1、脑出血治疗与护理脑出血治疗与护理主要内容主要内容脑出血的概述脑出血的概述143 脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗2 脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗4 脑出血的护理脑出血的护理2概述概述l【流行病学】每年每10万人中大约有1215人发病。通常是运动活动中发病，这可能与血压升高或脑血流量增加有关。概述概述 l【病因】l 1急性高血压 引起惊厥造成颅内出血。l 2慢性高血压 是由于脑血管内退行性改变而引起。l 3脑血流量的急剧增加，特别是以前发生过脑出血的部位。l 4物理因素 继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。概述概述l【血肿部位】基底节是常见的血肿部位，约占60%；其次是丘脑出血，约占15%
2、；以后依次为大脑皮质、小脑、脑干。l脑内出血的常见供血动脉：l 1豆纹动脉 壳核出血的常见供血动脉 l 2丘脑穿动脉。l 3基底动脉的中线旁分支。病因病因【诊断】1头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;2头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。临床征象临床征象l全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征l局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害l内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变概述概述常见表现常见表现l患者发病多为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。l常见出血部位及表现：l 1.基底节区出血：最常见的高血
3、压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。概述概述l2.丘脑出血：一般导致出血对侧半身感觉障碍，当血肿累及内囊是也会出血偏瘫症状。l 3.小脑出血：患者发病时神志清楚，常诉后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病变侧肢体出现共济失调。概述概述l 4.脑叶出血：根据血肿所在的不同脑叶症状有所不同。l 5.脑干出血：脑干出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。桥脑出血患者可表现为双眼针尖样瞳孔。内科治疗内科治疗 对于出血量少的患者及手术后患者，给与正确的内科治疗手段，减少患者死亡率，保障手术效果。内
4、科治疗内科治疗l原则是保持安静，防止活动性出血或继续出血，降低颅内压，防治脑水肿，稳定血压，呼吸道管理，维持水电解质、血糖、体温平衡，加强护理，防止并发症。内科治疗内科治疗l 1.高血压 应迅速控制血压，采用分阶段降压，保持平稳降压，避免大幅度过快降压和血压大幅度波动。根据具体状况确定给药方式，急性期先静脉给药，迅速控制高血压，逐步过渡到口服给药。l 2.完善各项相关检查，发现异常指标，应予积极纠，做好术前准备。l 3.降低颅压，控制脑水肿 运用脱水剂，利尿剂，必要时可行颅内压监护。内科治疗内科治疗l 4.抗血管痉挛治疗 一般多采用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。l 5.呼吸道管理 意识障碍或昏
5、迷患者应考虑插管或气管切开保持呼吸道通畅，排痰防治肺部感染 怀疑肺部感染患者，早期痰培养加药敏实验，运用有效抗生素治疗l 6.防治消化道出血、电解质血糖紊乱，控制体温。l 7.加强神经营养及全身营养支持。内科治疗内科治疗指南相关内容：l中国脑出血诊治指南(2014)对内科治疗及用药给与明确的指导，使临床治疗有据可循。内科治疗内科治疗l指南的推荐及证据：A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；C级证据：病例序列研
6、究或B级证据外推得出的结论；D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。内科治疗内科治疗l I级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；lII级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；l III级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；lIV级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患
7、者常规实施该医疗行为；内科治疗内科治疗 1、对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。2、对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断(I级推荐，A级证据)。3、尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查(I级推荐，C级证据)。内科治疗内科治疗4、在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因(I级推荐，c级证据)5、确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房(I级推荐，A级证据)6、脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经
8、功能损伤，应密切监测(I级推荐，A级证据)7、CTA和增强CT的“点样征”(spot sign)有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估(级推荐，B级证据)。8、如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断(级推荐，B级证据)。9、可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度(级推荐，C级证据)。10、应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。11、急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，
9、可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。12、血糖值可控制在77100mmolL的范围内。13、由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。14、脑细胞保护剂，活化剂效果有待等多临床大数据验证。15、使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I级推荐，B级证据)。16、对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K(I级推荐，c级证据)、新冻干血浆和PCC(级推荐，B级证据)。17、不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV级推荐，D级证据)。
