1、 前列腺癌病例讨论前列腺癌病例讨论患者患者 张张XXXX，男性，男性，7070岁岁主主 诉：进行性排尿困难诉：进行性排尿困难5 5年，加重年，加重1 1个月。个月。现病史：该患缘于现病史：该患缘于5 5年年前无明显诱因出现排尿费力，前无明显诱因出现排尿费力，尿线细，尿无力，伴有尿频、尿急，夜尿尿线细，尿无力，伴有尿频、尿急，夜尿 2-3 2-3次，自觉可忍受，未曾诊治。次，自觉可忍受，未曾诊治。1 1个月前个月前 上述症状加重，尿频尿急明显，夜尿上述症状加重，尿频尿急明显，夜尿1010余余 次。次。既往史：无特殊。既往史：无特殊。病人的基本资料病人的基本资料直肠指诊：前列腺直肠指诊：前列腺度度
2、增大，质硬，右侧叶可触增大，质硬，右侧叶可触 及直径及直径1.5cm1.5cm结节，无触痛，中央沟结节，无触痛，中央沟 消失。消失。超超 声：前列腺大小声：前列腺大小62mm62mm60mm60mm58mm58mm，回声，回声 不均匀。不均匀。血清血清 PSAPSA：tPSA 70.01ng/mltPSA 70.01ng/ml，fPSA 4.62ng/mlfPSA 4.62ng/ml，fPSA/tPSA fPSA/tPSA：0.0660.066诊 断问题问题1 1：确诊前列腺癌最可靠的方法是？：确诊前列腺癌最可靠的方法是？前列腺前列腺左左1 1 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleas
3、on 评分评分 (4+4=8)(4+4=8)左左2 2 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleason 评分评分 (4+5=9)(4+5=9)左左3 3 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleason 评分评分 (4+5=9)(4+5=9)右右1 1 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleason 评分评分 (4+5=9)(4+5=9)右右2 2 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleason 评分评分 (4+4=8)(4+4=8)右右3 3 前列腺腺癌前列腺腺癌 Gleason Gleason 评分评分 (4+4=8)(4+4=8)病理诊断：病理诊断：前列腺癌病理分级
4、前列腺癌病理分级 按细胞分化程度分为主要病理按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式）分级（最常见生长形式）+次要病次要病理分级（次最常见生长形式），各理分级（次最常见生长形式），各1-51-5分，分化最好分，分化最好1+1=21+1=2分，最差分，最差5+5=105+5=10分。分。Gleason Gleason 评分计算：主要分级评分计算：主要分级区区+次要分级区次要分级区 意义：指导治疗及判断预后。意义：指导治疗及判断预后。前列腺体积增大，形态饱满，大小约前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.3 6.0 6.0 5.0cm 5.0cm。前列腺实质内信号不均，前列腺包膜形态不规
5、整，右侧包膜消失。前列腺实质内信号不均，前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。双侧精囊腺双侧精囊腺T2T2信号减低，信号减低，前列腺与双侧精囊腺边界不清。前列腺与双侧精囊腺边界不清。前列腺与膀胱下壁边界不清前列腺与膀胱下壁边界不清前列腺体积增大，形态饱满，大小约前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.0 5.0cm，侵入，侵入膀胱下壁。膀胱下壁。前列腺实质内信号不均。前列腺实质内信号不均。前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。双侧精囊腺双侧精囊腺T2信号减低。信号减低。前列腺与双侧精囊腺、膀胱下壁边界不清，与后方直肠分界尚清。前列腺与双侧精囊腺、膀胱下壁边界
6、不清，与后方直肠分界尚清。腹腔内未见肿大淋巴结。腹腔内未见肿大淋巴结。所示骨盆骨质内未见明确异常信号影。所示骨盆骨质内未见明确异常信号影。前列腺前列腺MRIMRI其他检查其他检查骨扫描及腹部骨扫描及腹部CTCT、胸部、胸部CTCT等相关检查未见异常等相关检查未见异常小小 结结 直肠指检联合直肠指检联合PSAPSA是目前公认的早期发现前列腺是目前公认的早期发现前列腺 癌最佳的初筛方法癌最佳的初筛方法；前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的 检查。检查。分 期临床临床 (cT)(cT)病理（病理（pTpT）*Tx Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价
