1、河北省人民医院心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)(CRT)无应答原因分析无应答原因分析河北省人民医院河北省人民医院 齐晓勇齐晓勇河北省人民医院心脏再同步化治疗（CRT）发展阶段IIb(CRT，AV+VV优化优化)1998III类类20052002IIa(CRT，AV+AV优化优化)I(CRT，AV+VV优化优化)总死亡率下降总死亡率下降I IIa2008心功能指标改善心功能指标改善起搏治疗有效起搏治疗有效房颤和起搏依赖患者房颤和起搏依赖患者1990河北省人民医院1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限DDD起搏短AV间期LV河北省人民医院1998年ACC/AHA适应证lI
2、I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)lIIII类适应证类适应证l类适应证类适应证（略）（略）u IIa：无无u IIbIIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)20002000年年NASPE报告报告否定其疗效否定其疗效河北省人民医院2002年适应证依据临床临床 试试验验主要入选标准主要入选标准主要主要研究结果研究结果NHYANHYA分级分级LVEFLVEFQRSQRS宽度宽度LVEDDLVEDDPath-CH
3、FPath-CHF-级级0.30120ms120ms心功能心功能射血分数射血分数6 6分钟步行距离分钟步行距离生活质量生活质量InSyncInSync-级级0.35150ms150ms60mm60mmMUSITCMUSITC-级级0.35150ms150ms60mm60mmMIRACLEMIRACLE-级级0.350.35130ms130ms55mm55mmCRT河北省人民医院2002年ACC/AHA/NASPE适应证lI I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)lIIII类适应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略）IIa：IIb：药物治疗无效
4、的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低（24%）荟萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民医院2005年适应证依据全因死亡率降低36%u 主动脉射血前延迟主动脉射血前延迟140ms140msu 心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40msu 左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟CARE-HF河北省人民医院QRS宽度宽度 120msI I类适应证类适应证u 改善症状（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年ESC适
5、应证河北省人民医院I类适应证证据A级u QRSQRS宽度宽度 120120msms2005年ACC/AHA适应证河北省人民医院2007年CRT/CRTD治疗的适应证 类类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTCRTlLVEF35%l窦性心律lLVEDD55mml心脏不同步（QRS120ms)l尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级 （类，类，A A级）级）a a 类类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（aa，B B级）级）-中国慢性心衰
6、治疗指南河北省人民医院 2008 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南关于再同步化治疗装置的最新指南 I I类类 LVEF35%LVEF35%窦性心律窦性心律 心脏不同步心脏不同步 （QRS120ms)QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IVNYHA III-IV级（级（LOELOE：A A）IIaIIa类类 （1 1）LVEF35%LVEF35%，QRSQRS间期间期0.120.12秒的秒的房颤患者房颤患者在最佳药物治疗下在最佳药物治疗下 心功能为心功能为NYHA IIINYHA III级或级或ambulatory I
7、Vambulatory IV级患者（级患者（LOELOE：B B）（2 2）LVEF35%LVEF35%的的心室起搏依赖患者心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能，在最佳药物治疗下心功能NYHA IIINYHA III级或级或ambulatory IVambulatory IV级，推荐植入级，推荐植入CRT-PCRT-P（LOELOE：C C）河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰的有效率l总有效率总有效率 在优化的药物治疗基础上，在优化的药物治疗基础上，CRTCRT治疗心治疗心衰的有效率约为衰的有效率约为60%-70%60%-70%，经过各种努力，经过各种努力及措施，如电极部位的调整、起搏器工
