑脑-羟化酶羟化酶-羟羟酪胺酪胺（鱆胺）（鱆胺）苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺单胺氧化酶单胺氧化酶 清除清除 肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？GABAGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递是哺乳动物大脑的主要抑制性神
6、经递质质GABAGABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高大脑突触后神经元的大脑突触后神经元的GABAGABA受体增多受体增多（GABAGABABZBZ）复合）复合体体氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质假性神经递质GABA/BZGABA/BZ复合体学说复合体学说锰的毒性锰的毒性氨基酸代谢不平衡氨基酸代谢不平衡肝性脑病如何发生？肝性脑病如何发生？芳香族氨基酸芳香族氨基酸支链氨基酸支链氨基酸：神经毒性：神经毒性肝性脑病什么样？肝性脑病什么样？临床表现临床表现肝性脑病什么样？肝性脑病什么样？实验室检查实验室检查血氨血氨肝功能肝功能脑电图脑电图智能测验智能测验影像学检查影像
7、学检查诊断与护理诊断诊断与护理诊断治疗要点与护理措施治疗要点与护理措施得了肝性脑病什么办？得了肝性脑病什么办？意识障碍意识障碍 与与有关有关营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与与有关有关活动无耐力活动无耐力知识缺乏知识缺乏诊断与护理诊断诊断与护理诊断治疗要点与护理措施治疗要点与护理措施得了肝性脑病什么办？得了肝性脑病什么办？p消除诱因消除诱因p减少毒物的生成和吸收减少毒物的生成和吸收p促进毒物的代谢和清除促进毒物的代谢和清除p对症支持治疗对症支持治疗p其他其他p一般护理一般护理p用药护理用药护理p病情观察病情观察p对症支持对症支持蛋白质蛋白质含氮物质含氮物质肠道细菌肠道细菌昏迷时
8、严禁蛋白质摄人，每日供给昏迷时严禁蛋白质摄人，每日供给热量至少热量至少5 5 一一6.7kJ6.7kJ，以葡萄糖为主，以葡萄糖为主清醒后逐渐增加蛋白质清醒后逐渐增加蛋白质灌肠或导泻，清除肠内积食、积血灌肠或导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用或其他含氮物质，可用乳果糖乳果糖口服口服或灌肠，剂量或灌肠，剂量303060g60gd d，从小剂，从小剂量开始，以调节到每日排粪量开始，以调节到每日排粪2323次，次，粪粪pH56pH56为宜；或弱酸性液体灌肠为宜；或弱酸性液体灌肠抑制肠道细菌的生长，抑制肠道细菌的生长，短期口服新霉素短期口服新霉素24g24gd d或甲硝唑或甲硝唑0.2g0.2
9、g，每日，每日4 4次次使用降氨药物使用降氨药物谷氨酸钾谷氨酸钾(钠钠)+氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸(-酮戊二酸酮戊二酸)+氨氨尿素尿素精氨酸精氨酸+氨氨尿素尿素(代谢性碱中毒者用代谢性碱中毒者用)苯甲酸钠苯甲酸钠+甘氨酸甘氨酸/谷氨酰胺谷氨酰胺马尿酸马尿酸苯乙酸苯乙酸+谷氨酰胺谷氨酰胺马尿酸马尿酸必需氨基酸必需氨基酸3-6g/d支链氨基酸为主的氨基酸混合液，恢复正氮平衡支链氨基酸为主的氨基酸混合液，恢复正氮平衡拮抗拮抗GABA/BZ受体受体(荷包牡丹碱荷包牡丹碱/氟马西尼氟马西尼)纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保护脑细胞功能保持
10、呼吸道通畅保持呼吸道通畅防治脑水肿、出血与休克防治脑水肿、出血与休克腹膜透析或血液透析腹膜透析或血液透析肝移植肝移植肝细胞移植肝细胞移植减少门体分流减少门体分流诊断与护理诊断诊断与护理诊断治疗要点与护理措施治疗要点与护理措施得了肝性脑病什么办？得了肝性脑病什么办？p消除诱因消除诱因p减少毒物的生成和吸收减少毒物的生成和吸收p促进毒物的代谢和清除促进毒物的代谢和清除p对症支持治疗对症支持治疗p其他其他p病情观察病情观察p一般护理一般护理p用药护理用药护理p对症支持对症支持环境：专人护理、注意安全环境：专人护理、注意安全休息与活动休息与活动体位体位饮食护理饮食护理心理护理？心理护理？晨间护理：口腔
11、、皮肤、晨间护理：口腔、皮肤、灌肠灌肠严密观察严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔意识障碍的程度意识障碍的程度24h出入量出入量定期抽血复查肝、肾功能、电解质定期抽血复查肝、肾功能、电解质得了肝性脑病什么办？得了肝性脑病什么办？避免应用镇静安眠药、麻醉药等避免应用镇静安眠药、麻醉药等遵医嘱给谷氨酸钠或谷氨酸钾，观察病人的尿量、遵医嘱给谷氨酸钠或谷氨酸钾，观察病人的尿量、腹水和水肿状况腹水和水肿状况遵医嘱给精氨酸，滴注速度不宜过快，以免引起流遵医嘱给精氨酸，滴注速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐涎、面色潮红与呕吐遵医嘱给乳果糖，因肠内产气较多，可引起腹胀、遵医
12、嘱给乳果糖，因肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐、电解质紊乱腹绞痛、恶心、呕吐、电解质紊乱遵医嘱给新霉素，做好听力和肾功能的监测遵医嘱给新霉素，做好听力和肾功能的监测遵遵医嘱医嘱给给静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿脑水肿诊断与护理诊断诊断与护理诊断治疗要点与护理措施治疗要点与护理措施得了肝性脑病什么办？得了肝性脑病什么办？p消除诱因消除诱因p减少毒物的生成和吸收减少毒物的生成和吸收p促进毒物的代谢和清除促进毒物的代谢和清除p对症支持治疗对症支持治疗p其他其他p病情观察病情观察p一般护理一般护理p用药护理用药护理p对症支持对症支持保持病人呼吸道通畅保持病人呼吸道通畅保护脑细胞功能保护脑细胞功能