7、pT2pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2，但限于该单叶，但限于该单叶 T1a T1a 偶发肿瘤体积偶发肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 pT3 突破前列腺突破前列腺 T1c T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSAPSA升高）升高）pT3a pT3a 肿瘤突破前列腺肿瘤突破前列腺T2 T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于
8、前列腺内的肿瘤pT3b pT3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊 T2a T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b T2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 T3 肿瘤突破前列腺包膜肿瘤突破前列腺包膜 *T3a T3a 肿瘤肿瘤突破突破包膜（单侧或双侧）包膜（单侧或双侧）T3b T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直
9、肠、织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肛提肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为及或影像不能发现的定为T1cT1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或 前列腺包膜但未突破包膜的前列腺包膜但未突破包膜的定为定为T2T2，非，非T3T3前列腺癌的前列腺癌的TNMTNM分期分期区域淋巴结（区域淋巴结（N N）N Nx x 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N N1 1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远
10、处转移（M M）M Mx x 远处转移无法评估远处转移无法评估M M0 0 无远处转移无远处转移M M1 1 有远处转移有远处转移 M M1a1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M M1b1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M M1c1c 其他器官组织转移（伴或不伴骨转移）其他器官组织转移（伴或不伴骨转移）分期分期T TN NM MPSAPSAGSGST1a-cT1a-cN0N0M0M010106 6T2aT2aN0N0M0M010106 6T1-2aT1-2aN0N0M0M0X XX XAAT1a-cT1a-cN0N0M0M020207 7T1a-cT1
11、a-cN0N0M0M010 10 20206 6T2aT2aN0N0M0M010 10 20207 7T2bT2bN0N0M0M020207 7T2bT2bN0N0M0M0X XX XBBT2cT2cN0N0M0M0任何任何PSAPSA任何任何GSGST1-2T1-2N0N0M0M02020任何任何GSGST1-2T1-2N0N0M0M0任何任何PSAPSA8 8T3a-bT3a-bN0N0M0M0任何任何PSAPSA任何任何GSGST4T4N0N0M0M0任何任何PSAPSA任何任何GSGS任何任何T TN1N1M0M0任何任何PSAPSA任何任何GSGS任何任何T T任何任何N NM1M1
12、任何任何PSAPSA任何任何GSGS临床诊断：前列腺腺癌临床诊断：前列腺腺癌T:T:病变侵及包膜、双侧精囊、膀胱颈病变侵及包膜、双侧精囊、膀胱颈N:N:腔内未见肿大淋巴结腔内未见肿大淋巴结 M:M:骨扫描及腹部骨扫描及腹部CTCT、胸部、胸部CTCT等相关检查未见异常等相关检查未见异常 问题问题2 2：该病人的诊断及分期？：该病人的诊断及分期？临床分期：临床分期：cT4N0M0cT4N0M0期期前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 极低极低 低危低危 中危中危 高危高危 局部进展局部进展 转移性转移性PSA(ng/ml)PSA(ng/ml)10 10 10 1010 10-20 20 20
13、 20 GSGS 6 2-66 2-6 7 8 7 8-10 -10 StageStage T1c T1c T2a T2b-2c T3a T2a T2b-2c T3a T3b-4 N1/M1T3b-4 N1/M1将前列腺癌分为局限期极低、低、中、高危，局部进将前列腺癌分为局限期极低、低、中、高危，局部进展期及转移性，以便指导治疗和判断预后。展期及转移性，以便指导治疗和判断预后。A A 极低危极低危B B 低危低危C C 中危中危D D 高危高危E E 局部进展局部进展F F 转移性转移性问题问题2 2：该病人的危险度分级？：该病人的危险度分级？治 疗早期早期（T2T2以内）以内）手术手术切除治
