1、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 教学目标教学目标l1.说出心绞痛和心肌梗死病人的护理诊断、护理目标和护说出心绞痛和心肌梗死病人的护理诊断、护理目标和护理评价。理评价。l2.详述并能对心绞痛和心肌梗死病人进行护理评估。详述并能对心绞痛和心肌梗死病人进行护理评估。l3.能初步对心绞痛和心肌梗死病人实施护理措施。能初步对心绞痛和心肌梗死病人实施护理措施。l4.会对心绞痛和心肌梗死病人进行健康教育。会对心绞痛和心肌梗死病人进行健康教育。l5.初步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意初步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的观念与行为意识。为护理对象服务的观念与行为意识
2、。毛女士，62岁，大学文化，中学语文教师，退休。发作性胸痛半年。半年来，每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴胸部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述活动则再出现，有时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影，明确诊断为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠时间较少，精力较充沛。性格外向、多疑，联想丰富。已停经12年，与老伴一起生活，父母健在，两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后，医生建议改变生活方式，减轻体重，并给予降脂药物治疗，对以上措施均未很好地坚持执行。护理体检：生命体征正常，身高155cm，体重63kg，余无异常发
3、现。ECG运动试验阳性，血脂增高。很担心发展成为“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手术意外，拒绝作介入治疗和外科手术。毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题？经过护理应该达到什么样的目标？如何达到护理目标？案例资料导入定义导入定义l 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、短暂的缺血缺氧所致。与劳累、情绪激动等有关。病人主要出现发作性胸痛、活动无耐力和焦虑，护理以去除可避免的致病因素及不良生活习惯，关注病后生活，延缓病情发展。针对毛女士，我们应按照护理程序的步骤先对其进行评估（如何评估？），然后总结出护理问题。毛女士存在的毛女士存在的护理诊断护理诊断/医护合作解决的问题医护合作解决的问题
4、l1.疼痛 心前区疼痛心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。与心肌缺血、缺氧有关。l2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。l3.焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关与心前区疼痛及对预后的忧虑有关l4.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。应用知识。l5.潜在并发症 急性心肌梗死。急性心肌梗死。针对毛女士的护理目标针对毛女士的护理目标l1.毛女士疼痛缓解，活动耐力增加。l2.毛女士情绪稳定，焦虑减轻。l3.毛女士了解心绞痛的发生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。针对毛女士需要采取的护理措施针对毛女士需要采
5、取的护理措施l1.指导休息与运动l2.饮食要求l3.做好病情观察l4.遵医嘱用药l5.心理护理l6.保健指导案例资料案例资料情境一 詹先生，68岁，今晚8时看电视时，突感左胸紧束样疼痛，呈持续性，放射到两肩部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10时急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。护士首先应该做什么？如何进行护理评估？导入定义导入定义 心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。与高脂血症、高血压、糖尿病等有关。其主要表现是胸痛，可并发心律失常、心源性休克、心力衰竭等。病人出现活动无耐力、恐惧、生活自理缺陷等。那么针对詹先生护士首先
