1、肿瘤患者规范化的营养支持和治疗1 2022-10-16目录 肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗2 2022-10-16肿瘤患者营养素代谢特点糖大量糖大量消耗消耗脂肪动员脂肪动员加速加速蛋白质蛋白质丢失丢失肿瘤细胞消耗大量葡萄糖肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶Cori 循环正常组织利用脂肪正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸产生2分子ATP消耗6分子ATP较正常情况，较正常
2、情况，1 1分子葡萄糖氧化分子葡萄糖氧化产生产生2828个个ATPATP有氧代谢3 2022-10-16肿瘤患者的营养代谢特点Marn Caro MM,Laviano A,Pichard C.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clin Nutr.2007 Jun;26(3):289-301.“厌食”“炎症反应炎症反应”神经肽Y的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱 多种细胞因子作用4 2022-10-16肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者1.M Isabel T
3、D Correia.Cancer-related Nutrition.European Oncological Disease,2007.113-116.2.Waitzberg DL,et al.Hospital malnutrition:the Brazilian national survey(IBRANUTRI):a study of 4000 patients.Nutrition.2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.5 2022-10-16患者体重动态测定可评估营养状态*在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤
4、患者营养不良的发生率高达40%-80%恶性肿瘤患者营养不良发生率高最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-23个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的10%营养不良肿瘤患者营养不良发生率高达40-80%6 2022-10-16不同肿瘤的营养风险发生率A at admission,B 2 weeks after admission or discharge.PAN pancreas,CAR cardiac,STO stomach,ESO es
5、ophagus,COL colon,LIV liver,REC rectus,UN lung,BRE breast.Yu K,Zhou XR,He SL.A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer.Eur J Clin Nutr.2013 Jul;67(7):732-7.7 2022-10-16肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状Christine Baldwin.Nutrit
6、ional support for malnourished patients with cancer.Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011,5:2936.8 2022-10-16影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗手术治疗手术治疗 因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求 可能加重肌肉衰减可能加重肌肉衰减 影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良化疗化疗 细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应放疗放
7、疗 常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；养状况；不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。况有不同影响。骨髓移植骨髓移植 影响食物摄入和营养状况影响食物摄入和营养状况Nutrition&Diet Therapy,7th edition9 2022-10-16体重减轻是肿瘤患者常见的表现 肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗 体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短 当体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡1.Dhanapal R,e
8、t al.Cancer cachexia.J Oral Maxillofac Pathol.2011 Sep;15(3):257-60.2.Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al(Eastern Cooperative Oncology Group):Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med 1980;69:491-497.10 2022-10-16不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002)发生率的变化（%）前瞻性多中心调查，30家中国医院，2
9、328例肿瘤患者，201411 2022-10-16 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗目录12 2022-10-16有营养风险总并发症和感染并发症更高总并发症总并发症感染并感染并发症发症13 2022-10-16有营养风险总死亡率高和住院时间较长死亡率死亡率住院时间住院时间14 2022-10-16 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高患者营养状态与临床结局密切关联Nat Rev Cancer.2014;14(11):754-762.Cancer J.2015
10、;21(2):117-122.15 2022-10-16肿瘤患者营养不良的危害Monica Maria Marin Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用生活质量社会负担生存质量 死亡率16 2022-10-16 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临
11、床实践对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗目录17 2022-10-16中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症18 2022-10-16营养治疗显著提高围手术期患者生存率死亡率Guo-Hao Wu,et al.World J Gastroenterol 2006.21;12(15):2441-2444并发症的发生率P=0.012%(n=233)(n=235)营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案：营养治疗组术前和术后各
12、7天给予All In One 的营养治疗对照组普通饮食19 2022-10-16联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间Monica Maria Marin Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗20 2022-10-16口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿
13、瘤患者生存P0.001Kent Lundholm,et al.CANCER.2004;100(9):1967-1977前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案实验组：膳食指导+口服营养素或补充性肠外营养对照组：随意进食21 2022-10-16 Control=oral diet+EN supplement Study =oral diet+EN+PN supplement Median survival rates PN=12.5(10-15)months No PN=9.0(8-10)months Shang E,et al.JPE
