1、腹股沟疝诊断与治疗进展在人类进化过程中由四肢爬行变为站在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。腹股沟区所承受的压力也发生了改变。概述疝在普通人群中的发生率估计为疝在普通人群中的发生率估计为3%13%1男性和女性的比率男性和女性的比率:12:12:12:12全世界有超过全世界有超过5 5百万的疝患者施行了疝修补术百万的疝患者施行了疝修补术 世界各国的张力修补术世界各国的张力修补术 vs.vs.无张力修补术都无张力修补术都不尽相同不尽相同1.Lichtenstein.Hernia Repair Without
2、 Disability.2nd ed.St.Louis,MO:Ishiyaku Euroamerica,Inc;1986:chapt.22.Abrahamson et al.Maingots Abdominal Operations.9th ed.Appleton&Lange:East Norwalk,CT;1990:Chapt.11具体数据具体数据男性和女性的比率男性和女性的比率:12:1:12:16-8%6-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝男性人群就患有不同程度的腹股沟疝总发生率为总发生率为3%3%择期手术和急诊手术的比率择期手术和急诊手术的比率:12:12:12:12 平均年龄平均年
3、龄=60=60岁岁 腹壁强度降低腹壁强度降低某些组织穿过腹壁某些组织穿过腹壁胶原代谢障碍，腹横筋膜胶原构成比例胶原代谢障碍，腹横筋膜胶原构成比例失调失调腹壁肌肉萎缩：手术切口愈合不良、外腹壁肌肉萎缩：手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、肥胖、腹壁神经损伤伤、感染、老年、肥胖、腹壁神经损伤等等腹股沟疝发生的机理 腹内压增高腹内压增高 慢性咳嗽、打喷嚏慢性咳嗽、打喷嚏 、提重物、提重物 慢性便秘、排尿困难慢性便秘、排尿困难 腹水、妊娠、举重、抱小孩腹水、妊娠、举重、抱小孩腹股沟疝发生的机理上腹部疝上腹部疝股疝股疝腹壁疝腹壁疝/切口疝切口疝腹股沟疝腹股沟疝脐疝脐疝疝的种类腹 股 沟 疝临床类型易复性
4、疝易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔的疝内容物很容易回纳入腹腔的.难复性疝难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者入腹腔但并不引起严重症状者.嵌顿性疝嵌顿性疝:疝环较小而腹压突然增大疝环较小而腹压突然增大,疝内容物疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈随后因疝囊颈的弹性收缩的弹性收缩,又将内容物卡住又将内容物卡住,使其不能回纳使其不能回纳.绞窄性疝绞窄性疝:嵌顿如不及时解除嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致最后导致完全阻断
5、完全阻断Richter疝疝Littre疝疝Maydl疝疝*HarkinsHarkins：2020世纪世纪5050年代年代*CastenCasten：19671967年年*Halversong&McVay:1970Halversong&McVay:1970年年*Lichtenstein:1987Lichtenstein:1987年年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年年*Nyhus:1993Nyhus:1993年年*Bendavid:1994Bendavid:1994年年*中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组：中华医学会外
6、科分会疝和腹壁外科学组：20022002年年*Robert&Zollinger,Jr:2002Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:Stoppa:1 1型：腹股沟斜疝型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和内环口小于一指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁完整；腹股沟管后壁完整；2 2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；腹股沟管后壁不完整；或疝