14、疗为主切除治疗为主1.1.主动（动态）监测：主动（动态）监测：极低、低中危极低、低中危 预期寿命短预期寿命短2.2.根治手术：低中危根治手术：低中危 预期寿命长预期寿命长根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法早期前列腺癌手术治疗未必带来长生存获益早期前列腺癌手术治疗未必带来长生存获益前列腺癌是受雄激素控制的，在无前列腺癌是受雄激素控制的，在无雄激素雄激素刺激的状况刺激的状况下前列腺癌细胞将会发生凋亡。下前列腺癌细胞将会发生凋亡。内分泌治疗的目的：内分泌治疗的目的：1.1.降低体内雄激素浓度降低体内雄激素浓度，以抑制或控制前列腺癌以抑制或控制前列腺癌
15、细胞的生长细胞的生长；2.2.抑制肾上腺来源雄激素的合成抑制肾上腺来源雄激素的合成；3.3.抑制睾酮转化为双氢睾酮抑制睾酮转化为双氢睾酮；4.4.阻断雄激素与其受体的结合阻断雄激素与其受体的结合。晚期晚期（T3T3期）期）内分泌治疗为主内分泌治疗为主下丘脑下丘脑雌激素雌激素黄体生成激素释放激素（黄体生成激素释放激素（LHRHLHRH）LHRHLHRH类似物类似物LHRHLHRH拮抗物拮抗物垂体前叶垂体前叶促黄体激素（促黄体激素（LH）睾丸睾丸手术去势手术去势90%T10%T非类固醇类的抗雄激素非类固醇类的抗雄激素物质阻止睾酮和二氢睾物质阻止睾酮和二氢睾酮与雄激素受体的结合酮与雄激素受体的结合肾
16、上腺肾上腺类固醇类固醇转变转变TT双氢睾酮（双氢睾酮（DHT）非那雄胺防止睾酮转变为非那雄胺防止睾酮转变为有活性代谢产物二氢睾酮有活性代谢产物二氢睾酮雄激素受体雄激素受体DNADNA细胞增殖细胞增殖5还原酶还原酶前列腺癌细胞前列腺癌细胞 前列腺癌内分泌治疗药物作用机制前列腺癌内分泌治疗药物作用机制问题问题3 3：内分泌治疗方法有哪些？：内分泌治疗方法有哪些？1.1.去势去势（手术、药物）（手术、药物）2.2.联合联合雄激素阻断雄激素阻断（手术（手术/药物药物去势去势+抗雄激素）抗雄激素）3.3.间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗4.4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗根治性治疗前新辅助内分泌治疗5.5.
17、辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗晚期（晚期（T3T3期）期）内分泌治疗为主内分泌治疗为主1.1.去势去势（手术、药物）（手术、药物）手术去势手术去势迅速且持续迅速且持续，术后，术后3-12h3-12h可达最可达最低水平低水平 两者具有同等效果两者具有同等效果 LHRH LHRH类似物：戈舍瑞林（诺雷德）、亮丙瑞林类似物：戈舍瑞林（诺雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（达菲林）。（抑那通）、曲普瑞林（达菲林）。素素2.2.联合联合雄激素阻断雄激素阻断 同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素素 抗雄激素药物主要有两大类：抗雄激素药物主要有两大类：类固醇类药
18、物：醋酸甲地孕酮类固醇类药物：醋酸甲地孕酮 非类固醇药物：比卡鲁胺和氟他胺非类固醇药物：比卡鲁胺和氟他胺 目前无法证实联合雄激素阻断优于单纯去势疗法目前无法证实联合雄激素阻断优于单纯去势疗法晚期（晚期（T3T3期）期）内分泌治疗为主内分泌治疗为主3.3.间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗 优点优点：提高患者生活质量，可能延长雄激素依提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会进展素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会
19、进展。晚期（晚期（T3T3期）期）内分泌治疗为主内分泌治疗为主4.4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗根治性治疗前新辅助内分泌治疗 降低临床分期降低临床分期，降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，对总存活期的作用需更长时间的随减少局部复发率，对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。5.5.辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。微小转移病灶，提高长期存活率。转移癌：放化疗为主转移癌：放化疗为