6、应该做什么？评估要点是什么？情境二 护士立即将詹先生边送入冠心病监护室，边告知医生，安置病人绝对卧床休息，进行心电监护，连续观察心电图（ECG）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp），建立静脉通道。遵医嘱鼻导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg皮下注射等，胸痛稍缓解。病情稳定后进一步评估发现，詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次，吐出晚餐食物，腹胀痛，大便一次。10年前被诊断为“无症状性冠心病”，1年前偶有登楼时胸部不适，休息后缓解，半年前查有“高脂血症”，未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟史30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙，很少锻炼。性格外向、急躁。其妻2周前死于车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现
7、住女儿家，儿子在国外工作。T36.5、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、体重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不大，第一心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。请问还需要对詹先生进行哪些评估？能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问题？能为病人提供哪些帮助？案例资料案例资料 1.一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位、家庭住址、联系电话、联系人及其联系方式，医疗费用负担形式，入院日期，入院方式，病史陈述者及可靠程度，入院医疗诊断、主
8、管医生、主管护士。护理评估2.2.健康史健康史l（1）主诉 l（2）现病史：10年前被诊断为年前被诊断为“无症状性冠心病无症状性冠心病”，1年前偶有登楼年前偶有登楼时胸部不适，休息后缓解，半年前查有时胸部不适，休息后缓解，半年前查有“高脂血症高脂血症”。l（3）目前用药情况：未经常服药未经常服药l（4）日常生活状况：吸烟史吸烟史30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。l（5）心理社会状况：性格外向、急躁。其妻性格外向、急躁。其妻2周前死于车祸，甚为悲周前死于车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现住女儿家，儿子在国外工作。詹先生看见医生、痛。有一儿一女，现住女儿家，儿子在国外工
9、作。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。l 护理评估护理评估l（6）健康促进状况：工作忙，很少锻炼。l（7）既往健康史 l（8）性/生殖状况 3.3.身体评估身体评估 买中药补肾不丢人买中药补肾不丢人,丢人的是明明自己不丢人的是明明自己不行行,还在想办法装顶着还在想办法装顶着“三分钟三分钟”不忘不忘到处猎艳让小弟弟雪上加霜！马老师到处猎艳让小弟弟雪上加霜！马老师的祖传丹方可以改善的祖传丹方可以改善zaoxie！告别！告别yanwei！让你一战到底！让你一战到底vx:msdf003 护理评估护理评估
10、辅助检查？护理诊断护理诊断/医护合作解决的问题医护合作解决的问题l1.疼痛 心前区疼痛心前区疼痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。l2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。l3.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病室的陌生与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病室的陌生环境有关。环境有关。l4.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。有关。l5.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关。与治疗需要绝对卧床有关。l6.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克。心力衰竭、心律失常、心源性休克。护理措施护理措施l生活护理l1.休息与活动休息
11、与活动 安置病人于冠心病监护室（CCU），向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。l2.饮食护理饮食护理 l3.排便护理排便护理 保持大便通畅，协助病人在床上排便护理措施护理措施l1.连续监测心电图、血压、呼吸连续监测心电图、血压、呼吸57日，密切观察心律、心率和日，密切观察心律、心率和心功能的变化，每心功能的变化，每12h测量并记录血压、脉搏和呼吸；每测量并记录血压、脉搏和呼吸；每4h量量体温一次；对进行漂浮导管检查者做好相应护理。发现频发性、体温一次；对进行漂浮导管检查者做好相应护理。发现频发性、成对出现的或多源性室性期前收缩、二联律、成对出现的或多源性室性期前收缩
