1、自身免疫性肝病自身免疫性肝病血清学检测及临床应用新进展血清学检测及临床应用新进展非病毒性肝病不容小觑非病毒性肝病不容小觑1非病毒性肝病呈逐年上升趋势非病毒性肝病呈逐年上升趋势100080060040020002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008非病毒性肝病25,946例中国肝穿病例回顾性分析研究自身免疫性肝病（自身免疫性肝病（ALD)ALD)占重要位置占重要位置453例非病毒性肝病患者的回顾性分析ALD占30.68%自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原发性胆汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎(AIH)原发性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合症 10-
2、20%PBC 患者重叠有中等程度的 AIH！AIHPSCPBC原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 病理学特点：进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎 发病率:1.2/100,000/年 中年女性多见 症状 皮肤瘙痒、黄疸 早期状况良好，从AMA阳性、肝功能正常，进展至持续肝功能异常，平均6年PBCPBC实验室诊断实验室诊断实验室检查-胆汁淤积相关酶（ALP,GGT）升高、血清胆红素和胆固醇升高-免疫球蛋白水平升高(主要是 IgM)-抗线粒体和抗核抗体阳性肝活检-肝内小胆管增生 PBCPBC特异性指标特异性指标指标指标阳性率阳性率抗线粒体抗体（AMA）90%ANA（核膜型：gp210）30%ANA（
3、核点型：Sp100，PML）20-30%特异性指标与临床：特异性指标与临床：AMAAMA2009年PBC诊断指南的更新1 12009关于PBC指南的诊断2 2l生化检查提示淤胆，特别是ALP升高；l血清AMAAMA阳性阳性；l组织学有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏。有二项阳性可诊断为PBC。l肝功异常(肝源性ALP升高超过6个月)且血清AMAAMA阳性阳性即可确诊。l肝活检对诊断非必须，组织学上特征性胆管损害可协助诊断。l随访见ALP正常但AMA(+)者很有可能发展为PBC。1.Keith D et al,Hepatol,2009;50(1):291-308 2.Ulrich Beuer
4、s,et al,J Hepatol 2009;51:237-267AMA+AMA+的的PBCPBC，肝活检并非必须，肝活检并非必须肝脏组织肝脏组织同时满足肝源性ALP升高血清AMA(+)即可确诊 PBC患者中AMA阳性率高达90-95%自免抗体检查避免了肝穿刺后出现近10%并发症的发生!挑战：无症状者，挑战：无症状者，AMA+AMA+AMAAMA在人群中的阳性率在人群中的阳性率研究国家nAMA阳性Turchany et al.爱沙尼亚14610.89%Shibata et al.日本17140.73%Liliane et al.巴西7250.1%（Jessica K.Dyson et.al.U
5、nmet clinical need in autoimmune liver disease.J Hepatology）特异性指标与临床：特异性指标与临床：ANAANA 抗gp 210抗体（核膜型）对PBC的特异性为95%AMA阳性的PBC患者中有10-40%阳性率 AMA阴性的PBC患者中有20%-40%的阳性率 抗SP 100抗体 和抗PML抗体（核点型）SP 100对PBC的特异性为97%SP 100在AMA阴性PBC患者中有60%的阳性率 在AMA阳性PBC患者中有20%的阳性率 PML的意义与SP 100相近猴肝GP210HEp-2细胞SP100自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原发性胆
6、汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎(AIH)原发性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合症AIHPSCPBC自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 AIH 是一种以自身免疫性肝细胞损伤为特征的慢性疾病 占美国肝移植术的5.9%大约30%的患者诊断时已出现肝硬化 症状 一般肝炎症状 关节痛、皮疹等特殊症状 无症状：体检时发现自身抗体或肝功异常AIHAIH实验室诊断实验室诊断历史-“界面性肝炎”,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润的坏死实验室检查-血清转氨酶和胆红素升高-免疫球蛋白水平升高(主要是IgG)-90%患者可检测到自身抗体鉴别诊断-必须排除其他免疫性肝病(PBC,PSC)和慢性肝炎(e.g.病毒,药物,酒精l)20
7、102010年年AASLDAASLD关于关于AIHAIH的诊断指南的诊断指南 治疗前总分：确诊15；疑诊10-15自身抗体项可为确诊贡献至关重要的5分 性别 ALK:AST（或ALT）-球蛋白或IgG ANA，SMA或LKM-1 AMA 活动性病毒感染 使用肝细胞毒性药物 饮酒史 合并免疫系统疾病 其他自身抗体：如F-actin，SLA/LP，LC1，LKM3，pANCA HLA：DR3或DR4 组织学改变 治疗应答【原因未明】在病毒感染、使用肝毒药物、饮酒时，仍在考虑AIH的诊断AIHAIH特异性指标特异性指标AIH类型类型指标指标阳性率阳性率AIH I型ASMA40-90%ANA5-70%
8、SLA/LP10-30%AIH II型LKM-12-4%LC-11-2%SLA/LP10-30%特异性指标与临床：特异性指标与临床：ASMAASMA 抗平滑肌抗体（AMSA）标准的检测方法为IIFT靶抗原有多种（F肌动蛋白）高滴度的F肌动蛋白提示AIHASMA（rat stomach）Actin（HEp-2 cells）Actin（primate liver）抗抗F肌动蛋白抗体肌动蛋白抗体 用来自用来自胚胎鼠胸主动脉细胞系VSM47作为基质片作为基质片 I 型 AIH的特异性标志抗体非非F肌动蛋白肌动蛋白ASMA抗抗F肌动蛋白抗体肌动蛋白抗体VSM47检测抗F肌动蛋白样本样本n抗抗F肌动蛋白阳
