1、新诊糖尿病的鉴别与思考新诊糖尿病的鉴别与思考v杭州市一医院内分泌科v张楚v2012诊糖尿病的鉴别1其他特殊类型糖尿病：八个亚型v细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足v胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征v胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他v内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他诊糖尿病的鉴别2其他特殊类型糖尿病：八个亚型v药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮
2、嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他v感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他v免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他诊糖尿病的鉴别3其他特殊类型糖尿病：八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他诊糖尿病的鉴别4MODY型糖尿病临床诊断标准v早发的非胰岛素依赖性糖尿病，v常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代
3、中均有糖尿病患者v家族内至少有一个患者起病于25岁以前v确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗vC肽水平较高，B细胞功能障碍而无胰岛素抵抗，瘦体型诊糖尿病的鉴别5线粒体基因突变糖尿病v母系遗传女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代v起病早v常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害v病程中常最终需用胰岛素治疗诊糖尿病的鉴别6致糖尿病药物v利尿剂、倍他阻滞剂、抗精神病药、抗HIV蛋白酶抑制剂诊糖尿病的鉴别7非典型抗精神病药v氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平。82位5年治疗后30%出现糖尿病诊糖尿病的鉴别8新生儿糖尿病vNDM一种特殊类型糖尿病，膜钾离子通道突变，NDM的病理生理学最常见的是与Kir6.2蛋
4、白缺陷相关。v不足6月龄的糖尿病患儿中，30%70%的病例都是因胰岛素信号转导缺陷所致，而口服磺脲类药物即可纠正这一缺陷，口服药物治疗的优势显著大于胰岛素治疗。只有不到1%的病例是1型糖尿病，而过去人们一直将其诊断为1型糖尿病。v建议将磺酰脲成年人常规剂量的1/4作为NDM患儿的初始剂量 诊糖尿病的鉴别9遗传综合征vLaurence-Moon-Biedl智力低下明显，体格肥胖，傻，色素性视网膜炎。多指(趾)或并指(趾)畸形，生殖器发育不良，糖尿病 vWolfram，又名DIDMOAD 综合征diabetes insipidus(尿崩症),diabetes mellitus(糖尿病),optic
5、 atrophy(视神经萎缩),deafness(耳聋),属常染色体隐性遗传性神经变性疾病,1938 年由Wolfram 首先报道。诊糖尿病的鉴别10胰腺切除v28位胰腺切除50%，7名（25%）在8-15个月发生糖耐量异常及胰岛素分泌受损。无显性糖尿病v胰腺切除有别与1型糖尿病：外分泌受损，易发低血糖，脂解与酮症较轻诊糖尿病的鉴别11慢性胰腺炎，囊性纤维化，胰腺癌v酒精，胆道疾病vCF是白种人中最常见的遗传病之一v糖尿病与胰腺癌互为因果v自身免疫胰腺炎诊糖尿病的鉴别12肝癌v肝硬化与糖尿病v肝癌与糖尿病诊糖尿病的鉴别13血色病v肝大，糖尿病，古铜色皮肤。关节痛，乏力，阳痿，肝硬化v原发的，继
6、发的：铁粒幼红细胞贫血，地中海贫血，多次输血，铁负荷与糖尿病v放血疗法，去铁胺诊糖尿病的鉴别14GH相关糖尿病vGH引起外周胰岛素抵抗vIGF-1与胰岛素抵抗相关性大，奥曲肽、兰瑞肽治疗可能改善胰岛素抵抗诊糖尿病的鉴别15库欣综合征v75-80%发生糖耐量异常v10-15%发生糖尿病v均存在高胰岛素血症，胰岛素抵抗，刺激胰高糖素分泌。诊糖尿病的鉴别16嗜铬细胞瘤v儿茶酚胺促进糖原分解，肝糖输出，脂解引起酮症。A-阻滞剂特异性改善糖耐量。诊糖尿病的鉴别17原醛、甲亢v高血压、低钾、糖耐量异常-Conn综合征，低钾可能是引起胰岛素分泌障碍原因v甲亢糖耐量异常可能由交感神经介导诊糖尿病的鉴别18PO
7、EMSv浆细胞病，与M蛋白相关的一组综合征诊糖尿病的鉴别19诊糖尿病的鉴别20定义v由于自身免疫机制引起的胰腺肿大，胰管变细的胰腺炎，伴球蛋白增加，高IgG4血症或自身抗体阳性，激素治疗反应良好为特征的疾病。vA IP与多种自身免疫性疾病有关,如Sjogren 综合征、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、炎性肠病、桥本病和腹膜后纤维化等诊糖尿病的鉴别21临床特征v中、高龄男性多发v以无痛性黄疸、轻微腹痛、糖尿病起病v对激素反应良好，可避免探查（也有延误时机者）诊糖尿病的鉴别22血清学表现v主要以反映胆道梗阻等指标升高为主（BIL,AKP,GGT）。v血清球蛋白、IgG和IgG4（135mg
