1、恶性肿瘤的综合治疗恶性肿瘤的综合治疗肿瘤科肿瘤科1肿瘤治疗历史的回顾肿瘤治疗历史的回顾2肿瘤外科治疗原则的确立肿瘤外科治疗原则的确立3 18941894年年 Halsted 发明乳腺癌发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率根治手术，使乳腺癌手术复发率由由58%58%85%85%降至降至 6%6%，形成外科，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。治疗恶性肿瘤的原则。4A.pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomyB.axillary lymph nodes:levels IC.axillary lymph nodes:level
2、s IID.axillary lymph nodes:levels IIIE.supraclavicular lymph nodesF.internal mammary lymph nodesA.DuctsB.B.lobulesC.Dilated selection of duct hold milkD.NippleE.fatF.Pectoralis major muscle G.Chest wall/rib cage 5 Halsted原则原则:在手术治疗恶性肿瘤时，在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时围软组织、筋膜及肌肉，同时
3、完整切除区域性淋巴结。完整切除区域性淋巴结。6应用这一原则，在应用这一原则，在20世纪上半期世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术发展了各部位肿瘤的切除术 1905年年 Wertheim 宫颈癌根治术宫颈癌根治术 1906年年 Grile 颈淋巴结根治术颈淋巴结根治术 1908年年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术直肠癌腹会阴联合根治术 1933年年 Graham 支气管肺癌全肺切除术支气管肺癌全肺切除术 1935年年 Whipple 胰腺癌根治术胰腺癌根治术7根治术的结果根治术的结果 提高了恶性肿瘤的生存率提高了恶性肿瘤的生存率 产生了错觉产生了错觉 肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术肿瘤外科
4、治疗就是患肿瘤的器官切除术 强调根治，忽视器官功能强调根治，忽视器官功能 60 60年代出现超根治术，创伤很大，但年代出现超根治术，创伤很大，但 没有提高生存率没有提高生存率8单一手术不能解决问题单一手术不能解决问题综合治疗兴起综合治疗兴起9肿瘤放射治疗的发展肿瘤放射治疗的发展101895年年 Roentgen 发现发现X线线1896年年 Becquerel 发现放射性发现放射性1898年年 Curios 发现镭发现镭19201920年年 200200千伏千伏X X线治疗机问世线治疗机问世 开始深部开始深部X X线治疗线治疗112020世纪世纪4040年代前年代前 放疗设备简陋，性能低下，放疗
5、设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。使放疗效果未能充分显示。122020世纪世纪5050年代后年代后 接触治疗机接触治疗机 深部深部X X线治疗机线治疗机6060CoCo远距离治疗机远距离治疗机 各类加速器各类加速器 后装近距离治疗后装近距离治疗 适用于任何部位的各种肿瘤适用于任何部位的各种肿瘤13近年来放疗的新发展近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗计算机模拟的三维适形放疗 使放射线高剂量区在体内的分使放射线高剂量区在体内的分 布及所需治疗的病灶区（靶区）完布及所需治疗的病灶区（靶区）完 全一致。全一致。14放射生物的研究对
