1、胆道系统疾病的超声诊断优选胆道系统疾病的超声诊断2022-10-162解剖概要解剖概要 胆管胆管肝内胆管肝内胆管包括肝细胞索间的微胆管包括肝细胞索间的微胆管 及相互汇合成的小叶间胆及相互汇合成的小叶间胆 管、段间胆管管、段间胆管(内径内径1 2mm)和左右肝管（内径和左右肝管（内径 23mm）肝外胆管肝外胆管包括肝总管、胆囊管、胆包括肝总管、胆囊管、胆 总管。总管。肝总管肝总管由左右肝管在肝门处汇合而成，由左右肝管在肝门处汇合而成，于肝固有动脉右侧和门静脉的于肝固有动脉右侧和门静脉的 右前方，下行与胆囊管汇合成右前方，下行与胆囊管汇合成 胆总管。胆总管。胆囊管胆囊管由胆囊颈向下延伸形成，长由胆
2、囊颈向下延伸形成，长 角汇入胆总管。角汇入胆总管。为四段，分别为十二指肠上段、为四段，分别为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内十二指肠后段、胰腺段、肠壁内 段。段。乏特氏壶腹部乏特氏壶腹部胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头，长口于十二指肠乳头，长1.52cm1.52cm。胆总管。胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。其周围有壶腹。其周围有OddiOddi括约肌。该段胆总括约肌。该段胆总管管腔明显变窄，当胆道压力增高时不管管腔明显
3、变窄，当胆道压力增高时不易扩张，若胆道结石或来自肠道的蛔虫易扩张，若胆道结石或来自肠道的蛔虫嵌顿于此，常引起胆道病变和胰腺病变。嵌顿于此，常引起胆道病变和胰腺病变。狭窄或截断型扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。胆囊管由胆囊颈向下延伸形成，长角汇入胆总管。实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。正常超声测值长径9cm，前后径3.由于部分或广泛的胆囊
4、壁增厚，顺应性减退，囊腔部分狭窄、变形。增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方“慧星尾”征，此为本病的重要特征。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。中心为暗区，前端圆钝。因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。后方无声影，不随体位改变而移动。胆固醇结石主要成分为胆固醇，因含钙较少，X平片不显影。胆囊胆囊 可分为底、体、颈三部分，底可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝脏下缘。体部游离，微露于肝脏下缘
5、。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。胆囊的生理作用主要是贮存、胆囊的生理作用主要是贮存、浓缩胆汁并按机体需要调节胆浓缩胆汁并按机体需要调节胆汁的排放。汁的排放。正常胆囊呈长茄形，壁薄光正常胆囊呈长茄形，壁薄光滑，囊腔内为无回声区，颈部滑，囊腔内为无回声区，颈部有粘膜皱壁。有粘膜皱壁。正常超声测值长径正常超声测值长径9cm，前，前后径后径3.5cm。囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。后方无声影
6、，不随体位改变而移动。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及后方无声影，不随体位改变而移动。合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊壁结石声影“三合征”。若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。典型的先天性胆总管囊状扩张症为胆总管部位出现局限性囊状无回声区，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回声增强。若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈部或体部更显著，内膜面不光滑，囊腔变小。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。炎症更严重时，可致囊壁坏死穿孔。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”
7、征。胆管壁因炎症刺激充血、水肿增厚，管腔内充满脓性胆汁。肝外胆管包括肝总管、胆囊管、胆肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。胆囊壁明显增厚5mm，毛糙，呈双层。后方无声影，不随体位改变而移动。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。后方无声影，不随体位改变而移动。肝内胆管扩张左右肝管内径3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈“平行管征”。正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴有结石。肝内胆管囊状扩张症需与多囊肝和肝门部胆管癌相鉴别。壁内结石与小息肉相鉴别。轻者胆囊大小正常，壁稍增厚（4mm）。囊