8、作及措施，如电极部位的调整、起搏器工作参数的进一步优化，又可使治疗的有效率参数的进一步优化，又可使治疗的有效率再提高再提高10%10%河北省人民医院心脏再同步心脏再同步化化治疗心衰治疗心衰-改善室间同步改善室间同步河北省人民医院心脏再同步心脏再同步化化治疗心衰治疗心衰-改善室间同步改善室间同步河北省人民医院心脏再同步心脏再同步化化治疗心衰治疗心衰-改善室内同步改善室内同步左左室室后后壁壁收收缩缩延延迟迟改改善善河北省人民医院心脏再同步心脏再同步化化治疗心衰治疗心衰-改善房室同步改善房室同步二二尖尖瓣瓣反反流流减减少少Resynchronization offResynchronization
9、on河北省人民医院心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗心心脏脏明明显显缩缩小小河北省人民医院QRS时限160ms心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗QRS时限10ms河北省人民医院心脏再同步化治疗心衰的心脏再同步化治疗心衰的无反应无反应率率lCRTCRT的无反应率的无反应率 CRTCRT无反应率约为无反应率约为30%30%，其中，其中心肌缺血性心肌缺血性扩心病伴心衰者占扩心病伴心衰者占65%65%，非心肌缺血性扩心病非心肌缺血性扩心病心衰患者占心衰患者占35%35%。心肌缺血性扩心病伴心衰者。心肌缺血性扩心病伴心衰者反应略差的原因为心肌缺血和心肌疤痕组织对反应略差的原因为心肌缺血和心肌疤痕组织对起搏反
10、应差，而且常有阶段性收缩异常存在起搏反应差，而且常有阶段性收缩异常存在河北省人民医院l目前多数学者公认的CRT有应答标准：CRT植入术后6个月，NYHA心功能改善 1级，6-MWT增加 25，LVEF增加 15，LVESV减少10l以临床终点来判定CRT的应答率为66.9，l以心脏超声检查的终点来判定CRT的应答率为56.9l沈阳军区总医院从2001年4月到2009年5月119例患者植入CRT（CRT-D），随访均12个月，研究发现若同时用NYHA心功能、6-MWT及LVEF来判定CRT术后无应答发生率为28.57，仅用NYHA心功能分级及6-MWT来判定CRT无应答为11.61。CRTCRT
11、有效性判定标准及存在问题有效性判定标准及存在问题河北省人民医院CRT疗效主要影响因素疗效主要影响因素n患者选择患者选择评价疗效指标（适应症）评价疗效指标（适应症）n操作技术操作技术导线位置导线位置n起搏器起搏器河北省人民医院患者选择评价疗效指标l病因l性别lLVESVlQRS间期lPR间期l？河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测（病因）lRickard JRickard J等最新研究等最新研究n=233n=233，LVEDD 5.6-6.9 cmLVEDD 5.6-6.9 cm严重扩张型心肌病，严重扩张型心肌病，n=101 n=101，LVEDD 7.0 cmLVEDD 7.
12、0 cm非扩张型心肌病，非扩张型心肌病，n=137n=137，LVEDD 5.5 cmLVEDD 5.5 cm一般扩张型心肌病，一般扩张型心肌病，LVEFLVEF提高更显著提高更显著Am Heart J.2011 Oct;162(4):646-53Am J Cardiol.2011 Sep 3.Am J Cardiol.2011 Sep 3.河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测（性别）lXu YZ、Friedman PA等研究等研究728CRT植入者，女植入者，女166人，人，22.8%年龄女年龄女66.0 66.0 11.9 y 11.9 y，男性男性69.4 69.4 1
13、0.9y 10.9y非缺血性疾病比率：女非缺血性疾病比率：女68%68%，男，男36%36%临床和超声指标都有显著改善，女性风险更低临床和超声指标都有显著改善，女性风险更低女性从女性从CRTCRT中获益更多，主要由于非缺血性疾病和其他临床中获益更多，主要由于非缺血性疾病和其他临床因素因素J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Sep 13J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Sep 13河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测（LVESV）lLim PLim P等多中心前瞻性研究等多中心前瞻性研究入选入选239239人，人，L
