1、 v腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)在外科急症中常见在外科急症中常见v腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤腹腔内器官损伤 v腹部损伤常伴有内脏损伤腹部损伤常伴有内脏损伤 腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）v降低腹部损伤病人死亡率的关键降低腹部损伤病人死亡率的关键 早期、正确的诊断早期、正确的诊断 及时、有效的处理及时、有效的处理v开放性损伤开放性损伤 v闭合性损伤闭合性损伤 v单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤v腹腔内
2、脏损伤腹腔内脏损伤 开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤 常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等大血管等 闭合性损伤闭合性损伤 常见受损腹腔脏器依次为常见受损腹腔脏器依次为脾脾、肾、小肠、肝、肠、肾、小肠、肝、肠系膜等系膜等 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂柱上而断裂 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）肠道的固定部分（上段空肠
3、、末段回肠、粘连的肠管等）空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂时更易破裂 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低生率较低。v轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征v严重者则可出现休克甚至处于濒死状态严重者则可出现休克甚至处于濒死状态损伤：以损伤：以为主为主损伤：以损伤：以为主为主 两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在可同时存在 。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 多发性损伤病人
4、病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。1.实验室检查实验室检查2.影象学检查影象学检查 B超：对实质性脏器损伤的确诊率达超：对实质性脏器损伤的确诊率达90%X线检查线检查：可辨别有无积气、积液及脏器大小、：可辨别有无积气、积液及脏器大小、形态和位置的改变形态和位置的改变CT检查检查3.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/诊断性诊断性腹腔灌洗术腹腔灌洗术4.诊断性诊断性腹腔镜腹腔镜：阳性率：阳性率90%以上以上胃肠穿孔者，立位腹胃肠穿孔者，立位腹部平片可表现为隔下部平片可表现为隔下新月形阴影新月形阴影腹部平片腹部平片诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 穿刺液为不凝血 穿刺液中淀粉
5、酶含量增高诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术（1 1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；疑难急腹症；（2 2）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml1000ml（每次（每次用量用量1020ml/kg1020ml/kg体重计算）经导
6、管注入腹腔内，体重计算）经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，23min23min后，再将液体吸出，进行检查。后，再将液体吸出，进行检查。与腹腔内脏器破裂及腹膜受与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。消化液、血液刺激有关。与意外损伤刺激、出血、内与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。脏脱出及担心预后有关。失血性休克，急性腹膜炎，失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等腹腔脓肿等。急救急救（一）急救处理（一）急救处理（一）急救护理（一）急救护理 心肺复苏心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气穿刺排气止血止血，检查
7、血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液静脉输液通路密切观察病情观察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口处理伤口 。康复。（四）健康教育（四）健康教育 脾破裂脾破裂v 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%40，开放性损伤中约占，开放性损伤中约占10%v有慢性病理改变有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂的脾更易破裂v根据病理解剖脾破裂可分为三种根据病理解剖脾破裂可分为三种 中央型破裂中央型破裂(破裂处位于脾实质深部破裂处位于脾实质深部)被膜下破裂被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部破裂处在脾实质周边部)真性
8、破裂真性破裂(破损累及被膜破损累及被膜)脾破裂脾破裂-v中央型破裂和被膜下破裂中央型破裂和被膜下破裂 临床上无明显内出血征象，可临床上无明显内出血征象，可形成血肿形成血肿而被吸收而被吸收 少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿 尤其是尤其是被膜下血肿被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，可在某些微弱外力的作用下，可突然突然转变为真性破裂转变为真性破裂v真性破裂真性破裂 临床上约占临床上约占85 真性破裂出血量较大，可迅速发展为真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克出血性休克，甚至未及时抢救而死亡甚至未及时抢救而死亡脾破裂脾破裂-1.非手术治疗非手术治疗 无休克
9、或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术保留脾脏手术脾切除术脾切除术脾破裂脾破裂-肝破裂肝破裂肝破裂肝破裂-v腹腔内出血腹腔内出血的症状和体征，出血量较大者可出现的症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，出血性休克，v腹痛和腹膜刺激征腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显较脾破裂更明显v黑便或呕血黑便或呕血v中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿肝破裂肝破裂-1.非手术治疗非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可生命体征稳定
10、或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗在严密观察下进行非手术治疗2.手术治疗手术治疗 失血量超过全身血容量的失血量超过全身血容量的40非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗3.手术方法：手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法肝破裂肝破裂-胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤 胃损伤胃损伤 很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时很少累及胃，偶而发生在胃膨胀
11、时 上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤 胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见 十二指肠损伤十二指肠损伤 发生率较低，占腹发生率较低，占腹外伤的外伤的3.7%5 多见于十二指肠第二、三部 一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难 小肠小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-1.胃损伤胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型 全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物2.小肠破裂小肠破裂 可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-确诊后立即手术治疗确诊后立即手术治疗 彻底探查彻底探查 清理腹腔清理腹腔 修复受损脏器修复受损脏器胃、十二指肠和小肠损伤胃、十二指肠和小肠损伤-思考题？