10、18、对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(级推荐，C级证据)。19、对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(级推荐，B级证据)。20、颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头（15-30度）、严密观察生命体征(I级推荐，c级证据)。21、需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(I级推荐，c级证据)。注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(级推荐，B级证据)。l22有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(I级推荐，A级证据)。l23、疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测(级推荐，B级证据)。l 24、如监测到痫样放电，应
11、给予抗癫痫药物治疗(级推荐，C级证据)。l25、不推荐预防性应用抗癫痫药物(级推荐，B级证据)。l26、脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗(级推荐，D级证据)l 27、卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(I级推荐，c级证据)。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，c级证据)。l 28、鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)。l30、联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(级推荐，B级证据)l31、对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证
12、实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B级证据)。l欧美的指南：因体质人种不同，控制目标略有不同，这里只说明一下欧美指南对药物研究的一些知道意见。l口服卡托普利（6.2512.5 mg）被推荐为口服用药的一线用药，但是其作用短暂，且降压迅速。l静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉会缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还降低脑灌注压。颅内高
13、压患者禁用硝普钠。l为预防下肢静脉血栓，神经科的患者可在急性脑出血发病第2天开始给予皮下注射小剂量肝素或者低分子肝素。外科治疗外科治疗脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术l中国脑出血指南给出的手术建议l出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(II级推荐，C级证据)。l对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(级推荐，B级证据)或微创手术清除血肿(级推荐，D级证据)。l发病72h内、血肿体积204
14、0ml、GCSl9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(级推荐，B级证据)。l40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(级推荐，D级证据)。l因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTAMRADSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(级推荐，D级证据)。l对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高(1I级推荐，B级证据)。脑出血的护理脑出血的护理脑出血的护理l脑出血患者病情重，多伴随生命体征的异常。术前及术后的护理工作尤为重要。重症监护的意义重症监护的意义l
15、严密监护能及时而准确地掌握病情。l给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。l使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。l降低危重病人的死亡率、致残率。六联观察六联观察l神志、瞳孔、呼吸（含血氧）、血压、脉搏及肢体活动六联观察六联观察l神志（意识）是判断病情变化发展的重要标志，术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之一，通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。l神志分为：意识清，嗜睡，朦胧（模糊），浅昏迷，中度昏迷，深昏迷l意识清醒：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。l嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受
16、 刺激（呼唤）能觉醒，对答切题。l朦胧(昏睡/模糊)：比嗜睡更深的沉睡，必须在持续强烈的刺激下（拍打，扭掐）才能睁眼、呻吟、躲避，回答不确切，只能作简单、含糊、不完整的应答，刺激停止后即处于沉睡。l浅昏迷:睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。l中度昏迷：病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激
17、或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。l深度昏迷：全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。l常用昏迷评分法：常用昏迷评分法：l格拉斯哥昏迷评分（GCS）l美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法l由于颅脑损伤的轻