9、性肌动蛋白阳性 VSM47I型型AIH10050（50%）1II型型AIH170PBC/I型型AIH重叠综合征重叠综合征1310（77%）PBC501（2%）丙肝丙肝600健康献血者健康献血者5001 67%VSM47检测Anti-F-Actin的滴度超过了鼠肾/鼠肝/鼠胃检测的滴度；33%VSM47检测Anti-F-Actin的滴度与鼠肾/l鼠肝/鼠胃检测的滴度相当。参考文献：D.Bogdanos,et al.2007 特异性指标与特异性指标与临床：临床：SLA/LPSLA/LP 临床应用：无法解释的转氨酶升高（特异性好）临床应用：无法解释的转氨酶升高（特异性好）肝胰抗原,LP(Berg,1
10、981)可溶性肝抗原,SLA(Manns,1987)SLA/LP(Wies,2000)AIHHepatitis BHepatitis CLohse et al.;Z.Gastroenterol.1995;33:527Anti-SLA/LP:仅出现于AIH 界定病毒性肝炎 正确治疗 高特异性，100%预测值 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原发性胆汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎(AIH)原发性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合症AIHPSCPBC原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC)PSC)PSC 一种肝内和肝外胆管的纤维性炎症，伴有胆汁淤积临床表现。发病率:0.7/100,000/年
11、年轻男性更常见 8%13%发展为胆管癌 常伴有溃疡性结肠炎(50%)PSCPSC血清学血清学指标指标指标指标阳性率阳性率pANCA 甲醛敏感型70-80%pANCA不是PSC的特异性抗体：在溃疡性结肠炎、PBC、AIH、丙肝、乙肝等也会出现pANCA：可能提示自身免疫性肝病小结：自身免疫性肝病与特异性指标小结：自身免疫性肝病与特异性指标 PBC:-AMA M2 -核点(Sp100,PML)-核膜/核孔复合体蛋白gp210,p62 AIH：-ANA,ASMA,Anti-F-Actin -Anti-LKM-1,Anti-LC-1 -Anti-SLA/LP PSC:-pANCAALDALD的血清学诊
12、断方案：平行检测的血清学诊断方案：平行检测IIFTANAASMAActinLKMLC-1AMA M2+EUROLINERo52 SLA LC1 LKM1 gp210 PML Sp100 3E M2=最全面的诊断，最大限度提高最全面的诊断，最大限度提高检出率！检出率！2010年年AASLD发布的发布的AIH指南指南原因不明的肝病诊断思路原因不明的肝病诊断思路Michael P,et al.HEPATOLOGY,June 2010:2193-2213原因未明的肝脏疾病原因未明的肝脏疾病ANA，SMA，LKM-1，AMA原因不明的慢原因不明的慢性肝炎性肝炎ANA+SMA+LKM-1+AMA+前述检验
13、结果都阴性前述检验结果都阴性AIHPBCF-actin，SLA/LP，LC1，LKM3PDH-E2，pANCAAtypical pANCA+F-actin+LC1+LKM3+SLA/LP+PDH-E2+都阴都阴性性AIHPSCAIHPBC检测人群检测人群 ALD疑似患者 原因不明的肝脏疾病 病毒性肝炎？病毒性肝炎与病毒性肝炎与ALDALD：病例：病例 女性，15岁，病毒性肝炎 乙型 2009年：诊断为慢乙肝入院。使用IFN-抗病毒治疗。一年中ALT下降至正常，HBV DNA控制检测不到，但HBsAg+/HBeAg+/抗HBc+2010年8月：用IFN-a1年左右出现ALT升高140u/l，AS
14、T升高。IgG18g/l,IgM、IgA正常。ANA1:320，SMA1:320，LC-1+（重复测均强阳性）。AMA/M2阴性。后做肝穿，符合HBV诊断。停用IFN-改为核苷类似物口服治疗。2011年10月：复查，肝功全部降至正常 IFN诱发自身免疫？诱发自身免疫？IFN-与自身抗体与自身抗体IFN-/是体内浆细胞样树突细胞（pDC）产生的调节固有免疫和适应性免疫的重要细胞因子。研究表明，IFN-/通过对T细胞和B细胞的调节作用，与系统性自身免疫疾病的发病机制有关。IFN-是治疗病毒性肝炎的主要药物，有诱发自身免疫疾病的风险，目前已经有一些前瞻性的个例研究证据。IFNIFN治疗后出现治疗后出
15、现AIHAIH的报道的报道作者作者/年份年份/国家国家年年龄龄性别性别发展为发展为AIH的时间的时间自身抗体谱自身抗体谱AIH评分评分Lorke/2004/Germany56F9 monthsANA,SMA,anti-LKM-113Kontorinis/2006/USA55M9 monthsSMA18Cholangitas/2006/UK52 M11 monthsSMA14Kogure/2007/Japan27F6 monthsANA,anti-LKM-1-Coriat/2008/Spain48F4 monthsSMA13Vispo/200820F15 monthsANA14Petropoul
16、ou/2010/Greece76F2 yearsANA,SMA,anti-SLA15Trikudanathan/2010/USA34F44 weeksSMA,AMA12乙肝患者治疗与自身抗体乙肝患者治疗与自身抗体乙肝患者治疗前需评估自身免疫性疾病情况。丙肝患者中的自身抗体检测丙肝患者中的自身抗体检测对于丙肝患者，如果自身抗体检测阳性，尤其是LKM-1阳性，可能预示IFN-治疗效果不佳，同时也应该慎用抗病毒药物。总结总结 ALD发病呈上升趋势 自身抗体检测有助于PBC,AIH和PSC诊断和鉴别诊断 ALD检测：IIFT+EUROLINE 平行检测 检测人群：疑似ALD&原因不明肝病&病毒性肝炎谢谢！谢谢！
