1、n湘潭县人民医院新生儿科湘潭县人民医院新生儿科n王全震副主任医师王全震副主任医师儿科学儿科学（第七版）（第七版）第五章第五章 第五节之二第五节之二营养性维生素营养性维生素D缺乏缺乏营养性VitD缺乏性佝偻病王全震1 一、营养性维生素一、营养性维生素D缺乏性缺乏性 佝偻病佝偻病 二、二、营养性维生素营养性维生素D缺乏性缺乏性 手足搐搦症手足搐搦症营养性VitD缺乏性佝偻病王全震2课时安排：课时安排：2 2学时学时教学课型：教学课型：理论课理论课教学目的要求教学目的要求掌握：掌握：临床表现、诊断、治疗原则临床表现、诊断、治疗原则熟悉：熟悉：病理生理、并发症病理生理、并发症了解：了解：病因、病理、预
2、后病因、病理、预后营养性VitD缺乏性佝偻病王全震3教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：临床表现、诊断、治疗、临床表现、诊断、治疗、预防预防 难点：难点：鉴别诊断鉴别诊断教学方法：教学方法：课堂讲授课堂讲授教学手段：教学手段：多媒体多媒体营养性VitD缺乏性佝偻病王全震4 一、营养性维生素一、营养性维生素D缺乏性缺乏性 佝偻病佝偻病 二、二、营养性维生素营养性维生素D缺乏性缺乏性 手足搐搦症手足搐搦症营养性VitD缺乏性佝偻病王全震5（一）概述（一）概述n定义：定义：营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病是指由缺乏性佝偻病是指由于儿童体内维生素于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊
3、不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症，长骨与矿化不全，则表现为骨质软化症，长骨与生长板同时受损。生长板同时受损。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震6（一）概述（一）概述n佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不被重视，一旦发现明显症状后，慢而不被重视，一旦发现明显症状后，机体抵机体抵抗力已很低抗力已很低，容
4、易并发肺炎、腹泻。佝偻病患，容易并发肺炎、腹泻。佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎，则病情重，病程长，病儿如并发腹泻、肺炎，则病情重，病程长，病死率高。死率高。n特别是特别是胸部骨骼的改变胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的，极大地影响了孩子的心肺功能。严重的佝偻病还会影响运动功能的心肺功能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、立、走等。运动的发育时间都可发育，如坐、立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动作因患此病而使活动能力推迟，或已经会的动作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童的心身健康的影响减退。因此，佝偻病对儿童的心身健康的影响是极大的。是极大的。营养性VitD缺乏性佝偻病
5、王全震7（一）概述（一）概述n佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四四大疾病大疾病需要加以防治的。需要加以防治的。n发病情况发病情况年龄：年龄：婴幼儿是高危人群，特别是婴幼儿是高危人群，特别是 小婴儿，生小婴儿，生 长快、户外活动少。长快、户外活动少。地区：地区：北方患病率高于南方。北方患病率高于南方。流行现状：流行现状：近年来，随社会经济文化水平的提近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素高，我国营养性维生素D缺乏性佝偻病发病缺乏性佝偻病发病率逐年降低，病情趋于轻度。率逐年降低，病情趋于轻度。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震8（二）（二）维生素维
6、生素D的的来源和来源和调节调节营养性VitD缺乏性佝偻病王全震9日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源营养性VitD缺乏性佝偻病王全震10食物食物VitD的含量的含量母乳母乳 1 g/L牛奶牛奶 0.51g/L蛋蛋 1.75 g/100g黄油黄油 0.751.5g/100g强化食物强化食物VitD含量含量AD强化奶强化奶 15 g/L (9.75g/660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1 0g /100g（758ml）奶米粉奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）*Vit D 1 g=40IU营养性VitD缺乏性佝偻病王全震1
7、1Vitamin D Metabolism&Mineral Homeostasis25-OHD24,25(OH)2D1,25(OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCC营养性VitD缺乏性佝偻病王全震12VitD营养的评价营养的评价正常含量正常含量 25-OHD 11ng/ml60ng/ml 1,25-(OH)2D 2549pg/ml血血 清清 25-OHD浓度较稳定，可反浓度较稳定，可反映体内维生素映体内维生素D营营养状况养状况营养性VitD缺乏性佝偻病王全震13VitD2,3自自身身反反馈馈自自身身反反馈馈VitD的的调节调节25-(OH)D31,25-(OH)D3营养
