1、出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查v在生理条件下，人体内的止血和在生理条件下，人体内的止血和凝血系统凝血系统与与抗凝抗凝血血和和纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解（纤溶纤溶）系统，相互制约，但）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓血栓或或栓塞栓塞，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常，都可导致出血或血栓形成。常，都可导致出血或血栓形
2、成。诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查1诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查止血与血栓的筛选检查血管壁和血小板的作用血管壁和血小板的作用凝血因子和抗凝因子的作用凝血因子和抗凝因子的作用纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的作用纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的作用2诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查v出血性疾病v 正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由由血管壁血管壁异常、异常、血小板血小板数量或功能异常、数量或功能异常、凝血凝血机机能障碍所引起的能障碍所引起的疾病疾病，表现为自发出血或轻微损，表现为自发
3、出血或轻微损伤后出血不止。伤后出血不止。v血栓形成血栓形成 是指在一定条件下，血液有形成分在血管（多数是指在一定条件下，血液有形成分在血管（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。相应部位血供障碍的病理过程。3诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查止血与血栓的筛选检查4诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查5诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查6诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查7v 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复血液
4、凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。及许多凝血因子。v 凝血因子凝血因子迄今为止，参与凝血的因子共有迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编个。其中用罗马数字编号的有号的有12个（从个（从，其中，其中并不存在）。习惯上，前并不存在）。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子）凝血酶）凝血酶（因子（因子）组织因子（）组
5、织因子（）和钙离子（因子）和钙离子（因子）。）。诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查凝血因子凝血因子8凝血因子凝血因子数字编号名称数字编号名称 生成部位生成部位 半寿期（半寿期（h）参与凝血途）参与凝血途 纤维蛋白纤维蛋白 肝肝 46144 共同共同凝血酶原凝血酶原 肝肝 4860 共同共同组织活素组织活素 脑肺等组织脑肺等组织 外源外源钙离子钙离子 易变因子易变因子 肝肝 1215 共同共同 稳定因子稳定因子 肝、肾肝、肾 812 外源外源 抗血友因子甲抗血友因子甲 肝肝 2448 内源内源 抗血友因子乙抗血友因子乙 肝肝 4872 内源内源 前期加速因子前期加速因子 肝
6、肝 4884 共同共同 抗血友因子丙抗血友因子丙 肝肝 4860 内源内源 接触因子接触因子 肝肝 48122 内源内源XIII 稳定因子稳定因子 肝肝 共同共同 诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查9凝血因子凝血因子纤 凝 活素钙 易 加速 甲乙丙 接触 XIII 稳定 诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查10凝血因子凝血因子纤 凝 活素钙 易 加速 甲乙丙接触 XIII 稳定内源：进酒（）吧（)10 5 2 1（）外源：3（）7（）10 5 2 1（）诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查11诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与
7、血栓性疾病的检查12诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查132022-10-16概述血小板的血小板的数量和功能数量和功能凝血抗凝纤溶凝血抗凝纤溶系统的平衡系统的平衡血管壁的结构血管壁的结构和完整性和完整性出凝血障碍的因素出凝血障碍的因素14诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查血栓与止血的筛选检查v 出血时间（BT)v 毛细血管脆性实验、束臂实验（CFT)止血项 一期止血v 血块收缩实验（CRT)v 血小板计数（Plt)v 凝血时间（CT)v 活化部分凝血活酶时间测定（APTT)凝血项 二期止血v 血浆凝血酶原时间测定(PT)v 血浆凝血酶时间（TT)测定
8、v 纤溶活性水平筛选实验 FDPs D-D 纤溶项15v 1BT（Bleeding time）原理原理 使用出血时间测定器在使用出血时间测定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然停止所需要的时间，即为出血时间（到自然停止所需要的时间，即为出血时间（BT）。）。一、出血时间测定(BT）1617参考区间及临床意义参考区间及临床意义（四）参考区间（四）参考区间（五）临床意义（五）临床意义1BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小
9、板血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。板综合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。2BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。一、出血时间测定17v 束臂试验束臂试验方法原理方法原理v 1.在前臂肘窝下在前臂肘窝下4cm处画一直径为处画一直径为5cm的的 圆圈，仔细观察圆圈内有无出血点，如圆圈，仔细观察圆圈内有无出血点，如 发现有出血点则以标记笔标记
10、。发现有出血点则以标记笔标记。v 2.将血压计袖带缚于该侧上臂，先测量血压，然后使血压将血压计袖带缚于该侧上臂，先测量血压，然后使血压维持在收缩压与舒张压之间，持续维持在收缩压与舒张压之间，持续8分钟，分钟，然后解除压力。然后解除压力。v 3.解除压力解除压力5min后，计算圆圈内皮肤新出后，计算圆圈内皮肤新出 血点的数目血点的数目二、毛细血管脆性试验(CFT)1819参考区间及临床意义参考区间及临床意义 参考区间参考区间M（男）：（男）：0-5个新出血点个新出血点 F（女）：（女）：0-10个新出血点个新出血点 临床意义临床意义 本试验阳性者见于：本试验阳性者见于：（1）毛细血管壁缺陷毛细血
11、管壁缺陷出血，如遗传性出血性毛细血管扩出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症、张症、过敏性过敏性紫癜紫癜等。等。（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如血小板血小板减少性紫癜减少性紫癜（ITP)、血管性血友病、血小板无力症及血小、血管性血友病、血小板无力症及血小板病等。板病等。二、毛细血管脆性试验（CFT）19v参考区间参考区间（125350）109/L。PLT 50 109/L常有自发出血倾向。v危急值危急值下限下限40%全血定量法：全血定量法：48%-60%v临床意义临床意义血块收缩不良或不收缩：血块收缩不良或不收缩：(1)血小板功能缺陷，收缩蛋白作
