1、常见内科危重病人的护理常规常见内科危重病人的护理常规 指导老师：胡星澜 农五师医院内二科：樊伟娟内容提纲内容提纲一、昏迷护理常规一、昏迷护理常规二、脑出血护理常规二、脑出血护理常规三、心肌梗死护理常规三、心肌梗死护理常规四、糖尿病酮症酸中毒护理常规四、糖尿病酮症酸中毒护理常规 昏迷护理常规昏迷护理常规 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对
2、光反射正常，角膜反射、眼反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失嗽反射和吞咽反射消失护理评估：护理评估：1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物
3、等。否使用麻醉性药物等。2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异味。味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、肢体温度等。肢体温度等。4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。护理措施：护理措施：1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。吸道通畅。2、密切观察病情变化，经常呼唤
4、昏迷者，以了解意识、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全次，保
5、持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂防肢体萎缩和足下垂。4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。膜损伤。5、口腔护理、口腔护理2次次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的的苯扎溴胺棉球消毒尿道口苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次次/日，及时
6、倾倒尿液和更换尿日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。引流袋。7、记录、记录24小时出入水量，做好床头交接。小时出入水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器械、配备抢救药品和器械。脑出血护理常规脑出血护理常规 内囊出血的临床特点：急性起病，迅内囊出血的临床特点：急性起病，迅速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈血的病灶侧、呈“凝视病灶凝视病灶”状和状和“三偏三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）另外病侧瞳孔放大。和偏盲）另外病侧瞳孔放大。护理评估：护理评估：1.病史评估：有
7、无高血压史（高血压是脑出血最常见的病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。烈头痛史、有无脑卒中家族史等。2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样针尖样”缩小是脑缩小是脑桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等脑膜刺激征等。肌力分级法肌力分级法 0级级 完全瘫痪完全瘫痪 1级级 肌肉可收缩，但不能产生动作肌肉可收缩，但不能产生动作 2级级 肢体能在床面上移动，但不能抬起肢
8、体能在床面上移动，但不能抬起 3级级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级级 能做抗阻力动作，但较正常差能做抗阻力动作，但较正常差 5级级 正常肌力正常肌力 护理措施：护理措施：1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后的耐受力。发病后2448小时内避免搬动，保持病室安静，小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰
9、富维生素及易消化的食给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20甘露醇时甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量，如应防止药物外渗并观察尿量，如24小时内尿量小时内尿量400mL应报应报告医生告医生。4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐
10、、血压升高、意识障碍加电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血应立即通知医师处理。出血应立即通知医师处理。5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适适时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。和肺不张。6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医保持大
11、便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。或再次出血）。7.保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。肤清洁，防止发生褥疮。8.给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。健康指导：健康指导：1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅；坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保
12、持大便通畅；戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不良刺激预防再出血。度等不良刺激预防再出血。2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。停用降压药。3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。心肌梗死护理常规心肌梗死护理常规 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为
13、休克或急性心力衰竭开始表现为休克或急性心力衰竭 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛痛 4.心率失常多发生于起病心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏周内，可伴有头晕、乏力等症状力等症状 5.休克：收缩压低于休克：收缩压低于80Hg，烦躁不安，面色苍烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状白、皮肤湿冷、尿量减少等症状 护理评估：护理评估：1.诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力排便）。用力排便
14、）。2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他部位。射到其他部位。3.血压、脉搏、心率、心律变化。血压、脉搏、心率、心律变化。4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。病人对疾病的认识程度及心理承受能力。护理措施：护理措施：1、卧床休息：发病后、卧床休息：发病后13天内应绝对卧床休息，自理天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。
15、心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。3、吸氧：给予、吸氧：给予24L分持续吸氧，以增加心肌氧的供分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。应。4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈
16、时，应有专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。有专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。5、饮食护理：最初、饮食护理：最初23天以流食为主，随病情天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。易消化食品，需少量多餐。6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即报告医生并协助抢救。即报告医生并协助抢救。7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵、排便护理：指导病人养成每日
17、定时排便的习惯，也可遵医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。肺梗死甚至心脏骤停。8、溶栓护理：心肌梗死发生在、溶栓护理：心肌梗死发生在6小时之内者，可遵医嘱进行小时之内者，可遵医嘱进行溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓理工作包括：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做禁忌证遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做皮试；注意观察用药后有
18、无过敏反应如发热、皮疹等；用皮试；注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出血；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断血；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断溶栓疗效。溶栓疗效。健康指导：健康指导：1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。肥胖及缺乏运动等不良因素。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类
19、含量较高及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。秘、感染等。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5.按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。措施。糖尿病酮症酸中毒护理常规糖尿病酮症酸中毒护理常规 临床表现：初感疲乏无力、极度口渴、临床表现：初感疲乏无力、极度口
20、渴、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼多尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情进吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情进一步发展出现严重脱水、尿量减少、一步发展出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。晚皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。迷。糖尿病酮症酸中毒护理常规糖尿病酮症酸中毒护理常规 护理评估：护理评估：1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等皮肤弹性
21、，眼球有无下陷，精神状态等。4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等 护理措施：护理措施：1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。2、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。酮体情况。3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助医师治疗。的变化，协助医师治疗。4
22、、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤完整性。肤完整性。5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。6、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。健康指导：健康指导：1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。法等。2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。极度口渴等需要立即就医。3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。