8、腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。胆管壁因炎症刺激充血、水肿增厚，管腔内充满脓性胆汁。小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相鉴别。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。胆囊收缩功能差甚至丧失。正常超声测值长径9cm，前后径3.超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。狭窄或截断型扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。部分胆管扩张明显的病人，在改变体位时强回声团可移动。颈部结石嵌顿时与肝门部气体强回声胆系结石胆系结石胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石胆囊结石胆囊结石 是由于多种因素使胆固醇和胆色素代是由于多种因
9、素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。谢障碍，沉积形成结石。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。正常超声测值长径9cm，前后径3.囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。是一种常染色体隐性遗传病。胆囊颈部可见结石强光团，后伴声影。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。胆囊收缩功能差甚至丧失。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相鉴别
10、。于肝固有动脉右侧和门静脉的胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头，长1.胆汁淤积、浓缩胆汁局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑；正常超声测值长径9cm，前后径3.结石嵌顿时，不随体位移动，胆囊肿大，囊内透声不好。后方无声影，不随体位改变而移动。因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。胆囊结石按所含化学成分不同分胆囊结石按所含化学成分不同分为为胆固醇结石胆固醇结石主要成分为胆固醇，因主要成分为胆固醇，因含钙较少，含钙较少，X X平片不显影。平
11、片不显影。胆色素结石胆色素结石主要成分为胆色素，主要成分为胆色素，X X平片多不显影。平片多不显影。混合性结石混合性结石主要由胆固醇、胆色素主要由胆固醇、胆色素和钙盐组成。因含钙较多，不透过和钙盐组成。因含钙较多，不透过X X线。线。超声表现超声表现 典型表现典型表现胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑；胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑；强回声团后方伴声影；强回声团后方伴声影；可随体位移动。可随体位移动。非典型表现非典型表现充满型结石充满型结石泥沙样结石泥沙样结石颈部结石颈部结石壁内结石壁内结石 充满型结石充满型结石胆囊无回声区消失，多个切面呈一弧形胆囊无回声区消失，多个切面呈一弧形强光带，后
12、伴较宽的声影。强光带，后伴较宽的声影。合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊壁结石声影壁结石声影“三合征三合征”。泥沙样结石泥沙样结石胆囊内可见带状强回声团沉积于胆囊后胆囊内可见带状强回声团沉积于胆囊后壁，后伴较宽的声影。壁，后伴较宽的声影。体位改变时，强光团可重新分布。体位改变时，强光团可重新分布。结石细小、沉积层薄时，声影不明显。结石细小、沉积层薄时，声影不明显。颈部结石颈部结石胆囊颈部可见结石胆囊颈部可见结石强光团，后伴声影。强光团，后伴声影。结石较小或未嵌顿结石较小或未嵌顿时，可随体位移动。时，可随体位移动。结石嵌顿时，不随结石嵌顿时，不随体位移动，胆囊肿
13、体位移动，胆囊肿大，囊内透声不好。大，囊内透声不好。胆囊壁内结石胆囊壁内结石囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。多个大小结石强回声斑。后常伴后常伴“慧星尾慧星尾”征。征。不随体位移动。不随体位移动。鉴别诊断鉴别诊断充满型结石充满型结石与肠内容物或气体回声与肠内容物或气体回声 与胆囊重叠相鉴别。与胆囊重叠相鉴别。泥沙样结石泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及与胆囊内炎性沉积物及 胆汁淤积、浓缩胆汁胆汁淤积、浓缩胆汁 相鉴别。相鉴别。颈部结石颈部结石嵌顿时与肝门部气体强回声嵌顿时与肝门部气体强回声 及颈部粗大的折叠粘膜皱襞及颈部粗大的折叠粘膜皱襞 的
14、强回声相鉴别。的强回声相鉴别。壁内结石壁内结石与小息肉相鉴别。与小息肉相鉴别。胆管结石胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石全部以胆色素为主的混合性结石。全部以胆色素为主的混合性结石。超声表现超声表现肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条索状强回声。索状强回声。强回声远端小胆管轻度扩张。强回声远端小胆管轻度扩张。强回声后方伴声影。强回声后方伴声影。鉴别诊断鉴别诊断与肝内胆管积气相鉴别。与肝内胆管积气相鉴别。后方无声影，不随体位改变而移动。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。中心为暗区，前端圆钝。有时在胆