12、、二联律、R on T现象、严现象、严重的房室传导阻滞，立即告知医生。重的房室传导阻滞，立即告知医生。l2.观察有无面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不观察有无面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少、神志改变等休克表现。安、尿量减少、神志改变等休克表现。l3.观察有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等心力衰竭发生。观察有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等心力衰竭发生。l4.随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。心肌酶学改变。病情观察病情观察护理措施护理措施l遵医嘱用药 链接：溶栓治疗护理配合
13、l做好心理护理情境三 詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下楼梯不感心悸、气急等，情绪稳定，生活能自理，饮食结构适当，生命体征正常，准备出院。应向他及亲属如何进行健康教育。案例资料案例资料健康教育健康教育l1.注意休息，避免精神紧张和劳累。l2.告诉詹先生应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食（蔬菜、含糖量较低的水果），保持大便通畅。l3.指导詹先生调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠，明确活动强度、活动量，能列举活动的限制，促使心脏尽早、充分恢复。l4.让詹先生明确精神紧张和情绪波动对疾病发生的重要性，从而使病人遇事冷静，保持情绪稳定
14、，树立战胜疾病信心及防止疾病再复发。l5.指导詹先生认识并防治与冠心病有关的危险因素。l6.病人洗澡时应告诉亲属，不宜在饱餐后或饥饿时进行，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。健康教育健康教育l7.病情许可的情况下，在恢复期逐渐增加活动量，以不出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等为宜；若出现应暂时中断或减轻活动量。l8.随身携带保健盒（内装地西泮、潘生丁、硝酸甘油片、硝酸异山梨醇酯等）并告知应用方法，以便紧急时应用。还应携带保健卡（姓名、诊断、用药的名称、剂量、疗程等），同时詹先生还要知道药物的名称、剂量、作用和副作用等。l9.出院后继续常规用药，如扩冠药、降脂药、钙拮
15、抗剂等。每月定期复查一次。休息与运动休息与运动l1.发作期：l 发作时立即停止活动，卧床休息，或协助毛女士采取舒适的体位，如半卧位或静坐，解开衣领；安慰毛女士，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；必要时吸氧24L/分；指导毛女士使用放松技术，如缓慢性深呼吸、全身肌肉放松等。l2.缓解期运动 l鼓励毛女士参加适当的体力劳动和体育锻炼，如散步1小时/日、分次进行，作保健体操、打太极拳等但应以活动时无不适为原则；若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理，如含服硝酸甘油，吸氧等；避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作，如推、拉、抬、举、用力排便等。饮食要求饮食要
16、求l控制总能量摄入，保持理想体重；l限制脂肪和胆固醇摄入，多食鱼类，尽量以菜子油等植物油为食用油，避免肥肉、猪脑和动物内脏等；提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料；l保证充足的膳食纤维素摄入，以降低血胆固醇；l多食新鲜蔬菜和瓜果，多选用含有钙、镁的食品，适当增加钾的摄入；l饮食清淡，每日盐的摄入控制在5g以下；l适当多吃保护性食品，如洋葱和香菇，富含植物化学物质，具有促进心血管健康的作用；l避免刺激性食物（如辣椒等），不饮浓茶和咖啡，l严禁暴饮暴食。病情观察病情观察l 观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化，有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌
17、梗死，一旦出现立即告知医生。心理护理心理护理l 针对毛女士的性格特点：“性格外向、多疑，联想丰富”，“很担心发展成为心肌梗死型冠心病”。应仔细观察目前的情绪状态。与毛女士讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；保持心境平和；帮助毛女士建立良好的生活方式。保健指导保健指导l1.告诉毛女士应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。l2.指导毛女士避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。l3.指导毛女士坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。外出时，随身携带硝酸甘油等以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取、固定处，亲属也知