8、/dl）水平升高。v自身抗体（ANA,RF），敏感性和特异度较差。诊糖尿病的鉴别23CT表现:v胰腺弥漫性肿大表现为胰腺均匀增大,边缘锯齿状结构消失,呈“腊肠样”外观，胰腺边缘清晰,胰周可见少量炎性渗出,较少累及肠系膜及肾旁筋膜。v增强CT显示,胰周可见囊状低密度边缘，胰腺实质可见延迟强化(相对于增强扫描早期),v未见钙化及假性囊肿。诊糖尿病的鉴别24治疗v胆道及胰腺病变对激素皆有良好反应v半数糖尿病经糖皮质激素治疗缓解v激素以外治疗方法，2 001年以前曾用熊去氧胆酸，疗效不佳，现已少用。诊糖尿病的鉴别25胰岛素抵抗的种类v一般意义的胰岛素抵抗肥胖，高血压，高胆固醇血症，T2DM，妊娠，应激
9、，代谢异常如酸中毒低钠血症，内分泌病v外源性药物介导的胰岛素抵抗v极度胰岛素抵抗综合征诊糖尿病的鉴别26极度胰岛素抵抗综合征v受体缺陷，A型综合征，矮妖精貌综合征v免疫性，胰岛素受体自身抗体，B型综合征，胰岛素自身抗体，脂肪萎缩性糖尿病，一些遗传病诊糖尿病的鉴别27与极度胰岛素抵抗相关的症群v黑棘皮症v假性肢端肥大症：高胰岛素血症，IGF-1受体激活v高雄激素-卵巢功能紊乱:PCOS，多囊卵巢综合征高胰岛素刺激卵巢IGF-1致雄激素过度分泌，卵巢增殖。HAIR-AN综合征即高雄耐胰黑棘皮综合征，为无多囊卵巢的PCOS，A型综合征包含3联征：胰岛素抵抗，雄素过多，黑棘皮病v脂肪萎缩诊糖尿病的鉴别
10、28v1.1 PCOS诊断标准的演变过程v1.1.1 1935年，Stein和Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。v1.1.2 1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（PCO）作为诊断的主要症状。以后学者们发现它的症状和体征超出原始的定义，单一诊断标准不能涵盖，认为PCOS是异质性、复杂的综合症。随着研究的深入，PCOS的诊断标准已经经历了多次修改。v1.1.3 2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹专家会议推荐的标准，是
11、目前全球PCOS的诊断标准。v1.1.4 2006年AES标准多囊卵巢综合征（PCOS）国际诊断标准诊糖尿病的鉴别29v1.2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组PCOS诊断专家共识v专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹专家会议推荐的标准。v1.2.1 PCOS诊断标准：v（1）稀发排卵或无排卵；v（2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；v（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；v（4）上述3条中符合2条并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生.柯兴氏综合征.分泌雄激素肿瘤等。v
12、 诊糖尿病的鉴别30v1.2.2 诊断标准中的具体内容的判断：v（1）稀发排卵或无排卵：v1）判断标准：初湖两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发35天及每年3个月不排卵者（WHOII类无排卵）即为符合此条；v2）月经规律并不能作为判断有排卵的证据；v3）基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；v4）促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。v（2）高雄激素的临床表现：痤疮、多毛v1）高雄激素性痤疮特点：复发性座疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；v2）高雄激素
13、性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。v（3）高雄激素的生物化学指标：总睾酮、T指数；v(4)PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml。诊糖尿病的鉴别31妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚导途径缺陷。发生机制不清楚Dunaif 等等研究体外培养研究体外培养PCOS妇女皮肤妇女皮肤 成纤维细胞，发现成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细的病人成纤维细 胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷胰岛素信号转导途径缺陷胰岛素信号转导途径缺陷诊糖尿病的鉴别32风险肯定或极可能增高的疾病v2型糖尿病v血脂紊乱v子宫内膜癌 诊糖尿病的鉴别33暴发性1型糖尿病v感染证据v酮症伴胰腺炎v妊娠期高发v并发症多而重v糖化血红蛋白不高诊糖尿病的鉴别34v20120418礼来诊糖尿病的鉴别35