15、管梗阻部位有结石或蛔虫回声。胆囊管由胆囊颈向下延伸形成，长乳头型扩张的胆管腔内可见乳头状或结节状略强或低回声团，形态不规则，无声影，肿块与胆管壁无分界。肝内型肝大，肝内外胆管显示不清，胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声带。肝内型多见，手术难以矫正；管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。活蛔虫可见在胆管内呈“”形蠕动。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条索状强回声。肝内胆管扩张左右肝管内径3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈
16、“平行管征”。正常超声测值长径9cm，前后径3.若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。后方无声影，不随体位改变而移动。胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑；若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。是由于多种因素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。的强回声相鉴别。后方无声影，不随体位改变而移动。体积较小，直径10mm。由急性炎症反复发作迁延而来，常伴有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。发生于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩张症。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、
17、无胆囊区疼、莫菲征阴性）狭窄或截断型扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。是一种常染色体隐性遗传病。若上述胆管扩张，胆囊不大，则表示胆囊病变存在。体积较小，直径10mm。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。肝外胆管包括肝总管、胆囊管、胆胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略强回声，有的有蒂或基底部较窄。肝外胆管结石肝外胆管结石指位于肝总管和胆总管的结石。指位于肝总管和胆总管的结石。超声表现局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”
18、征。强回声后方伴声影。部分胆管扩张明显的病人，在改变体位时强回声团可移动。鉴别诊断鉴别诊断应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。强的胆管肿瘤相鉴别。胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。正常胆囊呈长茄形，壁薄光滑，囊腔内为无回声区，颈部有粘膜皱壁。胆囊壁明显增厚5mm，毛糙，呈双层。实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。肝内胆管囊状扩张主要表现为与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。胆囊与近端肝管相连
19、，囊肿内有时可见结石。右前方，下行与胆囊管汇合成肝内型肝大，肝内外胆管显示不清，胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声带。23mm）肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性）胆汁淤积、浓缩胆汁超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。壁内结石与小息肉相鉴别。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及肝内、外胆管扩张、胆囊肿大
20、提示胆总管下段梗阻。管、段间胆管(内径1应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。右前方，下行与胆囊管汇合成轻者胆囊大小正常，壁稍增厚（4mm）。囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。及相互汇合成的小叶间胆结石嵌顿时，不随体位移动，胆囊肿大，囊内透声不好。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。肝外胆管扩张肝总管内径6mm，胆总管内径8mm，即称为扩张，但胆囊切除术后的病人可达10mm。肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝
21、脏下缘。后方无声影，不随体位改变而移动。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。十二指肠后段、胰腺段、肠壁内胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及囊壁回声较强，腔内可见结石或细密的点状回声。十二指肠后段、胰腺段、肠壁内肝内胆管扩张左右肝管内径3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈“平行管征”。肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，呈浸润性生长，管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，造成管腔部分或完全阻塞。其周围有Oddi括约肌。可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝脏下缘。充满型结石与肠内容物或气体回声于肝固有动脉右侧和门静脉的肝