8、性VitD缺乏性佝偻病王全震14低血钙低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的的调节调节+PTH低血磷低血磷1,25-(OH)D3 营养性VitD缺乏性佝偻病王全震151,25-(OH)D3 VitD的的调节调节高血钙高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的的调节调节高血磷高血磷+CT营养性VitD缺乏性佝偻病王全震16（三）病因（三）病因n围生期维生素围生期维生素D不足不足：母妊娠期：母妊娠期 缺乏，早产，双胎等。缺乏，早产，双胎等。n日照不足日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，户外活动少，使内长期过多留在室内活动，户外活
9、动少，使内源性维生素源性维生素D生成不足；大气污染如烟雾、生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素内源性维生素D的生成。的生成。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震17（三）病因（三）病因n生长速度快，需要量增加生长速度快，需要量增加：如早产或双胎生：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素后生长发育快，需要维生素D多而体内贮存多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。佝偻病。n维生素维生素D摄入不
10、足摄入不足：天然食物中含维生素：天然食物中含维生素D少，少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。偻病。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震18（三）病因（三）病因n疾病因素疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障羟化障碍，碍，1,25-(OH)2D3 3生成不足而引起佝偻病。生成不足而引起佝偻病。n药物影响药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素化酶系统活性增加，使维生素D分解增加。分解增加。营养性VitD
11、缺乏性佝偻病王全震19（四）发病机理（四）发病机理小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙营养性VitD缺乏性佝偻病王全震20病理变化病理变化 骨的正常生长有骨的正常生长有软骨成骨软骨成骨和和膜性成骨
12、膜性成骨。软软骨成骨骨成骨使长骨增长；使长骨增长；膜性成骨膜性成骨使骨增厚、增粗。使骨增厚、增粗。成骨细胞代偿性增殖过度，分泌的骨基质也成骨细胞代偿性增殖过度，分泌的骨基质也增多，但却不能矿化，因此造成增多，但却不能矿化，因此造成骨样组织的堆积。骨样组织的堆积。如果骨样组织堆积在长骨干骺端，受重力压迫则如果骨样组织堆积在长骨干骺端，受重力压迫则向两侧膨出，形成临床上的手、足镯、肋骨串珠；向两侧膨出，形成临床上的手、足镯、肋骨串珠；在扁骨如颅骨则形成方颅。在扁骨如颅骨则形成方颅。膜性成骨也受影响，在骨干造成膜性成骨也受影响，在骨干造成骨质疏松骨质疏松，在扁骨如颅骨则形成颅骨软化。在扁骨如颅骨则形
13、成颅骨软化。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震21骨骺骨骺骨松质骨松质骺板骺板骨膜骨膜骨皮质骨皮质营养性VitD缺乏性佝偻病王全震22基质基质成骨细胞成骨细胞皮质皮质营养性VitD缺乏性佝偻病王全震23增殖层增殖层肥大层肥大层退化层退化层正正常常骨骨干干骺骺端端生生长长板板模模式式图图营养性VitD缺乏性佝偻病王全震24长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变正常正常VitD缺乏缺乏钙化钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质营养性VitD缺乏性佝偻病王全震25（五）临床表现（五）临床表现n多见于婴幼儿，特别是小婴儿。多见于婴幼儿，特别是小婴儿。n主要表现在生长最快部位的骨骼改变，并可影主要表现在生长最快部位的
14、骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现也不同。佝偻病的骨骼改变常在同，临床表现也不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素维生素D缺乏一段时间后出现，围生期维生素缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝病的较少。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能。行为发育和免疫功能。n佝偻病在临床上可分为佝偻病在临床上可分为初期、激期、恢复期初期
15、、激期、恢复期和和后遗症期后遗症期。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震26临床表现临床表现初期（早期）初期（早期）n多见于多见于6月以内，特别是月以内，特别是3个月以内的个月以内的小婴儿小婴儿。n主要表现为主要表现为神经精神症状神经精神症状，如易激惹、烦躁、，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻睡眠不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，诊断时要结合日光照射不足及病的特异症状，诊断时要结合日光照射不足及维生素维生素D缺乏的病史综合考虑。缺乏的病史综合考虑。n佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，因汗液刺激皮肤发痒，患常