14、N.2006;30(3):222-30.补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间EN：肠内营养 PN：肠外营养22 2022-10-16 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗目录23 2022-10-16营养治疗是否促进肿瘤进展因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。2A 类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.（CSCO.CSCO.20112011）没有证据显示肠内营养会促进肿
15、瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养治疗决策。C级欧洲临床营养与代谢学会指南建议（欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ESPEN.ESPEN.20062006）1.恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.2.Arends J,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.3.Pacelli F,Bossola M,Teodori L,et al.Parenteral nutrition does not sti
16、mulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2007;31(6):451-455.Pacelli FPacelli F研究：研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散24 2022-10-16摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关Cathy Alberda,et al.The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically i
17、ll patients.Intensive Care Med(2009)35:17281737 前瞻性调查，37国，167ICU，2772患者 平均能量摄入1034Kcal/d，蛋白质47克/d 结果：每天增加1000卡路里与死亡率降低相关 P=0.014 BMI25到35是降低死亡率的因素25 2022-10-16不合理的肠外营养方式增加临床并发症单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的46%！Pan H,Cai S,Ji
18、 J,et al.The impact of nutritional status,nutritional risk,and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals.Nutr Cancer.2013;65(1):62-70.26 2022-10-16 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对
19、于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗目录27 2022-10-16所有患者营养筛查无风险患者营养评估 营养良好有风险患者综合测定营养不良阴性患者阳性患者营养干预综合治疗营养干预制定营养计划特殊人群如所有肿瘤患者重新筛查重新评估重新测定营养不良的三级诊断及其干预流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会28 2022-10-16Step1：营养风险筛查Step2：营养状态评估Step3：营养需求计算Step4：营养治疗实施临床营养治疗Step 1-429 2022-10-16一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合测定 营养风险筛查 营养不
20、良风险筛查 营养不良筛查 营养不良 营养不良程度 人体成分 重要器官功能 心理与应激 炎症与代谢所有患者 筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者 评估阳性患者 营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营 养 诊 断30 2022-10-16肿瘤确诊营养咨询营养不良无营养不良评估最适营养支持有胃肠道功能吗？(排除腹泻、亚梗阻、恶心、呕吐和腹痛)定期营养评估针对脱水和解毒的输液治疗或肠外营养NOYES现有或将有吞咽困难吗？（因粘膜炎、机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难）NO口服补剂、胃肠动力药或/和促食欲药YES评估鼻胃管（短期EN）或胃造瘘（长期EN）的位置外周静脉合适吗？NO
21、YES中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者：评估PICC或中心静脉导管的可能位置短期营养/输液支持和静脉系统适宜的患者：需进行补液/外周PN细胞毒性静脉治疗的时间有多长？短期（联合营养治疗）中期/长期长期营养支持，评估中心静脉路径到可能位置Santarpia L,et al.Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients.J Cachexia Sarcopenia Muscle.2011 Mar;2(1):27-35.规范化营养支持治疗途径的选择31 2022-10-16规范化营养支持治疗
22、Ukleja A,et al.Nutr Clin Pract.2010;25(4):403-1432 2022-10-16NRS 2002NRS 2002是是效度最佳效度最佳的筛查工具的筛查工具中华医学会肠内肠外营养学分会 和欧洲肠外肠内营养学会指南推荐：住院患者需要接受营养风险筛查33 2022-10-16有营养风险是营养支持的适应症恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.推荐建议推荐等级恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。1 类现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为 PG-SGA 及NRS2002。1 类NRS 评分3 分为具有营
23、养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。2A 类NRS 3分者应在其住院期间每周筛查1次。2A 类病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。2A 类营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。2A 类NCCN证据和共识分类I类：基于高水平证据（如随机对照研究）提出的建议，专家组一致同意；2A 类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明
24、显的分歧。34 2022-10-16肿瘤患者营养支持的目的 目标：延长生存时间和提高生活质量 获益：组织衰竭和体重减轻降至低；弥补营养素缺陷，纠正营养失调；维持免疫功能围手术期的营养支持：减少并发症，缩短住院时间，节省费用放化疗期间营养支持：维持营养状态，减少体重丢失，提高治疗耐受性晚期患者营养支持：提高生活治疗，满足心理愿望35 2022-10-16当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。ONS：口服营养素TEN：全肠内营养PEN：部分肠内营养PPN：部分肠外营养TPN:全肠外营养石汉平，等.肿瘤代谢与营养电子杂志2015;2(1):29-33营养不良的五阶梯治疗合理应用各种营养素量1.水2.能量3.蛋白量（氨基酸）4.糖脂比5.微量营养素钾钠氯钙磷镁微量元素维生素分类营养素数量能量和宏量营养素 蛋白质，脂类，碳水化合物3维生素维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、泛酸、叶酸、烟酸、胆碱、生物素14矿物质钙、磷、钾、钠、镁、氯、硫、铁、碘、锌、硒、铜、氟、铬、锰、钼、钴、镍、锡、钒、硅、砷、硼、锶、锂2537 2022-10-16谢谢！