22、外胆管包括肝总管、胆囊管、胆若上述胆管扩张，胆囊不大，则表示胆囊病变存在。体积较小，直径10mm。重度扩张则呈树枝状或向肝门部呈放射状扩张。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。肝内胆管囊状扩张症需与多囊肝和肝门部胆管癌相鉴别。壁内结石与小息肉相鉴别。壁内结石与小息肉相鉴别。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。（先天性胆总管囊状扩张，在脂餐后可缩小，其他囊肿不具务该特点）。胆固醇结石主要成分为胆固醇，因含钙较少，X平片不显影。充满型结石与肠内容物或气体回声胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。正常超声测值长径9cm，前后
23、径3.正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴有结石。死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。胆囊收缩功能差甚至丧失。胆系炎症胆系炎症胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎体位改变时，强光团可重新分布。较多见，其声像图表现为蕈伞型加厚壁型的表现。肝内胆管囊状扩张主要表现为与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。后方无声影，不随体位改变而移动。与肝内胆管积气相鉴别。胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。轻者胆囊大
24、小正常，壁稍增厚（4mm）。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。胆固醇结石主要成分为胆固醇，因含钙较少，X平片不显影。壁内结石与小息肉相鉴别。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝脏下缘。死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。胆道系统疾病的超声诊断局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。肝外胆管扩张肝总管内径6mm，胆总管内径8mm，即称为扩张，但胆囊切除术后的病人可达10mm。实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚
25、的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。是由于多种因素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。与肝内胆管积气相鉴别。急性胆囊炎急性胆囊炎 因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。引起。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。炎症较重时，累及胆囊壁全层，形成炎症较重时，累及胆囊壁全层，形成化脓性胆囊炎，囊壁明显增厚和胆囊肿化脓性胆囊炎，囊壁明显增厚和胆囊肿大，并有脓液渗出。大，并有脓液渗出。炎症更严重时，可致囊壁坏死穿孔。炎症更严重时，可致囊壁坏死穿孔。超声表现超声表现胆囊肿大，以横径明显。胆囊肿大，以横径明显。胆囊壁明显增厚胆囊壁明显增
26、厚5mm5mm，毛糙，呈双层。，毛糙，呈双层。胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。质所致。由结石引声的炎症，可见结石回声。由结石引声的炎症，可见结石回声。穿孔时，可见囊壁连续性中断，其周围可穿孔时，可见囊壁连续性中断，其周围可见不规则无回声区。见不规则无回声区。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。时，有触痛。囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。23mm）十二指肠后段、胰腺段、肠壁内有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回
27、声。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。及颈部粗大的折叠粘膜皱襞肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。胆囊与近端肝管相连，囊肿内有时可见结石。大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。较多见，其声像图表现为蕈伞型加厚壁型的表现。右前方，下行与胆囊管汇合成与肝内胆管积气相鉴别。胆囊壁明显增厚5mm，毛糙，呈双层。十二指肠后段、胰腺段、肠壁内晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条索状强回声。鉴别诊断鉴别诊断急性胆囊炎的胆囊壁增厚应与急性肝急性胆囊炎的