16、摇头磨擦枕头部，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现部，出现枕秃枕秃，但枕秃也不是佝偻病的特异症，但枕秃也不是佝偻病的特异症状。状。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震27临床表现临床表现初期（早期）初期（早期）n这个时期这个时期常常无骨骼病变常常无骨骼病变，n血生化改变：血生化改变：血清血清25-(OH)D下降下降 PTH升高升高 血钙下降、血磷降低血钙下降、血磷降低 碱性磷酸酶正常或稍高碱性磷酸酶正常或稍高nX线：正常或钙化线稍模糊线：正常或钙化线稍模糊营养性VitD缺乏性佝偻病王全震28枕 秃营养性VitD缺乏性佝偻病王全震29环 秃营养性VitD缺乏性佝偻病王全震30临床表现临床表现
17、激期（活动期）激期（活动期）n神经兴奋性增高神经兴奋性增高+典型的骨骼改变典型的骨骼改变n3-63-6个月：个月：颅骨软化颅骨软化，乒乓球感乒乓球感 n7-87-8个月：个月：方颅方颅，“方盒样方盒样”(从上向下看从上向下看)n1 1岁左右：岁左右：胸廓畸形胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟；漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯手、脚镯n1 1岁以后：岁以后：骨质软化与肌肉关节松弛，骨质软化与肌肉关节松弛，膝内翻膝内翻(“O”型型)或膝外翻或膝外翻(“X”型型)n其它：其它：全身肌肉松弛、蛙腹全身肌肉松弛、蛙腹、重症脑发育受累、重症脑发育受累营养性VitD缺乏性佝偻病王全震
18、31颅骨软化颅骨软化营养性VitD缺乏性佝偻病王全震32方方 颅颅营养性VitD缺乏性佝偻病王全震33方颅方颅营养性VitD缺乏性佝偻病王全震34郝氏沟郝氏沟营养性VitD缺乏性佝偻病王全震35肋骨串珠肋骨串珠营养性VitD缺乏性佝偻病王全震36鸡鸡 胸胸营养性VitD缺乏性佝偻病王全震37漏斗胸漏斗胸营养性VitD缺乏性佝偻病王全震38佝偻病手镯佝偻病手镯营养性VitD缺乏性佝偻病王全震39佝偻病脚镯佝偻病脚镯营养性VitD缺乏性佝偻病王全震40O O型腿型腿营养性VitD缺乏性佝偻病王全震41X X型腿型腿营养性VitD缺乏性佝偻病王全震42蛙状腹蛙状腹营养性VitD缺乏性佝偻病王全震43
19、圆背圆背营养性VitD缺乏性佝偻病王全震44鸡胸鸡胸赫氏沟赫氏沟O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）营养性VitD缺乏性佝偻病王全震45临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期）n血生化改变血生化改变：血清血清25-(OH)D显著下降显著下降 PTH显著升高显著升高 血钙稍低血钙稍低 血磷显著降低血磷显著降低 碱性磷酸酶显著升高碱性磷酸酶显著升高营养性VitD缺乏性佝偻病王全震46临床表现临床表现激期（活动期）激期（活动期）nX线线：长骨钙化带消失长骨钙化带消失 干骺端呈毛刷样、杯口状改变干骺端呈毛刷样、杯口状改变 骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）骨质稀疏，骨
20、皮质变薄骨质稀疏，骨皮质变薄 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折营养性VitD缺乏性佝偻病王全震47正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线营养性VitD缺乏性佝偻病王全震48X线长骨片线长骨片 骨骺端钙化带消失，骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带改变，骨骺软骨带增宽增宽营养性VitD缺乏性佝偻病王全震49正常下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线营养性VitD缺乏性佝偻病王全震50临床表现临床表现恢复期恢复期n患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻
21、、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。正常。n血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常。个月降至正常。n骨骼骨骼X线片线片23周后改善，出现不规则的钙化周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。复正常。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震5112d18d29d营养性VitD缺乏性佝偻病王全震52逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常营养性VitD缺乏性佝偻病王全震53临床表现临床表现后遗症期后遗症期n多见于多见于2岁以后小儿岁以后
22、小儿n活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。偻病治疗后很少留有骨骼改变。n此期血生化正常，此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消线检查骨骼干骺端病变消失。失。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震54膝内翻畸形膝内翻畸形营养性VitD缺乏性佝偻病王全震55膝外翻畸形膝外翻畸形营养性VitD缺乏性佝偻病王全震56（六）诊断（六）诊断n早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形。早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形。n正确的诊断必须依据有维生素正确的诊断必须依