18、道其位置，以便发作时能及时找到。由于硝酸甘油见光易分解，应放于棕色瓶内，6个月更换一次，以防止药物受潮、变质而失效。l4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。l5.告诉毛女士不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。l6.嘱毛女士当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。护理评估护理评估l对毛女士的护理评估包含以下内容：l1.一般资料：姓名，性别，年龄姓名，性别，年龄 l2.健康史：主诉，现病史，现病史主诉，现病史，现病史 l3.身体评估
19、：症状评估及护理体检。症状评估及护理体检。l4.辅助检查：心电图，冠状动脉造影心电图，冠状动脉造影 溶栓治疗护理配合溶栓治疗护理配合 1协助医生询问病史，了解病情，了解有无溶栓禁忌证，取协助医生询问病史，了解病情，了解有无溶栓禁忌证，取得病人合作。得病人合作。2迅速建立两条静脉通路，一条为静脉给药，另一条为采血迅速建立两条静脉通路，一条为静脉给药，另一条为采血专用。专用。3尽量避免肌肉注射或皮下注射，一切给药经静脉或口服尽量避免肌肉注射或皮下注射，一切给药经静脉或口服 4急查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血型急查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血型等。等。5备好除颤器和抢
20、救物品，备好抗心律失常药，如利多卡因、备好除颤器和抢救物品，备好抗心律失常药，如利多卡因、阿托品、多巴胺等。阿托品、多巴胺等。6建立护理记录。用溶栓剂前测量血压，监测心率、心律，建立护理记录。用溶栓剂前测量血压，监测心率、心律，描记全套心电图，观察一般情况，特别注意胸痛、神志、尿量等描记全套心电图，观察一般情况，特别注意胸痛、神志、尿量等的变化并详细记录。用药前血压偏高时切勿急于用药，严防脑血的变化并详细记录。用药前血压偏高时切勿急于用药，严防脑血管意外并发症。管意外并发症。7用溶栓剂过程中严密监测血压、心率、心律、用溶栓剂过程中严密监测血压、心率、心律、STT改变，改变，每每1530min记
21、录血压、心率及一般状态变化，每记录血压、心率及一般状态变化，每30min描记心电描记心电图一次。图一次。溶栓治疗护理配合溶栓治疗护理配合 8如发现心律失常或过敏反应及时报告医生，并配合抢救用如发现心律失常或过敏反应及时报告医生，并配合抢救用药。药。9严密观察有无出血征象：牙龈出血、鼻出血、痰中带血、严密观察有无出血征象：牙龈出血、鼻出血、痰中带血、呕吐咖啡色液体、皮下血肿、瘀斑增大等。及时送检尿常规、便常呕吐咖啡色液体、皮下血肿、瘀斑增大等。及时送检尿常规、便常规及潜血。规及潜血。10患者出现腰痛、腹痛时要严密观察疼痛性质，同时监测血患者出现腰痛、腹痛时要严密观察疼痛性质，同时监测血压，监测血
22、红蛋白有无进行性下降，有无失血征象，警惕腹膜后出压，监测血红蛋白有无进行性下降，有无失血征象，警惕腹膜后出血。严密观察神志变化，有无头痛、嗜睡，有异常时及时报告医生血。严密观察神志变化，有无头痛、嗜睡，有异常时及时报告医生处理，警惕脑血管意外的发生。处理，警惕脑血管意外的发生。11溶栓完毕后，仍应严密观察病情变化，按要求采取血标本溶栓完毕后，仍应严密观察病情变化，按要求采取血标本至发病后至发病后20h。12备好常用止血药，慎用拮抗剂如鱼精蛋白，必要时备血输备好常用止血药，慎用拮抗剂如鱼精蛋白，必要时备血输血。轻度出血宜对症治疗，必要时停用或减用溶栓剂。血。轻度出血宜对症治疗，必要时停用或减用溶
23、栓剂。能力拓展实训题能力拓展实训题1.急性心肌梗死病人一般应在冠心病监护室监护A.3天 B.4天 C.1周 D.2周 E.3周 2.急性心肌梗死发生哪种情况应立即告知医生，并迅速给予处理A.收缩压超过90mmHg B.舒张压超过60mmHg C.收缩压在80mmHg以下，脉压小于20mmHg D.病人原有高血压，当血压下降15%时 E.收缩压为140mmHg3.急性心肌梗死发生室性心律失常，首选的治疗药物是A.阿托品 B.地塞米松 C.普鲁卡因胺 D.利多卡因 E.美西律4.急性心肌梗死病人在起病24小时内死亡最主要的原因是A.急性左心衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心脏破裂 E.脑栓塞能力拓展实训题能力拓展实训题5.急性心肌梗死病人，血压正常、呼吸平稳，心率50次/分、律齐。其第一周的护理措施中，正确的是A.高热量、高蛋白、高纤维素饮食 B.酒精湿化吸氧 C.进食、洗漱由护士协助 D.大小便时由护士扶至厕所 E.在床上做四肢屈伸运动6.急性心肌梗死病人，68岁。绝对卧床休息4天来未解大便，适宜哪种方法通便A.起床多活动 B.大便时增加腹压 C.口服硫酸镁120g D.开塞露塞肛 E.高位盐水灌肠作业：l 写出心肌梗死病人的健康教育内容。