14、VESVLVESV下降下降15%15%为显效为显效显效率为显效率为60%60%。非缺血性心肌病显效率非缺血性心肌病显效率68%68%，缺血性心肌病缺血性心肌病44%44%宽宽QRSQRS显效率显效率65%65%，窄，窄QRSQRS显效率显效率49%49%Eur J Heart Fail.2011 Sep;13(9):984-91Eur J Heart Fail.2011 Sep;13(9):984-91河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测有效性预测（LVESV）lPROSPECT-ECG Sub-Study Hsing JM等前瞻性研究等前瞻性研究观察年龄，性别，心肌病病因学
15、，心肌梗死部位，右室功能，二尖观察年龄，性别，心肌病病因学，心肌梗死部位，右室功能，二尖瓣反流，瓣反流，QRS原始宽度原始宽度(QRSpre)，原始，原始PR 间期，间期，QRSRV，QRSLV，QRSpre-QRSbiv，LBBB等因素与临床综合评分等因素与临床综合评分(CCS)、LVESV关关系系LBBB能同时预测能同时预测CCS、LVESV改善改善QRSpre-QRSbiv预测预测CCS提高提高QRSLV QRS预测预测LVESV降低降低可以用三指标指导左室电极的定位可以用三指标指导左室电极的定位Circ Arrhythm Electrophysiol.2011 Sep 28河北省人民医
16、院恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）lMUSIC StudylStavrakis S等等meta-analysislMEDLINE、EMBASE上五大随机临床试验进行上五大随机临床试验进行，入选病人，入选病人65016501人人lCRT获益依赖于获益依赖于 QRS时限时限lQRS 150 ms（4437）显著获益）显著获益lQRS 150 ms（2064）获益不明显）获益不明显lRickard JRickard J等等研究研究850人，非人，非LBBB，随访，随访5.4 0.9年年QRS时限越宽，长期治疗效果越好时限越宽，长期治疗效果越好J Cardiovasc Electrophysio
17、l.2011 Aug 4J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Aug 4河北省人民医院Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测（PR间期）l COMPANION COMPANION Olshansky B等入选等入选1520 CRT植入者植入者 分为分为PRPR间期正常组间期正常组(PR200 ms)(PR200 ms)PR PR间期延长组间期延长组(PR200 ms)(PR200
18、 ms)给予药物优化治疗或是给予药物优化治疗或是CRTCRT治疗治疗PRPR间期延长增加了全因死亡率和心力衰竭住院率间期延长增加了全因死亡率和心力衰竭住院率CRTCRT治疗可降低治疗可降低PRPR间期延长对心脏的不利影响间期延长对心脏的不利影响Heart Rhythm.2011 Aug 9河北省人民医院Circulation.2011 Oct 4;124(14):1527-1536.lMADIT-CRT Goldenberg I等创建反应评分方法预测等创建反应评分方法预测CRT治疗效果治疗效果发现发现7个因素可以预测个因素可以预测CRT治疗效果治疗效果女性女性非缺血因素非缺血因素LBBBQRS
19、 150ms早期住院治疗早期住院治疗 LVEDV125 ml 左房容积左房容积 40 ml恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测lProchnau D等研究显示起搏诱导的QTc、QRS时限增宽可增加CRT患者持续性室性心动过速的发生率是否把缩窄QRS时限作为CRT优化目标还需要进一步研究Acta Cardiol.2011 Aug;66(4):415-20Acta Cardiol.2011 Aug;66(4):415-20河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-有效性预测(LVAT)lEitelEitel等等研究研究219例病人，随访例
20、病人，随访56月，死亡月，死亡92 例例(42%)，10例例(5%)心脏移植心脏移植观察观察左室激动时间左室激动时间(LVAT)与与CRT长期治疗效果的长期治疗效果的关系关系左室激动时间不能预测左室激动时间不能预测CRTCRT的长期治疗效果的长期治疗效果Europace.2011 Sep 20Europace.2011 Sep 20河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-小结Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60FavorableLess FavorableLeft bundle block，
21、QRS150msIVCD,RBBB，QRS 150msPresence of atrioventricular synchronyPermanent atrial fibrillationModerately dilated left ventriclemassively dilated left ventricleMild-to-moderate mitral reguigitationSevere mitral reguigitationNonischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathy with large anteroseptal or