23、据有维生素D缺乏的病因，缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及骨骼及骨骼X线检查做出诊断。线检查做出诊断。n应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。判断。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震57（六）诊断（六）诊断n“金标准金标准”：血生化与骨骼：血生化与骨骼X线检查。线检查。nALP由成骨细胞分泌，由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障是反映骨钙代谢障碍的重要
24、生化指标。碍的重要生化指标。n血清血清25-(OH)D3水平测定为最可靠的诊断断水平测定为最可靠的诊断断标准，血清标准，血清25-(OH)D3在早期明显降低。在早期明显降低。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震58 （1 1）粘多糖病粘多糖病：粘多糖代谢异常，头大、：粘多糖代谢异常，头大、头型异常、下肢头型异常、下肢畸形、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。1、与佝偻病类似的表现和体征的鉴别、与佝偻病类似的表现和体征的鉴别（七）鉴别诊断（七）鉴别诊断营养性VitD缺乏性佝偻病王全震59（2 2）软骨发育不良软骨发育不良：头大、前额突出：头大、前额突出 （3 3）脑积水脑积水：前囟进行性增大：前囟进行性增大
25、营养性VitD缺乏性佝偻病王全震60（1）低磷抗维生素）低磷抗维生素D性佝偻病性佝偻病：q又称家族性低血磷性佝偻病，又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素与维生素D代代谢无关，是谢无关，是X染色体显性遗传病染色体显性遗传病q多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸对磷吸收转运收转运原发性缺隐所致原发性缺隐所致q多在多在12岁发病岁发病q主要特点为主要特点为重症佝偻病重症佝偻病，骨痛，骨痛，生长缓慢生长缓慢，低血磷，高尿磷低血磷，高尿磷q用用一般剂量维生素一般剂量维生素D治疗无效治疗无效 2 2、与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别营养性Vi
26、tD缺乏性佝偻病王全震61（2）远端肾小管酸中毒性佝偻病）远端肾小管酸中毒性佝偻病：q分为分为近端型与远端型近端型与远端型。近端肾小管。近端肾小管HCO重吸重吸收障碍，远端肾小管排泌氢离子障碍，以致收障碍，远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙、钾、产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。磷的吸收。有家族史。q表现表现多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓，呼吸，呼吸急促，烦渴多尿及骨软化，易感染，佝偻病急促，烦渴多尿及骨软化，易感染，佝偻病体征，体征，低血钾低血钾表现及表现及高尿钙高尿钙。病久可有肾钙。病久可有肾钙化结石及反复泌
27、尿系感染。化结石及反复泌尿系感染。q小剂量维生素小剂量维生素 D和枸橼酸盐合剂治疗有效和枸橼酸盐合剂治疗有效 营养性VitD缺乏性佝偻病王全震62（3）维生素）维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病q常常染色体隐性遗传病染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小，多有家族史。为肾小管管1-羟化酶缺陷。羟化酶缺陷。q发病多在发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者可在成人期出现。病缓者可在成人期出现。q除佝偻病改变外，血清除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D正常正常，甲，甲状旁腺素状旁腺素（PTH）增高）增高，尿磷增高尿磷增高，有，有氨基氨基酸尿酸尿。q用用大剂量维生素大剂
28、量维生素D治疗反应好治疗反应好，用药后佝偻，用药后佝偻病可修复，但要病可修复，但要终身维持终身维持。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震63（4）肾性佝偻病）肾性佝偻病q由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出现继发性现继发性1-羟化酶缺乏，导致羟化酶缺乏，导致1，25-(OH)D生成生成减少而发病。减少而发病。q由于由于血磷高，血钙低血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进。，继发甲状旁腺功能亢进。可出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软可出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙化，多伴有组织钙化，多伴有酸中毒酸中毒。q骨骨X射线检查可见骨普遍脱钙，射线检