28、胆囊壁增厚应与急性肝炎、肝硬化、低蛋白血症等引起的胆炎、肝硬化、低蛋白血症等引起的胆囊壁增厚或呈囊壁增厚或呈“双边影双边影”相鉴别。相鉴别。囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。内炎性沉积物相鉴别。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、（前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性）无胆囊区疼、莫菲征阴性）慢性胆囊炎慢性胆囊炎 由急性炎症反复发作迁延而来，常伴由急性炎症反复发作迁延而来，常伴有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。缩功能减退。超
29、声表现超声表现轻者胆囊大小正常，壁稍增厚（轻者胆囊大小正常，壁稍增厚（4mm4mm）。）。胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。声，随体位改变而缓慢飘动和变形。胆囊收缩功能差甚至丧失。胆囊收缩功能差甚至丧失。鉴别诊断鉴别诊断应与厚壁型胆囊癌相鉴别。应与厚壁型胆囊癌相鉴别。（后者增厚的胆囊壁厚（后者增厚的胆囊壁厚薄不均，内膜面不光滑）薄不均，内膜面不光滑）胆管炎胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎 由于胆管结石、胆道蛔虫等引起胆管由于胆管结石、胆道蛔虫等引起胆管梗阻或胆管急性化脓性炎症引起。胆管梗阻或胆管急性化脓性炎症引起。胆管壁因炎症
30、刺激充血、水肿增厚，管腔内壁因炎症刺激充血、水肿增厚，管腔内充满脓性胆汁。临床主要表现为上腹部充满脓性胆汁。临床主要表现为上腹部疼痛、寒战、高热、恶习心、呕吐等症疼痛、寒战、高热、恶习心、呕吐等症状，晚期可出现黄疸。状，晚期可出现黄疸。超声表现超声表现肝外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回肝外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强，内有低回声暗带，呈声增强，内有低回声暗带，呈“双边双边影影”。胆管腔内可见密集的点状或斑点状絮状胆管腔内可见密集的点状或斑点状絮状沉积物回声，后方无声影。沉积物回声，后方无声影。有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。胆道蛔虫症胆道蛔虫症
31、蛔虫经十二指肠乳头开口进入胆道蛔虫经十二指肠乳头开口进入胆道后，绝大多数停留在肝外胆管，少数进后，绝大多数停留在肝外胆管，少数进入肝内胆管和胆囊。由于虫体本身引起入肝内胆管和胆囊。由于虫体本身引起胆道不全梗阻和继发感染，常出现化脓胆道不全梗阻和继发感染，常出现化脓性胆管炎、胆道出血、败血症等。性胆管炎、胆道出血、败血症等。超声表现超声表现肝外胆管呈不同程度扩张，内可见前后肝外胆管呈不同程度扩张，内可见前后径约径约35mm平行线状强回声带。中心为平行线状强回声带。中心为暗区，前端圆钝。暗区，前端圆钝。活蛔虫可见在胆管内呈活蛔虫可见在胆管内呈“”形蠕动。形蠕动。死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不死
32、蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。片状或回声不均的带状物。当虫体进入胆囊时，胆囊腔内可见弯曲当虫体进入胆囊时，胆囊腔内可见弯曲状的管状回声。状的管状回声。胆系肿瘤胆系肿瘤胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌 胆囊癌胆囊癌以腺癌最常见。以腺癌最常见。大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。常合并胆囊结石及胆管慢性炎症。常合并胆囊结石及胆管慢性炎症。超声表现超声表现小结节型小结节型 癌肿呈乳头状结节突入腔内，表面不癌肿呈乳头状
33、结节突入腔内，表面不平整，基底部较宽，直径平整，基底部较宽，直径2.5cm，好，好发于胆囊颈部。彩超示肿瘤内或基底部发于胆囊颈部。彩超示肿瘤内或基底部可见星点状彩色动脉血流信号。可见星点状彩色动脉血流信号。蕈伞状型蕈伞状型 肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。也可多发融合成不规则团块。厚壁型厚壁型 囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈部或体部更显著，内膜面不光滑，以颈部或体部更显著，内膜面不光滑，囊腔变小。囊腔变小。混合型混合型 较多见，其声
34、像图表现为蕈伞型加厚较多见，其声像图表现为蕈伞型加厚壁型的表现。壁型的表现。实块型实块型 正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴有结石。浸润肝脏时，胆囊与肝脏无分有结石。浸润肝脏时，胆囊与肝脏无分界，并可见肝实质内浸润病灶。界，并可见肝实质内浸润病灶。鉴别诊断鉴别诊断小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相鉴别。鉴别。厚壁型胆囊癌应与慢性胆囊炎及胆囊腺厚壁型胆囊癌应与慢性胆囊炎及胆囊腺肌增生症相鉴别。肌增生
35、症相鉴别。实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。正常超声测值长径9cm，前后径3.胆囊收缩功能差甚至丧失。与肝内胆管积气相鉴别。胆囊与近端肝管相连，囊肿内有时可见结石。及颈部粗大的折叠粘膜皱襞正常胆囊呈长茄形，壁薄光滑，囊腔内为无回声区，颈部有粘膜皱壁。胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头，长1.肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。充满型结石与肠内容物或气体回声后方无声影，不随体位改变而移动。肝
