1、肿瘤的外科治疗及其发展趋向肿瘤的外科治疗及其发展趋向 肿瘤的外科治疗及其发展趋向1主要内容主要内容 肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展 功能保留性肿瘤外科功能保留性肿瘤外科 多学科综合治疗多学科综合治疗 肿瘤微创外科治疗肿瘤微创外科治疗 肿瘤的外科治疗及其发展趋向2肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，三国志三国志华佗传华佗传有载：有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者
2、，使饮其麻沸散，需若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，摩，。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，晋书晋书有有云：云：“初帝目有瘤疾，使医割之初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，年，McDowell为一妇女切除为一妇女切除了了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。年。肿瘤的外科治疗及其发展趋向3肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展时间
3、（年）时间（年）报道者报道者内容内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用消炎抗菌药物的临床应用18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直肠癌切除直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术乳腺癌根治术1891Lcke肝恶性肿瘤切除肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术前列腺癌根治术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤
4、外科及其相关技术发展纪要肿瘤的外科治疗及其发展趋向4近二十年来，随着显微外科技术、微近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。康复手术得到应用。肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其发展趋向5二、肿瘤外科的生物学概念二、肿瘤外科的生物学概念 用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床
5、所公认。但普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。生物学特性、病人机体的免疫功能。肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其发展趋向6癌细胞的生物学特性：癌细胞的生物学特性：自主性（自主性（Autonomy）可移植性（可移植性（Transplantability）侵袭性（侵袭性（I
6、nvasiveness）转移性（转移性（Metastasis）去分化或异常分化（去分化或异常分化（Dedifferentiation）肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其发展趋向7 侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计临床统计有有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由完全康复。但是不足
7、一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外
8、，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其发展趋向8 最古老的治疗方法最古老的治疗方法 仍是大部分实体瘤治愈的方法（仍是大部分实体瘤治愈的方法（80）I期期 5YS 90 IIIII期期 3060 IV期期 提高提高QOL 预防、预防、诊断、分期诊断、分期、治疗治疗、重建与康复、重建与康复 （90）（60）综合治疗中的主导作用综合治疗中的主导作用目前肿瘤外科的地位肿瘤的外科治疗及其发展趋向9肿瘤外科治疗的局限1.“一刀切一刀切”治疗肿瘤的局限性治疗肿瘤的局限性 (1)主要针对于早中期肿瘤主要针对于早中期肿
9、瘤 (2)手术技术的改进与生存率提高不成比例手术技术的改进与生存率提高不成比例2.相悖于相悖于“肿瘤肿瘤”是一种全身性疾病的概念是一种全身性疾病的概念 肿瘤治疗失败的模型局部复发及远处转移肿瘤治疗失败的模型局部复发及远处转移3.由于分子生物学及基因工程的发展对肿由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性不断的深入了解瘤生物学特性不断的深入了解肿瘤的外科治疗及其发展趋向10肿瘤外科治疗发展趋向 1.兼顾根治与功能，注重提高生活质量兼顾根治与功能，注重提高生活质量 2.更强调多学科综合治疗更强调多学科综合治疗3.肿瘤外科微创化治疗肿瘤外科微创化治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向11功能保留性肿瘤
10、外科根治性切根治性切除肿瘤除肿瘤生活质量生活质量提高提高根治根治消除肿瘤消除肿瘤功能功能保持保持肿瘤的外科治疗及其发展趋向12适应肿瘤外科治疗目的的转变适应肿瘤外科治疗目的的转变 微创外科：微创外科：腔镜手术腔镜手术 移植修复外科：移植修复外科：器官重建器官重建 器官移植器官移植功能保留性肿瘤外科肿瘤的外科治疗及其发展趋向13乳腺癌手术演变乳腺癌手术演变手术目的手术目的切除肿瘤切除肿瘤挽救生命挽救生命根治性切除肿瘤根治性切除肿瘤挽救生命挽救生命延长生存延长生存根治根治挽救生命挽救生命延长生存延长生存提高生活质量提高生活质量美容美容目前主导术式目前主导术式 西方国家：乳腺癌局部切除放化疗西方国家