6、放射线的作用放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识机制有了深入认识 改变放射治疗模式改变放射治疗模式 放射增敏剂的应用放射增敏剂的应用 减少放疗对正常组织的损伤减少放疗对正常组织的损伤15 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约段之一，约 70%70%肿瘤患者需放疗。肿瘤患者需放疗。16放疗的局限性放疗的局限性 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差乏氧，对放疗敏感性差17肿瘤内科治疗的发展18肿瘤内科的历史肿瘤内科的历史:1946年年 Gilman 和
7、和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端近代肿瘤化疗的开端1957年年 Arnold 合成环磷酰胺合成环磷酰胺 Duschinshy 合成合成 5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代年代 顺铂和阿霉素进入临床顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标肿瘤内科追求的目标由姑息到根治由姑息到根治19肿瘤内科治疗药物的发展（一）肿瘤内科治疗药物的发展（一）年代 药物 适应证 18
8、65 砷酸钾 白血病和其它肿瘤 1893 Coley 毒素 各种肿瘤 1941 雌激素 雄激素 前列腺癌和乳腺癌 乳腺癌 1945 氮芥 恶性淋巴瘤 19481950 皮质激素 甲氨喋呤 白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤 急性白血病和绒癌 19501955 马利兰 6-巯基嘌呤 更生霉素 慢性粒细胞白血病 急性白血病 肾母细胞瘤、睾丸肿瘤、绒癌 19551960 氟脲嘧啶 黄体酮 环磷酰胺 米托坦 长春花碱类 丝裂霉素 乳腺癌、消化道癌 子宫内膜癌 淋巴瘤、实体瘤 肾上腺皮质癌 淋巴瘤、白血病等 消化道癌 20年代 药物 适应证 19601965 羟基脲 甲基苄肼 阿糖胞苷 光辉霉素 亚硝脲类 柔
9、红霉素 N-甲酰溶肉瘤素 慢性粒细胞白血病 霍奇金病 急性白血病 睾丸肿瘤 淋巴瘤、脑瘤 急性白血病 睾丸精原细胞瘤、多发性骨髓瘤 19651970 门冬酰胺酶 氮烯咪胺 顺铂 急性白血病 恶性黑色素瘤 睾丸肿瘤、卵巢癌 19701980 阿霉素 博莱霉素 实体瘤 淋巴瘤 肿瘤内科治疗药物的发展肿瘤内科治疗药物的发展(二二)21肿瘤内科治疗药物的发展（三）肿瘤内科治疗药物的发展（三）年代 药物 适应证 19801990 三苯氧胺 氟他胺 足叶乙甙 链氮霉素 干扰素 米托蒽醌 异环磷酰胺 卡铂 乳腺癌 前列腺癌 小细胞肺癌、睾丸肿瘤 胰岛细胞瘤 毛细胞白血病、Kaposi 肉瘤 急性白血病、乳腺
10、癌 肉瘤、肺癌 小细胞肺癌、卵巢癌 1990 紫杉醇 草酸铂 10-羟基喜树碱 双氟胞苷 Herceptin Mab Thera 卵巢癌、乳腺癌、肺癌 大肠癌 大肠癌 肺癌 乳腺癌 B 细胞淋巴瘤 22进入进入9090年代肿瘤内科的新进展年代肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的新药进入临床作用机制新颖的新药进入临床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉类抑制微管蛋白的解聚：紫杉类(紫杉醇、泰素帝紫杉醇、泰素帝)拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）分子靶点药物：分子靶点药物：EGFR 酪氨酸激酶受体抑制剂酪氨酸激酶受体抑制剂 （STI-571,Ires
11、sa,Tarciva）单克隆抗体：抗单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）单抗（美罗华）抗抗HER2单抗（单抗（Herceptin）抗抗VEGF单抗单抗(Avastin)抗抗EGFR1单抗单抗(C225)23进入进入9090年代以后肿瘤内科的新进展年代以后肿瘤内科的新进展 高剂量化疗和自体造血干细胞移植高剂量化疗和自体造血干细胞移植 多药耐药基因的发现多药耐药基因的发现 生物和基因治疗的临床应用生物和基因治疗的临床应用24进入进入9090年代以后肿瘤内科的新进展年代以后肿瘤内科的新进展 支持治疗加强支持治疗加强 造血刺激因子（造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、EPO）5-HT3受体