20、主 对转移癌有局部控制疗效对转移癌有局部控制疗效 延长寿命，改善生活质量延长寿命，改善生活质量A A 手术手术B B 放射治疗放射治疗C C 内分泌治疗内分泌治疗D D 化疗化疗E E 观察观察问题问题4 4：该病人的治疗如何选择？：该病人的治疗如何选择？前列腺癌放射治疗前列腺癌放射治疗 体外照射：体外照射：调强放射治疗（调强放射治疗（IMRT IMRT）适形放射治疗（适形放射治疗（3D-CRT3D-CRT）近距离治疗近距离治疗 ：粒子植入粒子植入 组织间插植组织间插植 该患行放射治疗，之后应用诺雷德该患行放射治疗，之后应用诺雷德+康康士得治疗士得治疗2020月，出现骨痛症状。月，出现骨痛症状
21、。复发转移复发转移ECTECT骨扫描：发现骨转移病灶骨扫描：发现骨转移病灶 ADTADT治疗期间，肿瘤微环境中自分泌和治疗期间，肿瘤微环境中自分泌和/或旁分泌雄或旁分泌雄激素的合成受到强化，说明非性腺源雄激素信号在激素的合成受到强化，说明非性腺源雄激素信号在CRPCCRPC中的重要性！中的重要性！激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌(AIPC)(AIPC)激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)(HRPC)激素依赖性前列腺癌激素依赖性前列腺癌平均平均1616个月个月一线激素治疗一线激素治疗二线激素治疗二线激素治疗前列腺癌内分泌治疗的转归前列腺癌内分泌治疗的转归去势抵抗性前列腺癌（去
22、势抵抗性前列腺癌（CRPCCRPC）去势抵抗性去势抵抗性前列腺癌前列腺癌:(castrate-resistant prostate cancer,CRPC)(castrate-resistant prostate cancer,CRPC)经过初次持续雄激素剥夺治疗（经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADTADT）后疾病依）后疾病依然进展的前列腺癌。应同时具备以下条件：然进展的前列腺癌。应同时具备以下条件：1.1.血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/ml)50ng/ml)2.2.间隔一周间隔一周连续连续3 3次次PSAPSA升高，较最低值升高升高，较最低值升高50%50%以上。以上。p
23、针对抗雄性激素合成药物：阿比特龙针对抗雄性激素合成药物：阿比特龙-抑制抑制CYP17CYP17p 针对雄激素受体药物：针对雄激素受体药物：MDV3100 MDV3100 和和 TAK700TAK700去势抵抗去势抵抗性性前列腺癌（前列腺癌（CRPCCRPC）p 非转移性非转移性CRPCCRPC：二线内分泌治疗二线内分泌治疗p 转移性转移性CRPCCRPC：二线内分泌治疗二线内分泌治疗 阿比特龙阿比特龙+泼尼松泼尼松 多西他赛化疗多西他赛化疗 CRPCCRPC治疗治疗二线内分泌治疗1.1.加用加用抗雄激素药物：单一去势治疗（药物或手术）患抗雄激素药物：单一去势治疗（药物或手术）患者。者。2.2.
24、停用停用抗雄激素治疗：联合雄激素阻断患者停用，抗雄激素治疗：联合雄激素阻断患者停用，抗雄抗雄激素制剂都有激素制剂都有“撤退撤退”效应，持续时间效应，持续时间3 35 5个月。个月。3.3.抗雄激素药物抗雄激素药物互换：互换：不同的抗雄激素制剂通过不同的不同的抗雄激素制剂通过不同的雄激素受体起作用，且仍有雄激素受体起作用，且仍有“撤退效应撤退效应”。4.4.肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑、皮质激素。肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑、皮质激素。5.5.低剂量的雌激素药物：雌二醇。低剂量的雌激素药物：雌二醇。二线内分泌治疗二线内分泌治疗问题问题5 5：该患疾病进展后如何选择：该患疾病进展后如何选择内分泌治
25、疗内分泌治疗？A A 停止药物去势停止药物去势B B 停用抗雄激素药物停用抗雄激素药物C C 更换抗雄激素药物更换抗雄激素药物D D 阿比特龙阿比特龙E E 化疗化疗 必须持续抑制睾酮水平必须持续抑制睾酮水平CRPCCRPC雄激素受体仍然有活雄激素受体仍然有活性，必须持续雄激素抑制性，必须持续雄激素抑制治疗；如果药物治疗不能治疗；如果药物治疗不能达到去势水平应行手术治达到去势水平应行手术治疗或雌激素治疗。疗或雌激素治疗。疑似病例疑似病例总总 结结就诊病人就诊病人DREDRE、PSAPSA随诊观察随诊观察病理学检查病理学检查综合评估综合评估（MRIMRI、CTCT、ECTECT、PETPET等）等）TNMTNM分期分期选择选择治疗手段治疗手段TRUSTRUS手术、放疗手术、放疗内分泌治疗等内分泌治疗等确诊病例确诊病例复习复习1 1前列腺癌内分泌治疗的机制？前列腺癌内分泌治疗的机制？2.2.晚期前列腺癌的治疗包括哪些措施晚期前列腺癌的治疗包括哪些措施?思考题思考题