11、：乳腺癌局部切除放化疗 中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，少数少数局部切除局部切除发展趋向发展趋向 乳腺微创手术乳腺微创手术乳腺腔镜外科乳腺腔镜外科 腔镜下全乳腺切除腔镜下全乳腺切除 假体植入假体植入 腔镜腋窝淋巴清除术腔镜腋窝淋巴清除术 腔镜辅助前哨淋巴结活检术腔镜辅助前哨淋巴结活检术功能保留性肿瘤外科肿瘤的外科治疗及其发展趋向14直肠癌的手术演变直肠癌的手术演变直肠癌挖出直肠癌挖出局部切除局部切除直肠切除直肠切除直肠切除直肠切除淋巴清扫淋巴清扫Miles术术人工肛门人工肛门Dixons术术保留自主神经的保留自主神经的TME+Di
12、xons功能保留性肿瘤外科肿瘤的外科治疗及其发展趋向15功能保留性肿瘤外科发展的基础功能保留性肿瘤外科发展的基础 对外科解剖学更深一步认识和理解对外科解剖学更深一步认识和理解 对癌症的生物学行为更深入研究对癌症的生物学行为更深入研究 现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有比较精确的估计比较精确的估计 多学科综合治疗的应用多学科综合治疗的应用 手术技术改进，修复手段多样化手术技术改进，修复手段多样化 医疗设备的发展，为微创手术创造条件医疗设备的发展，为微创手术创造条件 围手术期医护质量提高围手术期医护质量提高 术后康复治疗的应用术后康复治疗的应用
13、功能保留性肿瘤外科肿瘤的外科治疗及其发展趋向16根据病人的、肿肿瘤部位瘤部位、（病期）和，结合，/有、应用现有的，以最适当的/取得，同时最大限度地改善病人的。多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapy)肿瘤的外科治疗及其发展趋向17常见癌症单一治疗方法效果比较常见癌症单一治疗方法效果比较肿瘤肿瘤外科外科(5年生存率年生存率)放疗放疗(5年生存率年生存率)化疗化疗(中位生存月中位生存月)支气管肺癌支气管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌胃癌30-50辅助性辅助性9-14肝癌肝癌15-45辅助性辅
14、助性?大肠癌大肠癌40-68直肠癌直肠癌5-10辅助性辅助性乳腺癌乳腺癌64-8110-3718-38宫颈癌宫颈癌III期期68.7-96.568.2-88.2辅助性辅助性鼻咽癌鼻咽癌无无42.5-49.5辅助性辅助性口腔癌口腔癌6027多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向18结直肠癌术后结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）研究组（年份）例数例数中位中位随访随访无瘤生存（无瘤生存（%）总生存（总生存（%）5FU/CF单纯手术单纯手术5FU/CF单纯手术单纯手术NSABP(1993)108148月月73*6484*77Intergroup(19
15、93)30942月月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月月72*6383*78Francini et al(1995)23954月月74*5979*65*P0.05多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向19研究组研究组例数例数方方 案案5年无病生存率年无病生存率（%）5年总生存率年总生存率（%）GITSG227对照组对照组4743术后放疗术后放疗5556术后化疗术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗术后化疗+放疗放疗7159NSABP(R-01)555对照组对照组3043术后放疗术后放疗3341术后术后MOF4253NCCTG240术后
16、放疗术后放疗4247术后放疗术后放疗+化疗化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=Gastrointestinal Tumor Study GroupNSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel ProgramNCCTG=North Central Cancer Treatment Group直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向20口腔癌不同治疗效果比较（口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）年生存率）单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗术前放疗术前放疗术后放疗术后
17、放疗60278153多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向21MDT的基本原则局部局部与与全身全身并重的原则并重的原则分期治疗分期治疗的原则的原则个体化个体化治疗的原则治疗的原则生存率生存率与与生活质量生活质量并重并重的原则的原则不断求证不断求证（循证医学循证医学）的原则的原则成本成本与与效果兼顾效果兼顾的原则的原则中西医中西医并重的原则并重的原则效果成本多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向22MDT成员的组成诊断（影象学等）病理临床医生（外科、放疗、化疗.）护士康复指导人员心理咨询医生营养师单病种治疗组多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其发展趋向23 微创治疗即应用腹腔镜等微创技术进行肿瘤
18、的诊断和综合治疗。肿瘤微创外科 在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下，腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势：创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等，尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状况虚弱的肿瘤病人。肿瘤的外科治疗及其发展趋向24腹腔镜下全胃切除术肿瘤的外科治疗及其发展趋向25总总 结结迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。肿瘤治疗中的作用。肿瘤的外科治疗及其发展趋向26肿瘤的外科治疗及其发展趋向27肿瘤的外科治疗及其发展趋向28