12、用减弱，使血块收缩受限，如血小板功能缺陷，收缩蛋白作用减弱，使血块收缩受限，如血小板无血小板无力症力症等。等。(2)血小板数量减少，使血块收缩作用减弱，当血小板数小于血小板数量减少，使血块收缩作用减弱，当血小板数小于50 x109/L时，血块收缩明显减退，如时，血块收缩明显减退，如原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜等。等。(3低低(无无)纤维蛋白原血症等。纤维蛋白原血症等。(4)红细胞增多症时，由于血块内红细胞多，体积大，影响血块收缩。红细胞增多症时，由于血块内红细胞多，体积大，影响血块收缩。四、血块收缩试验（CRT）25v 凝血时间凝血时间(clotting time，CT)是指血
13、液离开血管，在体外是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间。发生凝固的时间。v 它与出血时间不同（它与出血时间不同（BT），主要是，主要是测定内源性凝血途径中测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝，功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多。物质增多。五、凝血时间(CT)26v 正常范围正常范围v 玻璃管法：玻璃管法：412min；塑料管法：；塑料管法：1019min；硅管法：；硅管法：1532min。v 临床意义临床意义v 凝血时间延长凝血时间延长v 1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；v 2.获得性（后天性）凝
14、血因子缺乏获得性（后天性）凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素如重症肝病、维生素K缺乏等；缺乏等；v 3.纤溶蛋白溶解活力增强：纤溶亢纤溶蛋白溶解活力增强：纤溶亢v 凝血时间缩短凝血时间缩短v 1.高凝状态：高凝状态：DIC早期早期v 2.血栓性疾病血栓性疾病五、凝血时间(CT)27诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查六、活化部分凝血活酶时间测定（六、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)v 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定原理：37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血
15、系统较敏感和最为常用的筛选试验。，是常用而且比较灵敏的内源性凝是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一血系统的筛检指标之一。28诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查【临床意义临床意义】【参考值】男性：（31-43）s，女性 （37.52.8）s。待检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。1.APTT延长 见于 因子、和水平减低，如各型血友病；因子减少还见于部分血管性血友病（vWD）患者；严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活性增强；血循环中抗凝物质增多。29诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查【临床意义临床意义】2
16、APTT缩短 见于 高凝状态，如弥散性血管内凝血的高凝血期；血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征等。3肝素治疗的监测：一般以APTT值维持在正常对照的1.52.5倍为宜。30ATPP交叉试验交叉试验v APTT 延长延长 一份受检血浆一份受检血浆+一份正常新鲜血浆一份正常新鲜血浆 APTT试验试验 正常正常 延长延长 可能有凝血因子缺乏可能有凝血因子缺乏 可能存在抗凝物质可能存在抗凝物质诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查31诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查七、血浆凝血酶原时间测定七、血浆凝血酶原时间测定(PT)v
17、凝血酶原时间，简称PT，是指在血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。观察血浆凝固所需时间即血浆凝血酶原时间（PT）。该试验是外源性凝血系统和共同途径的筛选试验。32诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查【临床意义临床意义】v 1延长：v先天性凝血因子、缺乏症；v纤维蛋白原（Fg）缺乏；无纤维蛋白原（Fg）血症；异常纤维蛋白原（Fg）血症；v弥散性血管内凝血；v原发性纤溶亢进；v严重的急慢性肝病；Vit-K缺乏v2PT缩短 见于先天性因子V增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓病等。v3监测口服抗凝剂的用量 一般人PT维持在参考值的
18、1.5-2.0倍，同时INR以2.02.5为合适范围。33诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查八八、血浆凝血酶时间（、血浆凝血酶时间（TT)测定测定v于待检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，使纤维蛋白原形成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间（TT）。v【参考值】v 1618s，比正常对照延长3s以上为异常。34诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查【临床意义临床意义】v1凝血酶时间延长见于血中抗凝血酶-（AT-)活性明显增高或血中有肝素和类肝素物质存在。v2纤溶活性增加。DIC纤溶亢进期、低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时
19、，亦均可有TT结果延长。v3.监测溶栓治疗，控制在1.52.5倍为佳。35诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查36诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查血管壁异常血小板异常凝血异常第一阶段第二阶段第三阶段BT+-CFT+-Plt-+-CRT-+-+CT-+APTT-+PT-+TT-+过敏性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）血友病肝胆疾病维生素K缺乏37概述概述vD-二聚体（二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的降解）是交联纤维蛋白的降解产物之产物之一，一，具有抗原性。v因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用
20、底物是纤维蛋白，生成特异性白，生成特异性FDP即为即为D-D，所以，所以D-D是继发性纤是继发性纤溶特有代谢产物。溶特有代谢产物。v现多用现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度浓度。参考值：阴性血浆D-二聚体测定38诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查v关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的：vA.血浆凝血时间延长vB.血浆凝血酶原时间延长vC.血小板计数减少vD.束臂试验阳性vE.BT延长39诊断学止血与血栓性疾病的检查诊断学止血与血栓性疾病的检查v关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的：vA.血浆凝血时间延长vB.血浆凝血酶原时间延长vC
21、.血小板计数减少vD.束臂试验阳性vE.BT延长40临床意义临床意义v D-D是是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。形成中有重要价值。v DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。增高。v D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排阴性时，可排除诊断。除诊断。v 继发性纤溶亢进（如继发性纤溶亢进（如DIC）D-D增高，而在原发性纤溶增高，而在原发性纤溶亢进早期亢进早期D-D正常，可作为两者的鉴别指标之一。正常，可作为两者的鉴别指标之一。血浆D-二聚体测定2022-10-1641