29、查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的骨骺端呈典型的佝偻病改变佝偻病改变。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。q一般剂量的维生素一般剂量的维生素D治疗无效治疗无效。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震64（5）肝性佝偻病）肝性佝偻病：q慢性肝病慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素生素D在肝脏不能转化为在肝脏不能转化为25-(OH)D，因此，因此1，25-(OH)D生成减少，引起佝偻病生成减少，引起佝偻病q除除佝偻病体征佝偻病体征外，有肝病史及症状外，有肝病史及症状
30、q用用一般治疗量的维生素一般治疗量的维生素D无效无效营养性VitD缺乏性佝偻病王全震65u病史病史：无佝偻病的高危因素。：无佝偻病的高危因素。u体征体征：其他部分长骨干骺端无骨样组：其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的表现。织堆积的表现。u体格检查体格检查：一般好，生长发育正常。：一般好，生长发育正常。牙萌出延迟：正常，遗传性。牙萌出延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。注意注意正常发育中的个体差异正常发育中的个体差异营养性VitD缺乏性佝偻病王全震66下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程正常下肢发育过程营养性VitD缺乏性佝偻病王全震67（八）
31、治疗（八）治疗n目的目的：控制活动期、防止骨骼畸形控制活动期、防止骨骼畸形n原则原则：以口服为主：以口服为主营养性VitD缺乏性佝偻病王全震68（八）治（八）治 疗疗n方法方法：q口服法：维生素口服法：维生素D 50100g/日（日（2000 4000IU），），或或 1,25-(OH)2D30.5ug2.0ug，1个月个月后改为预防量（后改为预防量（400IU）；治疗期间适当补充适量）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收锌等矿物质的吸收q肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大肌注法：当重症佝偻病有
32、并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素剂量肌注维生素D 20万万30万万IU一次，一次，3个月后口个月后口服预防量。注射前需服用钙剂服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用天，注射后仍服用钙剂钙剂30天天营养性VitD缺乏性佝偻病王全震69（八）治疗（八）治疗常见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素AD滴剂滴剂：因为维生素：因为维生素A能促进骨骼和能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素牙齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻有协同防治佝偻病的作用病的作用n规格：维生素规格：维生素A与维生素与维生素D的比例是的比例是3：1，通，通常每克含维生素常每克含维生素A9000IU，含维生素，含维生素D30
33、00IUn用法：每次用法：每次1/6克，大约克，大约5滴，滴，1次次/天天n用于预防用药用于预防用药营养性VitD缺乏性佝偻病王全震70（八）治疗（八）治疗常见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素AD（胶囊型）（胶囊型）n规格：维生素规格：维生素A与维生素与维生素D的比例是的比例是3：1，不，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素），含维生素D500IU（600IU、700IU）n用法：每次用法：每次1粒，粒，1次次/天天n可作为预防或治疗用药可作为预防或治疗用药营养性VitD缺乏性佝偻病王全震
34、71（八）治疗（八）治疗常见制剂简介常见制剂简介n阿法迪三（阿法骨化醇）：阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的是一种人工合成的活性维生素活性维生素D3的前体，在肝内的前体，在肝内25羟化酶的作羟化酶的作用下生成用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用二羟骨化醇而发挥药理作用n规格：规格：0.25ug/粒粒n用法：每次一粒，用法：每次一粒，1次次/天天n用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素还可用于维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病营养性VitD缺乏性佝偻病王全震72（八）治疗（八）治疗常见制剂简介常见制剂简介n维生素维生素D针剂针剂：
35、n规格：规格：20万万IUn用法：用法：20万万30万万IU，1次肌注，每月复查次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注次，必要时可隔月肌注1次，共次，共13次。注射次。注射前服用钙剂前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共天，注射后仍服钙剂共30天天n用于治疗用药用于治疗用药 营养性VitD缺乏性佝偻病王全震73（八）治疗（八）治疗钙剂简介钙剂简介n补钙的原则：补钙的原则：q按元素钙计算补钙参考量按元素钙计算补钙参考量03岁为岁为100200mg/d，3岁以上为岁以上为200300mg/d，青春期可加倍青春期可加倍q按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量考剂