7、囊进入阴囊；4 4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整；腹股沟管后壁不完整；5 5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整，内侧壁上有小的缺损：腹股沟管后壁不完整，内侧壁上有小的缺损：6 6型：马鞍疝型：马鞍疝7 7型：股疝型：股疝Gilbert分型Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5 我国疝学组对腹股沟疝的分型我国疝学组对腹股沟疝的分型 分分 型型 疝环大小疝环大小 疝周腹横筋膜疝周腹横筋膜 腹腹股沟管后壁股沟管后壁 的坚实性的坚实性 的
8、的完整性完整性 直径直径1.5cm 有张力有张力 完完 整整 直径直径1.53.0cm 变薄变薄 张力下降张力下降 不完不完整整 直径直径3.0cm 无张力无张力 已萎缩已萎缩 缺缺 损损 复复 发发 疝疝腹横筋膜腹股沟管内环：位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔，其间有精索或子宫圆韧带通过腹横筋膜包绕精索，成为精索内筋膜腹横筋膜在腹股沟韧带内侧，覆盖股动脉、股静脉，伴随至股部，形成股鞘前层髂耻束：为髂前上棘至耻骨结节之间的腹横筋膜形成，与腹股沟韧带平行走行腹股沟管的解剖腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，长4-5cm,其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙
9、，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入阴囊。BogrosBogros间隙：从脐下腹直肌后方向间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（补（TEPTEP、TAPPTAPP）的必经之路，也）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。是腹膜前修补手术网片的放置空间。腹 膜 前 间 隙RetziusRetzius间隙：又称耻骨后或膀胱前间间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙
10、。腹直肌后方向下分离，以耻骨前隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。耻骨肌孔（MPO）耻骨肌孔是一个卵圆形裂孔。上界为腹内耻骨肌孔是一个卵圆形裂孔。上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被腹股沟韧带和股血管腹壁下血管分。它被腹股沟韧带和股血管腹壁下血管分为为3个三角，内三角：直疝，外三角：斜个三角，内三角：直疝，外三角：斜疝，下三角：股疝。疝，下三角：股疝。腹股沟疝腹股沟区域的神经髂腹下神经：由第1腰神经的主干分支组成。前支：
11、从腹股沟管外环正上方的腹外肌腱膜潜 出，向下支配耻骨上区的皮肤。侧支：在髂棘正上方的腹外斜肌潜出支配臀部上侧方的皮肤髂腹股沟神经：支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，支配阴阜和大阴唇。腹股沟区域的神经生殖股神经的生殖支：通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，是支配提睾肌仅有的神经，或者生殖股神经穿过精索，但穿出腹股沟外环侧后方，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支：穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤腹股沟疝的外科治疗进展众所周知，在医学的起始阶段，疝就需
12、要外科手段进行治疗，尤其是在发生绞窄时。但直到 1 个多世纪前才对疝外科的地位和疗效作出评价。腹股沟疝的外科治疗进展在十九世纪八十年代前许多外科专家对疝的治疗一直是持悲观的态度：外科医生要将疝的根治性治疗视为唯一目的。没有任何一种术式可以称的上“根治手术”。应当摒弃所谓“疝治愈术”的提法，而应以复发前缓解期的长短作为判断疗效结果的标准。古古代代阴阴囊囊疝疝的的治治疗疗古古代代倒倒挂挂疗疗法法治治疗疗绞绞窄窄疝疝外环烧灼法治疗腹股沟疝外环烧灼法治疗腹股沟疝古代的各种治疗疝托古代的各种治疗疝托疝外科发展中的里程碑疝外科发展中的里程碑1889 Bassini 第一位采取缝合方法治疗疝1940 Sho