36、外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强，内有低回声暗带，呈“双边影”。大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。右前方，下行与胆囊管汇合成壁内结石与小息肉相鉴别。泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。后方无声影，不随体位改变而移动。可分为底、体、颈三部分，底
37、部游离，微露于肝脏下缘。体位改变时，强光团可重新分布。胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性）晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。右前方，下行与胆囊管汇合成肝外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强，内有低回声暗带，呈“双边影”。由结石引声的炎症，可见结石回声。肝内胆管囊状扩张主要表现为与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。后方无声影，不随体位改变而移动。有转移时，肝内可见占位性病变，肝门淋巴结肿大。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内
38、径时，也可确定为胆管扩张。正常超声测值长径9cm，前后径3.若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。十二指肠后段、胰腺段、肠壁内增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方“慧星尾”征，此为本病的重要特征。与肝内胆管积气相鉴别。与肝内胆管积气相鉴别。炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。胆管癌胆管癌多数为腺癌。多数为腺癌。常发生于胆总管近端、左右肝管汇合处常发生于胆总管近端、左右肝管汇合处及壶腹部。及壶腹部。肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，呈浸润性生长，管壁增厚、僵硬、腔，呈浸润性生长，管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，造成管
39、腔部分或完全阻塞。管腔狭窄，造成管腔部分或完全阻塞。阻塞以上胆管扩张。阻塞以上胆管扩张。超声表现超声表现 直接征象乳头型扩张的胆管腔内可见乳头状或结节状略强或低回声团，形态不规则，无声影，肿块与胆管壁无分界。狭窄或截断型扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。间接征象间接征象左右肝管汇合处肿左右肝管汇合处肿块，肝内胆管扩张。块，肝内胆管扩张。肝外胆管下端肿块肝外胆管下端肿块阻塞时引起肝内胆阻塞时引起肝内胆管、肝总管、胆总管、肝总管、胆总管扩张，胆囊肿大。管扩张，胆囊肿大。有转移时，肝内可有转移时，肝内可见占位性病变，肝见占位性病变，肝门淋巴结肿大。门淋巴结肿大。鉴
40、别诊断鉴别诊断与胆管结石鉴别。与胆管结石鉴别。与胰头癌鉴别。与胰头癌鉴别。与胆管内沉积物鉴别。与胆管内沉积物鉴别。与肝肿瘤鉴别。与肝肿瘤鉴别。胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆固醇息肉胆固醇息肉胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 胆固醇息肉胆固醇息肉大多数为胆囊胆固醇沉着症。大多数为胆囊胆固醇沉着症。由于胆固醇代谢局部紊乱，胆汁中胆固由于胆固醇代谢局部紊乱，胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层内，醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层内，逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节。逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节。弥漫型和局限型。弥漫型胆囊胆固醇沉弥漫型和局限型。弥漫型胆囊胆固醇沉着症又称草莓样胆囊，局限型呈
41、息肉样着症又称草莓样胆囊，局限型呈息肉样又称胆固醇息肉。又称胆固醇息肉。超声表现超声表现胆囊形态大小正常。胆囊形态大小正常。胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略强回声，有的有蒂或基底部较窄。强回声，有的有蒂或基底部较窄。后方无声影，不随体位改变而移动。后方无声影，不随体位改变而移动。体积较小，直径体积较小，直径10mm。呈单发或多发。呈单发或多发。胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 是胆囊壁内罗阿窦增殖，并侵入肌层，导致胆囊壁肌层局限性、阶段性或弥漫性增厚，可达正常的35倍。超声表现超声表现胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚、隆胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚、隆起