36、量03岁为岁为12g/d,3岁以上为岁以上为23g/d，青春期可加倍青春期可加倍营养性VitD缺乏性佝偻病王全震74（八）治疗（八）治疗钙剂简介钙剂简介n碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量的钙剂（碳酸钙含量-维生素维生素D 含量）：含量）：q迪巧维迪巧维D钙咀嚼片（钙咀嚼片（300mg100IU）q凯斯立凯斯立D咀嚼片（咀嚼片（3500mg200IU）q钙尔奇钙尔奇D300咀嚼片（咀嚼片（300mg60IU）q钙尔奇钙尔奇D600片（片（600mg125IU）q劲得钙咀嚼片（劲得钙咀嚼片（300mg60IU）q以上被推荐为儿童补钙首
37、选以上被推荐为儿童补钙首选营养性VitD缺乏性佝偻病王全震75（九）预防（九）预防措施措施n孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷、钙磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日日 n新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预防个月后改预防剂量剂量n足月儿生后足月儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 400IU/d，直至，直至2岁。岁。n生后生后23周可让婴儿
38、坚持户外活动，夏季阳光充足，周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，户外活动多，可暂停服用或减量；户外活动多，可暂停服用或减量；n一般可不加服钙剂一般可不加服钙剂营养性VitD缺乏性佝偻病王全震76注意事项注意事项概念的辨析概念的辨析n维生素维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念缺乏与佝偻病是两个不同的概念q一是维生素一是维生素D缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维生素生素D缺乏的最终阶段缺乏的最终阶段q二是研究表明二是研究表明维生素维生素D不仅仅影响钙磷代谢，而且不仅仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的生理和病理作用，具有广泛的生理和病理作用，是维持人体健康、细是维持人体健
39、康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等生殖、内分泌、上皮及毛发生长等n预防维生素预防维生素D缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且能预防与维生素能预防与维生素D缺乏相关的疾病，有重要的缺乏相关的疾病，有重要的临床意义临床意义营养性VitD缺乏性佝偻病王全震77注意事项注意事项避免误区避免误区n佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素Dn维生素维生素D每日每日400IU能有效预防佝偻病的发生，能有效预防佝偻病的发生，而而 400IU/d预防效果并不能相应增加预防效果并不
40、能相应增加n大剂量维生素大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素D治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代代谢产物的浓度、维生素谢产物的浓度、维生素D的毒性、高血钙症的的毒性、高血钙症的发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格的适应症的适应症营养性VitD缺乏性佝偻病王全震78注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n维生素维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，引起皮
41、肤、骨骼、脑、性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。肝等多脏器组织病变。n脑受损可致颅压增高；脑受损可致颅压增高；n骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成；形成；n血钙、尿钙上升；血钙、尿钙上升；n肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。营养性VitD缺乏性佝偻病王全震79注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n急性维生素急性维生素A过多症过多症：q儿童儿童一次剂量超过一次剂量超过30万万IU即可能发生即可能发生q临床表现在摄入后临床表现在摄入后68小时，至多在小时，至多在12天内出天内出现现q
42、主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状症状q脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，糖正常低，糖正常q血浆维生素血浆维生素A水平剧增，可达水平剧增，可达500ug/L以上（正以上（正常成人常成人100300ug/L 营养性VitD缺乏性佝偻病王全震80注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n慢性维生素慢性维生素A过多症过多症：q多因不遵医嘱长期摄入过量维生素多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起制剂引起q婴幼儿婴幼儿每天摄入每天摄入5万万10万万IU，超过，超过6个月个月即可引起即可引起慢性中毒，也有报