13、uldice疝根治术与Bassini方法相似，建立了疝外科治疗的新标准1950s 对疝的解剖有了更好的认识，但复发率仍高达5%-10%1990s 腹腔镜疝修补技术的开展Edoardo Bassini 1844-1924Arthur I.Gilbert,M.D.腹股沟疝的手术治疗高位结扎:对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。Bassini 组织对组织修补缺点缺点:不符合层对层解剖原则不符合层对层解剖原则缝线张力引起的疼痛缝线张力引起的疼痛强行缝合带来的高复发率强行缝
14、合带来的高复发率较长的手术时间较长的手术时间4-6 周的恢复期周的恢复期 Dr.McVay-1942技术技术:将腹内斜肌及腱膜，联将腹内斜肌及腱膜，联合肌腱和合肌腱和Coopers韧带缝合韧带缝合在腹直肌鞘上做减张切在腹直肌鞘上做减张切口口Conjoined TendonPTInternal ObliqueCoopers LigamentInguinal LigamentRelaxing incisionMcVay/Coopers 组织对组织修补缺点缺点:比比Bassini Bassini 更大范围的张力更大范围的张力减张切口带来新的问题减张切口带来新的问题Coopers Coopers 韧带
15、缺乏韧性韧带缺乏韧性缝合可能会断裂缝合可能会断裂手术时间长手术时间长4-6 4-6 周的恢复期周的恢复期组织对组织修补优点优点:无异体植入物无异体植入物感染情况下仍可以手术感染情况下仍可以手术上百年的使用上百年的使用小儿疝修补适应小儿疝修补适应利于解剖教学利于解剖教学缺点缺点:广泛解剖和张力缝合带广泛解剖和张力缝合带来的来的 疼痛疼痛张力修补张力修补高复发率高复发率恢复时间长恢复时间长(6-8周周)手术时间长手术时间长(50 min.)-局麻难完成局麻难完成腹股沟疝的外科治疗腹股沟疝的外科治疗进展进展总之，在总之，在BassiniBassini以后的以后的100100年时间里出年时间里出现了包
16、括现了包括ForgusonForguson手术在内的手术在内的200200多种多种手术方法，但术后患者的复发率仍在手术方法，但术后患者的复发率仍在5%-10%5%-10%。只有只有2020世纪世纪4040年代后期由加拿大的年代后期由加拿大的ShouldiceShouldice医生提出的疝修补方法，能医生提出的疝修补方法，能将复发率降到大约将复发率降到大约1%1%。Dr.Shouldice 1940s技术技术:彻底打开腹股沟管彻底打开腹股沟管四层缝合四层缝合 ShouldiceShouldiceTension-Free Repairs无张力修补无张力疝修补术无论是过去还是现在，外科学界一直认为对
17、腹股沟后无论是过去还是现在，外科学界一直认为对腹股沟后壁包括腹横筋膜的修补非常重要。为此，壁包括腹横筋膜的修补非常重要。为此，CooperCooper、ThomsonThomson、BassiniBassini、ShouldiceShouldice、FruchaudFruchaud、McVayMcVay和和CondonCondon等外科医生采用多种技术来应对不同情况的缺等外科医生采用多种技术来应对不同情况的缺损。损。但也正如著名的外科医生但也正如著名的外科医生BillrothBillroth所说的那样：所说的那样：“如如果能有一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就果能有一种人工材料能够替代缺
18、损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了能够被治愈了”无张力疝修补术材料学进展，二战后一些合成的网片修补材料开始材料学进展，二战后一些合成的网片修补材料开始出现：出现：法国的法国的AquavivaAquaviva应用了尼龙作为修补材料。应用了尼龙作为修补材料。19581958年美国的年美国的UsherUsher和和KoontzKoontz开始应用聚丙烯材料。开始应用聚丙烯材料。19621962年法国的年法国的StoopaStoopa和和RiversRivers则首先开始应用聚则首先开始应用聚酯材料。酯材料。19681968年出现了聚四氟乙烯年出现了聚四氟乙烯(PTFE)(PTFE)材料材料目前又出现了脱
19、细胞基质生物学材料目前又出现了脱细胞基质生物学材料无张力疝修补术到到2020世纪世纪8080年代中期美国的年代中期美国的LichtensteinLichtenstein医生应用人工修补材医生应用人工修补材料料(Marlex(Marlex网片网片)对腹股沟进行修补，对腹股沟进行修补，使得疝的复发率降到了使得疝的复发率降到了1%1%以下，并以下，并在在19861986年正式提出了年正式提出了“无张力疝修无张力疝修补补(Tension-Free Hernioplasty)(Tension-Free Hernioplasty)的的概念。概念。无张力疝修补术概念概念由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的