12、拮抗剂受体拮抗剂25肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率可根治的肿瘤（治愈率30%）3.姑息疗效姑息疗效 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 肾癌肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤黑色素瘤 霍奇金病霍奇金病 子宫内膜癌子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 前列腺癌前列腺癌 大细胞淋巴瘤大细胞淋巴瘤 慢性白血病慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤儿童神经母细胞瘤 头颈部癌头颈部癌 Wilms瘤瘤 胃肠道癌胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%)4.配合手术配合手术
13、/放疗可提高治愈率放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 乳腺癌乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌大肠癌 骨肉瘤骨肉瘤 骨肉瘤骨肉瘤 小细胞肺癌小细胞肺癌 软组织肉瘤软组织肉瘤 乳腺癌乳腺癌 部分卵巢癌部分卵巢癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 肝癌（动脉化疗）肝癌（动脉化疗）视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤26抗肿瘤药物的作用机制和分类抗肿瘤药物的作用机制和分类27目前常用的抗肿瘤药近百种目前常用的抗肿瘤药近百种细胞毒性药物分类细胞毒性药物分类 干扰核酸合成的药物干扰核酸合成的药物 干扰蛋白质合成的药物干扰蛋白质合成的药物 直接及直接及D
14、NA结合，影响其结构和功能的药物结合，影响其结构和功能的药物 改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物近年来新进展近年来新进展：药物剂型创新药物剂型创新 分子靶点药物分子靶点药物28分子靶点药物的分类分子靶点药物的分类 抗体类药物抗体类药物 抗体免疫偶联物类药物抗体免疫偶联物类药物 作用于信号传导类药物作用于信号传导类药物 29经美国经美国FDA批准的抗肿瘤抗体药物批准的抗肿瘤抗体药物商品名商品名RituxanHerceptinMylotargCampath-1HZavalinAvastinCetuximab抗体作用抗体作用抗CD20抗Her-2抗CD33抗CD
15、52抗CD20偶联抗VEGF抗EGFR1 特点特点嵌合抗体嵌合抗体人源化抗体抗体偶联物鼠源抗体偶联物嵌合抗体嵌合抗体30批准应用的作用于信号转导的批准应用的作用于信号转导的抗肿瘤药物抗肿瘤药物 酪氨酸激酶：酪氨酸激酶：Iressa,Tarciva,STI 571 蛋白酶体抑制剂：蛋白酶体抑制剂：Velcade 31STI-571 格列卫格列卫PPPPPP核酪氨酸激酶受体作用机制32STI-571 格列卫作用机制格列卫作用机制配体结合部位及ATP结合部位酪氨酸激酶接触反应区ATPPGlivec33格列卫的临床应用慢性粒细胞白血病格列卫的临床应用慢性粒细胞白血病N1027慢性期532例(干扰素治疗
16、失败)400mg/天加速期235例400600mg/天急变期260例400600mg/天34结结 果果慢性期慢性期 加速期加速期 急变期急变期血液学缓解率完全血液学缓解率退回慢性期细胞遗传学缓解率88%88-4963%282421%26%4 19 13.5%35STI-571 治疗胃肠间质肿瘤的治疗胃肠间质肿瘤的期临床研究期临床研究147例不能切除或转移的c-kit+患者400mg/天进展600mg/天600mg/天进展出组36结果结果45403530252015105病人4019139126PR SD PD UNK部分缓解病变稳定不确定性的PR肿瘤消退26-49其它SD病变进展不祥37Rit