18、重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。19741976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。GCS评分评分 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 l自动睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6l呼喊睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5l刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能回避 4l不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3l 不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2l 不 能 运 动 1瞳孔瞳孔l是判断脑波存在及脑干功能
19、损害程度的主要指标之一。l观察内容：大小、是否正圆、对光反射。l正常瞳孔大小2-4mm呼吸呼吸l成人呼吸每分钟次异常呼吸：l潮式呼吸：周期性呼吸异常，开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停秒后，又出现上述情形的呼吸。l心率l中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。l正常心率：60-100次/分，平均75次/分。l肢体（分感觉和肌力）：本次主要讲解肌力判断。l根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。l对不能合作的病人，只
20、能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。l5级 肌力正常。l4级 可对抗阻力活动。l3级 肢体能对抗重力，抬离地面。l2级 肌肉可收缩，平移，不能对抗重力。l1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。l0级 不能活动。l血压血压l脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不良相关：有报道约75的脑出血病人SBP 140 mmHg，其中：140184mmHg 50，185219mmHg 17，220mmHg 3。l本次着重讲解血压的控制血压增高的原因血压增高的原因l慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良；制不良；l脑干受压的反应，即脑干受压的
21、反应，即CushingCushingKocherKocher反应，来维持脑反应，来维持脑灌注；灌注；l脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑l应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高等以及儿茶酚胺水平升高等l其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等气管插管的刺激及血容量不足早期等血压管理的理论原则血压管理的理论原则l血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临
22、床转归不良相关lBrott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38的患者在发病3小时内CT复查发现血肿体积增大；其中23的患者CT扫描1小时内血肿明显增大血压管理的理论原则血压管理的理论原则l高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风险。l有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP150mmHg相比，SBP160 mm Hg与血肿增大显著相关。血压管理的理论原则血压管理的理论原则前瞻性研究表明，当ICH患者发病60 h 内使血压降至160/90 mm Hg以下时，有改善预后的趋势。血压下降过快引起脑灌注不足 降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：l 慢性高血压患者因其脑血
23、管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF（脑血流量）降低。目前，国外学者有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项：l注意血压的其他影响因素，如注意通便，病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：l硝普钠硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降
24、压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH应慎用。用药最好不要超过72小时。乌拉地尔使用注意事项乌拉地尔使用注意事项l 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。l乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能l不影响颅内压，不会引起反射性心动过速 l不提倡与血管转换酶抑制剂合用。l静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔 l 使用疗程一般不超过7天。l其他护理其他护理尿管护理：尿管护理：l男性尿道特点：l3个狭窄：尿道内口、膜部和尿道外口，以尿道外口最窄。l2 2个弯曲个弯曲:耻骨下弯，耻骨前弯。留置导尿注意事项：留置导尿注意事项：l严格执行无菌技术操作原则。l老
25、年前列腺肥大的患者插管时可遇到阻力，利多卡因尿道黏膜麻醉可减轻疼痛，抑制尿道括约肌痉挛，有利插管成功。l插入导管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，见有尿液流出时再插入710cm，男性常规完全插入尿管。打水后轻拉尿管，确保固定有效。l为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。l对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，一次500-1000ml，关闭一段时间后再开放，以免膀胱骤然减压引起血尿和血压下降导致虚脱。l男性导尿时将患者阴茎提起与腹部成60角，更换镊子持导尿管插入。l留置导尿患者留置导尿患者尿培养采集方法：尿培养采集方法：导尿管夹闭2h，断开连接，导尿管末端消毒三遍，留取中段尿，标本及
26、时送检。l提醒：提醒：l1.男性留置导尿时，打完水球后要将包皮翻回，避免卡压水肿坏死。l 2.拔出尿管后观察患者排尿量及膀胱充盈程度，避免尿潴留。l留置导尿均有不同程度尿道粘膜损伤，出现尿道刺激症状，引起大脑皮层兴奋，抑制排尿反射。膀胱括约肌痉挛也是排尿困难的原因。l拔出尿管后促进排尿方法：1.膀胱区按摩 2.50温水擦洗会阴，耻骨联合，膀胱区。3.膀胱冲洗灌注冲洗液后夹闭尿管后再拔出。特别是温水灌注有利于提高自行排尿几率。体位护理：体位护理：l麻醉未醒患者去枕平卧，头侧偏，减少误吸及舌后缀。l麻醉清醒后，头高脚低位，15-30有利于颅压高的患者减少颅压。结束语结束语l脑出血病情重，按原则的治疗及护脑出血病情重，按原则的治疗及护理对改善患者预后，保障患者生命理对改善患者预后，保障患者生命起到了关键作用。起到了关键作用。
