1、脂肪肝诊治指南脂肪肝诊治指南12脂肪肝的定义 由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称脂肪肝，全称脂肪性肝病（fatty liver）。3脂肪性肝病（fatty liver disease）按病理 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化4分类临床上根据患者有无过量饮酒史 酒精性脂肪性肝病（AFLD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)5脂肪性肝病的转归预后 疾病可逐渐进展 15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化 3%的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗6AFLD（一
2、）临床诊断标准 1、有长期大量饮酒史：一般超过5年，折合乙醇含量男性40g/d、女性20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d（但应注意性别、遗传易感因素影响）乙醇量（g）=饮酒量（ml）乙醇含量（%）0.87AFLD 2、临床表现：非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；病情加重可出现神经系统症状、蜘蛛痣、肝掌等8AFLD 3、AST、ALT、GGT、TBiL、PT、MCV等指标升高。其中AST/ALT2，GGT、MCV升高为酒精性肝病的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。9AFLD 4、肝脏B超或
3、CT检查有典型表现 5、排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。10 符合1、2、3和5项，或1、2、4和5项可诊断为酒精性肝病 仅符合1、2项和5项可疑诊为酒精性肝病 符合第1项，同时有肝炎现症感染者可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎11（二）临床分型标准 符合酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻度异常 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT轻微异常 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和TBiL明显升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高；出现肝衰竭表现则为重症酒精性肝
4、炎 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标改变。12（三）影像学诊断 B超规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不清 （3）肝脏远场回声逐渐衰减13诊断标准CT诊断脂肪肝的依据为 肝脏密度普遍减低，肝/脾CT值肝/脾CT值0.7 中度：0.7肝/脾CT值0.5 重度：0.5肝/脾CT值14（四）组织病理学诊断依据病变肝组织是否有炎症反应和纤维化 单纯性脂肪肝 酒精性肝炎 肝纤维化 肝硬化15 单纯性脂肪肝：依据肝脂肪变程度分为4度（F04）F0：75%肝细胞脂肪变16酒精性肝炎依据炎症程度
5、分为4级（G0-4）G0：无炎症 G1：腺泡3带呈现少量气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎。G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症。G3：腺泡3带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症和（或）门管区周围炎症。G4：融合性坏死和或桥接样坏死17肝纤维化依据纤维化范围和形态分为4期（S0-4）S0：无纤维化 S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化 S2：纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 S3：腺
6、泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化 S4：肝硬化18肝硬化 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化19 非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种是一种与胰岛素抵抗（与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精，其病理学改变与酒精性肝病（性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。及其相关肝硬化和肝细胞癌
7、。NAFLD20 流行病学NAFLD的危险因素包括 1、高脂肪高热量膳食结构 2、多座少动的生活方式 3、IR 4、代谢综合征及其组分21NAFLD（一）诊断标准临床诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准22（二）病理学诊断NAFLD活动度积分（NAS）（08分）1、肝细胞脂肪变：0分（66%）2、小叶内炎症（20倍计数坏死灶）：0分（无）；1分（4个）3、肝细胞气球样变：0分（无）；1分（少见）；2分（多见）23NAS 4分：可诊
8、断NASH 介于两者之间为NASH可能 不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33%者为NAFL。24（三）影像学诊断 B超、CT诊断标准同AFLD25(四）代谢综合征的诊断 符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：（1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性），1.29 mmol/L（女性）（4）血压增高：动脉血压130/85mmHg或已诊断为高血压（5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病26自然转归 NAFL
9、D患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型 NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化发生率15-25%。27自然转归病情进展危险因素年龄50岁ALT增高AST/ALT比值1血小板计数减少2型糖尿病高血压肥胖28自然转归 在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发展肝硬化的必经阶段。与慢性丙肝、酒精肝相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年。29自然转归肝脏脂肪变后果：1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。2、作为供肝用于移植，易发生原发性移植肝无功能。3、其他慢性肝病并存NAFL，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生。4、降低非基
10、因3型丙肝患者干扰素抗病毒治疗应答。30治疗 治疗目的 逆转或阻止疾病进展，改善生活质量 治疗方法 非药物性基础治疗 药物干预治疗31AFLD 戒酒：注意防治戒断综合征 营养支持治疗：高蛋白、低脂肪饮食、VitB、C、K及叶酸 药物治疗：糖皮质激素；美他多辛；腺苷蛋氨酸 抗纤维化治疗 积极处理酒精性肝硬化的并发症 肝移植32NAFLD 至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD病例，包括：改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟；去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱；控制原发基础疾病或伴随疾病，
11、旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪消退33 第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于NASH，以防止肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展，第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。34治疗对策1、健康宣传教育，改变生活方式1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量3）中等量有氧运动，每周4次以，累计锻炼时间至少150min35治疗对策2、控制体质量，减少腰围（1）药物干预：肥胖患者改变
12、生活方式6-12月体质量5%，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。（2）上消化道减肥手术：重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。36治疗对策3、改善IR，纠正代谢紊乱：采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等药物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。4、减少附加打击以免加重肝脏损害：避免体质量急剧下降 禁用极低热卡饮食和空回肠短路手术减肥 避免小肠细菌过度生长 避免接触肝毒物质 慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品 严禁过量饮酒。37NAFLD患者何时需要用保肝药物？肝功能酶学的异常；肝功能酶学正常，有以下情况之一：肝活检提示NASH，特别是伴随有进展性纤维化临床上存在慢性肝病的相关症状或合并其他慢性肝病；合并代谢综合征；基础治疗所有药物或合并其他用药可能会诱发肝损害。38常用药物 维生素及辅酶类 解毒保肝药物：如谷胱甘肽，乙酰半光氨酸 抗炎保肝药物：甘草甜素制剂 利胆保肝药物：腺苷蛋氨酸、UCDA 降酶药物：五味子制剂 必需磷脂类：多烯磷脂酰胆碱39 小结 治疗药物较多 不宜多种药物合用 应遵照循证医学证据用药 避免加重肝脏负担或经济负担 注意药物间相互作用和不良反应40谢谢！谢谢！41