17、uximab抗CD20单克隆抗体可及CD20特异结合的鼠源可变区人源恒定区人源IgG1的Fc片断38Rituximab的作用机制的作用机制 ADCC抗体依赖性细胞毒作用抗体依赖性细胞毒作用 CDC补体依赖性细胞毒作用补体依赖性细胞毒作用 促细胞凋亡作用促细胞凋亡作用39Zevalin抗抗CD20及及Y-90偶联物偶联物 抗抗 CD20 抗体抗体 及及 CD20+B 细胞结合细胞结合 结合结合Y-90 具有放射作用具有放射作用 释放释放 射线射线 作用距离作用距离 5mm 半衰期半衰期 64.1 小时小时 40Zevalin的作用机制的作用机制 ADCC CDC 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 射线的
18、短距离射线的短距离 杀伤杀伤41肿瘤内科的几个重要概念肿瘤内科的几个重要概念42细胞增殖动力学细胞增殖动力学增殖周期增殖周期 1、合成前期（合成前期（G1）2、DNA合成期（合成期（S）：对干扰核酸合成的药物敏感）：对干扰核酸合成的药物敏感 3、合成后期（、合成后期（G2）：）：4、有丝分裂（、有丝分裂（M）：）：对对长春新碱、秋水仙碱类、长春新碱、秋水仙碱类、鬼臼碱类敏感鬼臼碱类敏感所有作用于所有作用于DNA 的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用43细胞毒性抗肿瘤药物分类细胞毒性抗肿瘤药物分类 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 只作用于细胞周期某一时相
19、的药物只作用于细胞周期某一时相的药物 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 作用于细胞周期所有时相的药物作用于细胞周期所有时相的药物44肿瘤细胞数量的概念肿瘤细胞数量的概念 化疗的效果及肿瘤细胞的数量成反比化疗的效果及肿瘤细胞的数量成反比 化疗药物的细胞杀伤符合一级动力学特点化疗药物的细胞杀伤符合一级动力学特点 （按比例杀伤），所以需多周期化疗（按比例杀伤），所以需多周期化疗 4546根治的概念根治的概念 白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式 诱导缓解诱导缓解强化治疗强化治疗巩固治疗巩固治疗 正被逐渐用于实体瘤，如小细胞肺癌正被逐渐用于实体瘤，如小细胞肺癌 强化
20、治疗强化治疗 可用放疗可用放疗/手术手术 序贯化疗更合理序贯化疗更合理 清除残存肿瘤细胞清除残存肿瘤细胞 睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术清除耐药细胞清除耐药细胞47造血干细胞移植用于肿瘤治疗的理论基础造血干细胞移植用于肿瘤治疗的理论基础v 部分肿瘤类型存在药物剂量疗效关系，增加剂部分肿瘤类型存在药物剂量疗效关系，增加剂量量 可以杀伤更多肿瘤细胞，从而有治愈的可能；可以杀伤更多肿瘤细胞，从而有治愈的可能；v 药物剂量增加后毒副作用随之增加，特别是对造药物剂量增加后毒副作用随之增加，特别是对造血系统损伤，为剂量限制性毒性血系统损伤，为剂量限制性毒性v 利用干细胞的
21、自我更新和进一步分化功能，在利用干细胞的自我更新和进一步分化功能，在 高剂量化疗后回输干细胞，避免其对造血免疫系高剂量化疗后回输干细胞，避免其对造血免疫系统破坏带来的不良作用统破坏带来的不良作用48造血干细胞移植的种类造血干细胞移植的种类来源来源免疫学免疫学血缘关系血缘关系骨髓移植骨髓移植（BMT）外周血干细胞移植外周血干细胞移植(PBSCT)脐带血移植脐带血移植(UCBT)自体自体(autologous)同基因同基因(syngeneic)异基因异基因(allogeneic)异种异种(xenogeneic)血缘性血缘性(related)非血缘性非血缘性(unrelated)49造血干细胞移植的
22、基本流程造血干细胞移植的基本流程肿瘤患者诱导化疗34个周期降低肿瘤负荷动员肿瘤G-CSF采集干细胞冻存动员方案如含有化疗可以使肿瘤负荷进一步降低转入无菌层流病房预处理干细胞回输最大限度降低肿瘤负荷移植后治疗：放疗或免疫治疗清除残存肿瘤细胞50肿瘤综合治疗的原则和实践肿瘤综合治疗的原则和实践51肿瘤综合治疗的定义肿瘤综合治疗的定义 根据病人的机体状况、肿瘤的病理根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人以期最大限度地提高治愈率，改善病人