22、posterior scarFemale sexMale sexIVCD=intraventricular conduction delay.RBBB=right bundle blockFeatures that help to identify responders 河北省人民医院恰当的患者选择恰当的患者选择-小结Features that help to identify responders FavorableLess FavorablePrior hospitalization for heart failureNo prior hospitalization for heart f
23、ailureLeft ventricular End-diastolic volume 125ml Left ventricularEnd-diastolic volume 125 Left atrial volume 40 mlProlonged PR intervalsLeft atrial volume 40 mlNormal PR intervalsTex Heart Inst J.2011;38(4):358-60Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60河北省人民医院n恰当的患者选择恰当的患者选择n恰当的导线放置和位置恰当的导线放置和位置n起搏器起搏器CR
24、T疗效主要影响因素疗效主要影响因素河北省人民医院Right AtrialRight AtrialLeadLeadRight VentricularRight VentricularLeadLeadLeft VentricularLeft VentricularLeadLead达到心脏再同步达到心脏再同步不不只只是是放放置置左左室室导导线线河北省人民医院恰当的导线放置和位置恰当的导线放置和位置n 左室导线放置位置左室导线放置位置n位置很重要，后侧壁是首选，位置很重要，后侧壁是首选，靶静脉多选择左室侧靶静脉多选择左室侧后静脉、侧静脉或后静脉后静脉、侧静脉或后静脉n心肌坏死部位心肌坏死部位-不能被激
25、动，无法心脏再同步不能被激动，无法心脏再同步nTDITDI识别室壁运动最延迟的部位及程度，结合具体的识别室壁运动最延迟的部位及程度，结合具体的CSCS和心脏静脉造影结果，尽可能的将导线植入到最和心脏静脉造影结果，尽可能的将导线植入到最晚激动部位的心脏静脉晚激动部位的心脏静脉河北省人民医院左左室室导导线线位位置置不不佳佳心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因河北省人民医院心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因河北省人民医院恰当的导线放置和位置lde Roest GJ等研究入选等研究入选57人人QRS120ms l25%病人获益，病人获益
26、，31%病人心功能恶化病人心功能恶化ldP/dt(max)：后侧壁与前侧壁相似：后侧壁与前侧壁相似QRS 120 ms，120msQRS120msLVEFLVEF 35%35%CRTCRT适应适应证病人证病人河北省人民医院lCRTCRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径疗外的一个更有效的治疗途径l植入量每年以植入量每年以100%100%的速度增长的速度增长l目前我国适合目前我国适合CRTCRT治疗的适应证患者约有治疗的适应证患者约有3030万人万人，0707年植年植入量仅有入量仅有10001000例左右，美
27、国为例左右，美国为7000070000例例l提高认识，给病人最合理的治疗是每一个提高认识，给病人最合理的治疗是每一个 医生的责任医生的责任l如何进一步提高如何进一步提高CRTCRT的疗效成为当前研究的疗效成为当前研究 的重点的重点CRTCRT临床与未来临床与未来河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院CRT逆转左室重构逆转左室重构Baseline1w k1mo3mooff-immed off-1w koff-4w k100125150175200225*Leftventricularvolume(mL)*Yu CM,et al,Circulation 2002;105:438-445Base
28、line1w k1m o3m ooff-im m ed off-1w koff-4w k10152025303540*Mitralregurgitation(%)河北省人民医院l间接的评价方法 u 心电图:QRS增宽 不同步l直接的评价方法u核磁共振核磁共振u核医学核医学u超声：超声：不同步评价方法 M 型超声型超声 组织多普勒组织多普勒（T Tissue issue D Doppler oppler I Imaging)maging)组织追踪组织追踪 应变率应变率 其他，如三维超声等其他，如三维超声等评价疗效指标评价疗效指标河北省人民医院适应证的困惑河北省人民医院不同步指标不同步指标不同步评价方法PROSPECT