20、修补有可由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。和不限制体力活动。无张力疝修补手术无张力疝修补手术(Tension-Free Hernioplasty)(Tension-Free Hernioplasty)Irving L.Lichtenstein 1986Irving L.Lichtenstein 1986无张力疝修补术的范畴腹腔镜疝修补手术：腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补经腹腔腹膜外修补(
21、TAPP)(TAPP)、完全腹膜外修补、完全腹膜外修补(TEP)(TEP)和腹腔和腹腔内网片修补内网片修补(IPOM)(IPOM)。开放式的疝修补手术：开放式的疝修补手术：平片修补手术平片修补手术(Lichtenstein(Lichtenstein术式术式)：疝环充填式修补术疝环充填式修补术(Rutkow (Rutkow 术式术式)：对耻骨肌孔对耻骨肌孔(Fruchard(Fruchard孔孔)进行腹膜前进行腹膜前(或内脏囊或内脏囊)修补方法：修补方法：GPRVSGPRVS手术（手术（StoppaStoppa术式）术式）PHSPHS无张力疝修补术无张力疝修补术(Gilbert(Gilbert术
22、式术式)被称为腹股沟疝微创手术的被称为腹股沟疝微创手术的KugelKugel手术，即手术，即KugelKugel术式术式 补片使用禁忌不适合使用补片婴幼儿和儿童部位被感染未生育青年男性Dr.Irving Lichtenstein 1984前入路相对组织对组织修补更低的复发更少的疼痛使用预成形补片Lichtenstein 无张力疝修补术Lichtenstein“无张力”疝修补术技术技术:5-7 cm5-7 cm切口切口游离疝囊游离疝囊把补片放在腹横筋膜上把补片放在腹横筋膜上,盖过盖过耻骨结节耻骨结节2cm,2cm,海氏三角海氏三角 3-3-4cm and4cm and内环口旁内环口旁 5-6 c
23、m.5-6 cm.裁剪精索开口，包绕精索裁剪精索开口，包绕精索直疝区隆起补片以减少张力直疝区隆起补片以减少张力,以补偿补片的挛缩以补偿补片的挛缩将补片缝合在腹内斜肌和腱膜将补片缝合在腹内斜肌和腱膜以及腹股沟韧带上以及腹股沟韧带上Lichtenstein 术式Lichtenstein“无张力”疝修补术第一个广泛使用的降低张力的补片修补技术曾经，被认为是“无张力”随着更少缝合技术的开展,这种修补方式只能是“低张力”18%的腹股沟疝采用Lichtenstein术式加强了腹股沟管的后壁作为 onlay 放置对于那些放疗以及前列腺手术的病人是个好的选择 早期的“无张力”疝修补术优点优点(和和“组织对组织
24、组织对组织”修补方修补方式比较式比较):更少的张力更少的张力更少的疼痛更少的疼痛可使用局麻可使用局麻复发率降低复发率降低缺点缺点(和其他补片修补方式比较和其他补片修补方式比较):更长的手术时间更长的手术时间更长的恢复时间更长的恢复时间(4-6 weeks)切口切口 5-7 cm 太长太长较多的缝合，增加了张力，较多的缝合，增加了张力，引起更多的疼痛引起更多的疼痛网塞修补方式开放,前入路网塞修补方式优点优点:解剖，分离面小，游离少解剖，分离面小，游离少疼痛少疼痛少可使用局麻可使用局麻降低了神经损伤的几率降低了神经损伤的几率更少的缝合更少的缝合手术时间短手术时间短更少的并发症更少的并发症病人恢复快
25、病人恢复快网塞的发展-巴德网塞Drs.Ira Rutkow&Alan Robbins 首先发展并使用真正的无张力疝修补简单，易学前入路，腹膜前间隙修补巴德网塞在美国，大约37%的腹股沟疝采用此补片修补 已经经过大量的临床验证1993 年开始被使用在美国已经超过200万病人使用世界范围内，已经超过300万病人使用大量的临床验证数据真正的无张力疝修补术简单，易学病人疼痛少，恢复快预成型的外掰解剖，分离少20-30 分钟的手术时间复发率 1%单丝聚丙烯材质可以局麻下手术特点特点关于局麻网塞的放置和缝合将网塞完全放入腹膜前间隙最少 1-2 针缝合在内环口周围.Rutkow 术式术式Rutkow 术式v.Millikan术式 放置区别ClassicModified完全腹膜前间隙修补PHS或改良Kugel技术