23、的生活质量。的生活质量。52综合治疗的原则综合治疗的原则 一、明确目的一、明确目的 安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律 1.病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能 2.局部及播散哪一个是主要威胁或首先需要局部及播散哪一个是主要威胁或首先需要 解决的问题解决的问题 3.治疗给病人带来的益处和负担治疗给病人带来的益处和负担 二、合理安排二、合理安排53 综合手段综合手段 理由理由 方式方式 范例范例 手术手术+化疗化疗 手术手术+放疗放疗 手术处理局部手术处理局部 化疗照顾全身化疗照顾全身 化疗可减低肿瘤化疗可减低肿瘤体积改进手术结果
24、体积改进手术结果 减低局部和区域减低局部和区域复发复发 降低肿瘤负荷降低肿瘤负荷 减少切除范围减少切除范围 术前化疗术前化疗 术后化疗术后化疗 术中化疗术中化疗 术前放疗术前放疗 术后放疗术后放疗 术中放疗术中放疗 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 食管癌食管癌 头颈部癌头颈部癌 卵巢癌卵巢癌 局限乳腺癌局限乳腺癌 早期直肠癌早期直肠癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 边缘病变边缘病变 淋巴结阳性淋巴结阳性的肺癌的肺癌 头颈部癌头颈部癌 腮腺癌腮腺癌 综合治疗的组成理由、方法和范例（一）综合治疗的组成理由、方法和范例（一）54综合手段综合手段 理由理由 方式方式 范例范例 化疗化疗+放疗放疗 手术手术+放疗放
25、疗+化疗化疗 放疗处理区域性放疗处理区域性 化疗照顾全身化疗照顾全身 某些化疗某些化疗 有放射增敏作用有放射增敏作用 放射减低肿瘤放射减低肿瘤 负荷减少耐药负荷减少耐药 三种手段作用不同三种手段作用不同 手术治疗局部病变手术治疗局部病变 化疗后放疗化疗后放疗 放疗后化疗放疗后化疗 交替进行交替进行 同时进行同时进行 安排视情况而安排视情况而 定如可手术一定如可手术一般先手术般先手术 如不能手术一如不能手术一般先化疗般先化疗 小细胞肺癌小细胞肺癌 晚期头颈部癌晚期头颈部癌 淋巴瘤淋巴瘤 食管癌食管癌 肛门癌肛门癌 晚期子宫颈癌晚期子宫颈癌 局部晚期局部晚期/炎性炎性乳癌乳癌 直肠癌直肠癌 食管癌
26、食管癌 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 综合治疗的组成理由、方法和范例（二）综合治疗的组成理由、方法和范例（二）55 美国儿童肿瘤美国儿童肿瘤 36 年间年间 5 年生存率（年生存率（%）1960 年年 1996 年年 1960 年年 1996 年年 所有部位所有部位 骨关节骨关节 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 脑和其它神经肿瘤脑和其它神经肿瘤 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 28 20 25 35 33 70 64 61 60 92 Hodgkin 急性淋巴白血病急性淋巴白血病 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 Non-Hodgkin 52 4 3 18 92 78 28 69 56目前肿瘤治疗的趋势目前肿瘤治疗的
27、趋势 在在循证医学循证医学的基础上的基础上 强调强调个体化个体化的的综合治疗综合治疗57 充分了解每位病人的机体情况充分了解每位病人的机体情况（各器官、内分泌、免疫功能）、肿瘤（各器官、内分泌、免疫功能）、肿瘤的各种特点（包括分子生物学、受体和的各种特点（包括分子生物学、受体和功能）及侵犯范围，从而使对每个个体功能）及侵犯范围，从而使对每个个体的治疗充分合理。的治疗充分合理。个体化的定义个体化的定义58综合及个体治疗的组成综合及个体治疗的组成 临床肿瘤学医生临床肿瘤学医生 外科医生外科医生 内科内科/儿科肿瘤医生儿科肿瘤医生 放射肿瘤医生放射肿瘤医生 非肿瘤学医生非肿瘤学医生 病理学家病理学家