43、道每天仅服慢性中毒，也有报道每天仅服2.5万万IU，一个月即，一个月即出现中毒症状出现中毒症状q首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀接处疼痛伴肿胀q脑脊液检查可有压力增高脑脊液检查可有压力增高q肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现化表现q血钙和尿钙可升高血钙和尿钙可升高营养性VitD缺乏性佝偻病
44、王全震81注意事项注意事项维生素维生素A中毒中毒n维生素维生素A过多症一旦确诊，应过多症一旦确诊，应立即停止服用立即停止服用维维生素生素A制剂和含维生素制剂和含维生素A的食物的食物n急性维生素急性维生素A过多症的症状一般在过多症的症状一般在12周内消周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需23个月个月n一般不需其他治疗一般不需其他治疗n颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电解质紊乱应给与对症治疗解质紊乱应给与对症治疗n本病本病预后良好预后良好，个别病程长病情严重者可留下，个别病程长病情严重者可留下身材矮小后遗症
45、身材矮小后遗症营养性VitD缺乏性佝偻病王全震82注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n多因以下原因引起：多因以下原因引起：q短期内多次给以大剂量维生素短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病治疗佝偻病q预防量过大，每日摄入维生素预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂过多，或大剂量维生素量维生素D数月内反复肌注数月内反复肌注q误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素偻病而长期大剂量摄入维生素D营养性VitD缺乏性佝偻病王全震83注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n维生素维生素D中毒剂量个体差异大中毒剂量个体差异大n一般，小
46、儿每日服用一般，小儿每日服用2万万IU5万万IU（5001250ug），或每日），或每日2000IU/kg（50ug/kg），连续数周或数月即可发生中毒），连续数周或数月即可发生中毒n敏感小儿每日敏感小儿每日4000IU（100ug），连续），连续13个个月即可中毒月即可中毒营养性VitD缺乏性佝偻病王全震84注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降热、呕吐、顽固性便秘，体重下降n重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿，甚至脱水、
47、酸中毒尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒n尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即发生慢性肾功能衰竭发生慢性肾功能衰竭营养性VitD缺乏性佝偻病王全震85注意事项注意事项维生素维生素D中毒中毒n疑维生素疑维生素D过量中毒即应立即停服维生素过量中毒即应立即停服维生素Dn血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入食物摄入n加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠加速钙的排泄，可口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出n口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低口服泼尼松抑制肠内
48、钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收肠钙的吸收n维持水电解质平衡维持水电解质平衡营养性VitD缺乏性佝偻病王全震86注意事项注意事项补钙补钙n若补钙采取一日若补钙采取一日34次用法，最好是在饭后次用法，最好是在饭后11.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收服用，以减少食物对钙元素的吸收n若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使钙剂得到更充分的吸收和利用钙剂得到更充分的吸收和利用n补钙宜间断服用，有利于防
49、止高钙血症，还应补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应注意是否有便秘的现象注意是否有便秘的现象营养性VitD缺乏性佝偻病王全震87 一、营养性维生素一、营养性维生素D缺乏性缺乏性 佝偻病佝偻病 二、二、营养性维生素营养性维生素D缺乏性缺乏性 手足搐搦症手足搐搦症营养性VitD缺乏性佝偻病王全震88 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症是缺乏性手足搐搦症是维生素维生素D D缺乏性佝偻病的伴发症状缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见之一，多见6 6月以内月以内的小婴儿。目的小婴儿。目前因预防维生素前因预防维生素D D缺乏工作的普遍缺乏工作的普遍开展，维生素开展，维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐
50、搦症已较少发生。已较少发生。（一）概述（一）概述营养性VitD缺乏性佝偻病王全震89（二二）发病机理）发病机理小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙营养性VitD缺乏性佝偻病王全震90正常正常总血总