42、。起。增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方“慧星尾慧星尾”征，此为本病的重要特征。征，此为本病的重要特征。由于部分或广泛的胆囊壁增厚，顺应性减退，由于部分或广泛的胆囊壁增厚，顺应性减退，囊腔部分狭窄、变形。囊腔部分狭窄、变形。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。先天性胆管异常先天性胆管异常先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症是一种常染色体隐性遗传病。是一种常染色体隐性遗传病。发生
43、于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩发生于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩张症。张症。发生于肝内胆管为先天性肝内胆管囊状发生于肝内胆管为先天性肝内胆管囊状扩张症。扩张症。肝内外胆管均有扩张者称混合型胆管囊肝内外胆管均有扩张者称混合型胆管囊状扩张症。状扩张症。超声表现超声表现典型的先天性胆总典型的先天性胆总管囊状扩张症为胆管囊状扩张症为胆总管部位出现局限总管部位出现局限性囊状无回声区，性囊状无回声区，多呈球形或梭形，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回囊壁光滑，后方回声增强。胆囊与近声增强。胆囊与近端肝管相连，囊肿端肝管相连，囊肿内有时可见结石。内有时可见结石。肝内胆管一般正常，肝内胆管一般正常，或轻度扩张。
44、或轻度扩张。肝内胆管囊状扩张主要表现为与肝内胆肝内胆管囊状扩张主要表现为与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。囊壁回声较强，腔内可珠状无回声区。囊壁回声较强，腔内可见结石或细密的点状回声。见结石或细密的点状回声。混合型超声表现具有上述两种类型的表混合型超声表现具有上述两种类型的表现现 鉴别诊断鉴别诊断先天性胆总管囊状扩张症应与右上腹囊先天性胆总管囊状扩张症应与右上腹囊性肿块鉴别。性肿块鉴别。（先天性胆总管囊状扩张，在脂餐后可缩小，其（先天性胆总管囊状扩张，在脂餐后可缩小，其他囊肿不具务该特点）。他囊肿不具务该特点）。肝内胆管囊状扩张症需与多囊
45、肝和肝门肝内胆管囊状扩张症需与多囊肝和肝门部胆管癌相鉴别。部胆管癌相鉴别。先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁是新生儿梗阻性黄疸的最常见原因。是新生儿梗阻性黄疸的最常见原因。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。按闭锁部位分为肝内型和肝外型。肝内型多见，手术难以矫正；肝外型可肝内型多见，手术难以矫正；肝外型可经手术矫正。经手术矫正。胆道闭锁，肝内胆汁淤积，肝大，肝弥胆道闭锁，肝内胆汁淤积，肝大，肝弥漫性坏死、增生、胆汁性肝硬化。漫性坏死、增生、胆汁性肝硬化。超声表现超声表现肝内型肝内型肝大，肝内外胆管显示不清，肝大，肝内外胆管显示不清，胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声带。晚
46、期脾静脉扩张、脾大、腹水。带。晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。肝外型肝外型肝大，肝内胆管明显扩张，肝大，肝内胆管明显扩张，肝外胆管在闭锁段以上扩张，以下则显肝外胆管在闭锁段以上扩张，以下则显示不清。闭锁在胆囊管汇合处以上者，示不清。闭锁在胆囊管汇合处以上者，胆囊显示不清，反之则胆囊增大、胆汁胆囊显示不清，反之则胆囊增大、胆汁淤积。淤积。黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断 黄疸是由于血清内胆红素浓度增高，黄疸是由于血清内胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色。被染成黄色。肝内外胆管扩张的鉴别肝内外胆管扩张的鉴别肝内胆管扩张左右肝管内径肝内胆管扩张左右
47、肝管内径3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈呈“平行管征平行管征”。重度扩张则呈树枝状。重度扩张则呈树枝状或向肝门部呈放射状扩张。或向肝门部呈放射状扩张。肝外胆管扩张肝总管内径肝外胆管扩张肝总管内径6mm，胆，胆总管内径总管内径8mm，即称为扩张，但胆，即称为扩张，但胆囊切除术后的病人可达囊切除术后的病人可达10mm。当肝外。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。内径时，也可确定为胆管扩张。阻塞部位的判断阻塞部位的判断肝内
48、胆管及左右肝管扩张提示肝门部梗肝内胆管及左右肝管扩张提示肝门部梗阻。阻。肝内胆管、肝总管扩张、胆囊肿大提示肝内胆管、肝总管扩张、胆囊肿大提示肝总管与胆囊管汇合部位梗阻，即胆总肝总管与胆囊管汇合部位梗阻，即胆总管上段阻塞。若上述胆管扩张，胆囊不管上段阻塞。若上述胆管扩张，胆囊不大，则表示胆囊病变存在。大，则表示胆囊病变存在。肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总肝内、外胆管扩张、胆囊肿大提示胆总管下段梗阻。若伴有胰管扩张，则阻塞管下段梗阻。若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。部位位于乏特壶腹部水平。阻塞病因的诊断阻塞病因的诊断阻塞性黄疸最多见的病因常为胆管结石，阻塞性黄疸最多见的病因常为胆管结石，其次为胆管癌，胰头癌及壶腹周围癌。其次为胆管癌，胰头癌及壶腹周围癌。