28、 内科学家内科学家/家庭医生家庭医生 精神病学家精神病学家 放射学家放射学家 物理学家物理学家 麻醉学家麻醉学家 护士护士 社社会工作者会工作者 营养师营养师 心理学家心理学家 药师药师 物理治疗物理治疗 语言治疗语言治疗 59综合治疗举例说明综合治疗举例说明 60病例（一）病例（一）病史病史 女性女性31岁岁 05.7月发现右乳月发现右乳2cm大小肿物，进行性增大。大小肿物，进行性增大。06.4月我院就诊，体检右乳肿物月我院就诊，体检右乳肿物8cm，腋下腋下 2cm 肿大淋巴结。肿大淋巴结。61病例（一）病例（一）2006.4-6 月行右乳腺及腋下放疗，放疗后乳腺月行右乳腺及腋下放疗，放疗后
29、乳腺肿物缩小至肿物缩小至2cm,腋下肿大淋巴结消失腋下肿大淋巴结消失 2006.6 月行右乳单纯切除腋下淋巴结清扫月行右乳单纯切除腋下淋巴结清扫 术后病理：浸润性导管癌，淋巴结转移术后病理：浸润性导管癌，淋巴结转移1/6，免疫组化结果：免疫组化结果：ER(+),PR(-)术后行术后行6 周期辅助化疗，并口服三苯氧胺周期辅助化疗，并口服三苯氧胺 3年年62病例（一）病例（一）2010.12 发现左锁骨上淋巴结增大，大者发现左锁骨上淋巴结增大，大者2cm 2011.4-5月行左锁骨上区放疗，放疗后巩月行左锁骨上区放疗，放疗后巩固化疗固化疗6周期周期 2011.9再次出现左锁上区一枚肿大淋巴结，再次
30、出现左锁上区一枚肿大淋巴结，3周期化疗后达完全缓解，口服甲孕酮行周期化疗后达完全缓解，口服甲孕酮行内分泌巩固治疗内分泌巩固治疗63病例（一）病例（一）2011.10发现右肺上叶结节发现右肺上叶结节 2011.10 行右肺开胸探察术，术中发现右行右肺开胸探察术，术中发现右肺多个大小不等结节，结节摘除术后病肺多个大小不等结节，结节摘除术后病理为乳腺转移癌理为乳腺转移癌 2011.11-2014.12 间断口服各种内分泌治间断口服各种内分泌治疗药物，病情缓慢进展疗药物，病情缓慢进展64病例（一）病例（一）总结总结 患者为局部晚期乳腺癌，就诊时肿块大，伴腋下淋巴患者为局部晚期乳腺癌，就诊时肿块大，伴腋
31、下淋巴结转移，属预后不良患者结转移，属预后不良患者 术前行新辅助放疗，病灶缩小后创造了手术机会，术术前行新辅助放疗，病灶缩小后创造了手术机会，术后行巩固性辅助化疗后行巩固性辅助化疗 患者无病生存期患者无病生存期 8 年年 复发后经化疗，放疗及内分泌治疗，患者生存复发后经化疗，放疗及内分泌治疗，患者生存 5年，年，总生存时间为总生存时间为9年年65病例（二）病例（二）女性，女性，36岁岁 2012.8月发现右乳晕后方月发现右乳晕后方4cm 肿物，质硬；肿物，质硬；2012.11月肿块增大至月肿块增大至 10cm，乳腺出现红肿胀，乳腺出现红肿胀痛及乳头回缩，当地诊断为乳腺炎，抗炎治疗痛及乳头回缩，
32、当地诊断为乳腺炎，抗炎治疗无效；无效；2013.2月右腋下淋巴结活检诊断为月右腋下淋巴结活检诊断为“乳腺癌，乳腺癌，ER+,PR,P53+,Her-2-,EGFR+”。66病例（二）病例（二）2013.2-4月：新辅助化疗月：新辅助化疗 表阿霉素泰素化疗表阿霉素泰素化疗 3周期周期 右乳肿物缩小至右乳肿物缩小至6.5cm67病例（二）病例（二）2013.4.17：右乳改良根治术右乳改良根治术术后病理：术后病理：乳腺组织中见少量散在癌组织，伴明显退变及乳腺组织中见少量散在癌组织，伴明显退变及大片纤维化，乳头，皮肤及胸肌筋膜未见病变。大片纤维化，乳头，皮肤及胸肌筋膜未见病变。腋淋巴结腋淋巴结12/
33、29，伴瘤细胞明显退变。，伴瘤细胞明显退变。68病例（二）病例（二）2013.5-10月：巩固化疗月：巩固化疗 表阿霉素泰素化疗表阿霉素泰素化疗 2 周期周期 顺铂泰素化疗顺铂泰素化疗 2 周期周期69病例（二）病例（二）2013.10-11：高剂量化疗联合自体造血干细胞移植高剂量化疗联合自体造血干细胞移植 预处理方案：预处理方案：CBP+CTX+TSPA 2013.12-：三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗 70病例（二）病例（二）病例特点病例特点:初治时为局部晚期乳腺癌，肿块初治时为局部晚期乳腺癌，肿块10cm，伴炎性乳癌表，伴炎性乳癌表现。辅助化疗后腋淋巴结阳性者仍为现。辅助化疗后腋淋巴结阳性者仍
34、为12/29，属高危预，属高危预后不良患者。后不良患者。ER+、PR、Her-2-；经辅助化疗后肿块缩小，具备手术条件；经辅助化疗后肿块缩小，具备手术条件；术后行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为加强术后行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为加强辅助化疗。已有研究认为辅助化疗。已有研究认为Her-2(-)高危患者行高剂量化高危患者行高剂量化疗可以获益。疗可以获益。目前患者已无病生存目前患者已无病生存3年。年。71病例（三）病例（三）女性，女性，34岁岁 2002.10月无诱因出现腹泻，水样便，抗炎后缓解。后月无诱因出现腹泻，水样便，抗炎后缓解。后出现持续低热，伴盗汗，出现持续低热，伴盗汗，2
35、月内体重减轻月内体重减轻5Kg。2002.12 CT检查示多发肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，检查示多发肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，最大直径最大直径 5cm.其它检查无异常。其它检查无异常。2003.1.7行腹膜后淋巴结穿刺活检诊断为弥漫大行腹膜后淋巴结穿刺活检诊断为弥漫大B细胞细胞型非霍奇金淋巴瘤。型非霍奇金淋巴瘤。72病例（三）病例（三）73病例（三）病例（三）2003.1-10月月 CHOP 美罗华化疗美罗华化疗 8 周期周期 3 周期后疗效评价为：完全缓解周期后疗效评价为：完全缓解74病例（三）病例（三）初治结束后初治结束后2月月CT片片75病例（三）病例（三）2004.1-3 月月 一线解救
36、化疗一线解救化疗 3 周期，但疗效为稳定周期，但疗效为稳定 76病例（三）病例（三）2004.4-5 月月 适形放疗适形放疗 腹膜后，腹腔，肠系膜，脾门淋巴结，脾脏腹膜后，腹腔，肠系膜，脾门淋巴结，脾脏 DT 35Gy 肝脏肝脏 15Gy 病变局部病变局部 45Gy77病例（三）病例（三）放疗后复查放疗后复查CT片片78病例（三）病例（三）2004.7 月（放疗结束后月（放疗结束后1月）月）主诉右侧背部，影响睡眠。有全身乏力主诉右侧背部，影响睡眠。有全身乏力感，时有盗汗。感，时有盗汗。79病例（三）病例（三）出现腰痛时出现腰痛时CT片片80病例（三）病例（三）我们的治疗思路：我们的治疗思路：化
37、疗达完全缓解后化疗达完全缓解后 行自体造血干细胞移植行自体造血干细胞移植81病例（三）病例（三）一周期化疗后复查一周期化疗后复查 B 超：超：腹腔及腹膜后未发现肿大淋巴结腹腔及腹膜后未发现肿大淋巴结2004.89月化疗一周期月化疗一周期82病例（三）病例（三）动员结果：无法动员出足够的外周血干细胞动员结果：无法动员出足够的外周血干细胞 本周期化疗第本周期化疗第14天开始患者出现持续腰背部酸痛，天开始患者出现持续腰背部酸痛，渐加重，影响睡眠，需服用吗啡类药物止痛。渐加重，影响睡眠，需服用吗啡类药物止痛。2004.92004.10 月月 原方案化疗一周期原方案化疗一周期 并动员外周血造血干细胞并动
38、员外周血造血干细胞 83病例（三）病例（三）84病例（三）病例（三）患者病情特点患者病情特点 反复复发，已应用反复复发，已应用3种治疗方案；种治疗方案；肿瘤对化疗药物仍然敏感，但缓解期短，生长肿瘤对化疗药物仍然敏感，但缓解期短，生长 迅速；迅速；连续化疗连续化疗13周期及腹腔放疗，体质虚弱，骨髓周期及腹腔放疗，体质虚弱，骨髓 功能差功能差 当时腰痛明显，强迫坐位，生活质量差当时腰痛明显，强迫坐位，生活质量差85病例（三）病例（三）2004.11.2-2005.3月，化疗月，化疗5周期周期 楷莱 60mg d1 甲基强的松龙 40mg d1-3第三周期结束后腰痛完全消失，没有反复。第三周期结束后
39、腰痛完全消失，没有反复。目前体力较前恢复，精神良好，可以步行目前体力较前恢复，精神良好，可以步行1000米。米。86楷莱楷莱-隐匿型脂质体阿霉素 内部溶液包内部溶液包含阿霉素含阿霉素脂质体表面覆脂质体表面覆盖聚乙二醇多盖聚乙二醇多聚物聚物脂双层膜脂双层膜85nm85nm87楷莱作用机制肿瘤中的药物浓度肿瘤中的药物浓度:-脂质体从肿瘤新生血管的缺口中渗出脂质体从肿瘤新生血管的缺口中渗出,直达肿瘤细胞直达肿瘤细胞-延长血液循环时间延长血液循环时间-隐匿型脂质体在血液中保持稳定隐匿型脂质体在血液中保持稳定肿瘤毛细血管肿瘤毛细血管毛细血管内皮毛细血管内皮肿瘤细胞肿瘤细胞楷莱楷莱88病例（三）病例（三）2005.3复查复查CT片片8990
