1、消化系统常见疾病消化系统常见疾病病例病例1患者女性，患者女性，22岁岁主诉：反复腹痛主诉：反复腹痛2月，黑便月，黑便2天天腹痛位于剑突下，呈持续性隐痛，多于饥饿时发作，腹痛位于剑突下，呈持续性隐痛，多于饥饿时发作，进食后可缓解，偶有夜间疼痛。近进食后可缓解，偶有夜间疼痛。近2天解黑便，每天解黑便，每天天1次，不成形，量约次，不成形，量约500g，伴头晕、乏力。，伴头晕、乏力。平素体健，无慢性病史，无特殊用药史。平素体健，无慢性病史，无特殊用药史。体格检查：心率体格检查：心率98次次/分，血压分，血压90/62mmHg，贫血，贫血貌，剑突下轻度压痛。貌，剑突下轻度压痛。问题问题初步诊断？初步诊断
2、？十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血鉴别诊断？鉴别诊断？胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 下消化道出血下消化道出血下一步检查？下一步检查？胃镜胃镜消化性溃疡消化性溃疡临床表现临床表现l慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛l常伴有反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐、食欲常伴有反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等减退等l上腹部局限性轻压痛，缓解期可无特异性体征。上腹部局限性轻压痛，缓解期可无特异性体征。并发症并发症l出血、穿孔、梗阻、癌变出血、穿孔、梗阻、癌变 消化性溃疡消化性溃疡诊断诊断l实验室检查：幽门螺杆菌检测、胃液分析实验室检查：
3、幽门螺杆菌检测、胃液分析lX线钡餐检查线钡餐检查l内镜检查（金标准）内镜检查（金标准）十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡消化性溃疡消化性溃疡鉴别诊断：鉴别诊断：l功能性消化不良功能性消化不良l慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症l胃癌胃癌l胃泌素瘤胃泌素瘤消化性溃疡消化性溃疡一般治疗：一般治疗：l生活方式、饮食生活方式、饮食药物治疗药物治疗l根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌l抗酸分泌：抗酸分泌：PPI/H2RA（胃溃疡（胃溃疡6-8周，十二指周，十二指肠溃疡肠溃疡4-6周）周）l保护胃黏膜：铝制剂（硫糖铝、铝镁加混悬液保护胃黏膜：铝制剂（硫糖铝、铝镁加混悬液等）、铋剂（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等）
4、、等）、铋剂（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等）、前列腺素类药物等前列腺素类药物等病例病例2男性，男性，50岁岁间断上腹痛间断上腹痛4年，近来纳差、消瘦明显，年，近来纳差、消瘦明显，今日腹痛变为胀痛，出现呕吐，量大，呕今日腹痛变为胀痛，出现呕吐，量大，呕吐物为宿食。吐物为宿食。查体上腹部有振水音，转动体位，症状不查体上腹部有振水音，转动体位，症状不能缓解。能缓解。胃癌胃癌初步诊断？初步诊断？胃癌伴幽门梗阻胃癌伴幽门梗阻鉴别诊断？鉴别诊断？消化性溃疡消化性溃疡 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性腹膜炎急性腹膜炎 肠梗阻肠梗阻 下一步检查？下一步检查？腹部平片、腹部腹部平片、腹部CT、胃镜、
5、胃镜+活检活检胃癌胃癌早期胃癌：早期胃癌：l上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。炎相似。进展期胃癌：进展期胃癌：l近期出现原因不明的上腹不适或疼痛近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，或近期上腹痛，或近期上腹痛频率加快、程度加重频率加快、程度加重 l早饱、纳差、体重下降早饱、纳差、体重下降l消化道出血：呕血、黑便、大便隐血持续阳性消化道出血：呕血、黑便、大便隐血持续阳性l梗阻症状：进食梗阻感、腹胀、呕吐宿食梗阻症状：进食梗阻感、腹胀、呕吐宿食l穿孔症状：剧烈腹痛穿孔症状：剧烈腹痛胃癌胃癌诊断诊断l实验室检查：血常规、大便常规、肿瘤标志
6、物实验室检查：血常规、大便常规、肿瘤标志物lX线钡餐检查线钡餐检查l内镜内镜+活检活检l腹部腹部CT、MRI（明确分期）（明确分期）胃癌胃癌治疗：治疗：l手术治疗手术治疗l内镜下治疗内镜下治疗l化学治疗化学治疗l其他治疗：中药治疗、放射治疗、生物治疗。其他治疗：中药治疗、放射治疗、生物治疗。病例病例3患者，男性，患者，男性，45岁岁主诉：腹胀伴尿少主诉：腹胀伴尿少1月月1月前起出现腹胀，伴腹围增大，尿量减少，偶有月前起出现腹胀，伴腹围增大，尿量减少，偶有下肢浮肿，伴纳差、乏力下肢浮肿，伴纳差、乏力既往既往“慢性乙肝慢性乙肝”病史病史查体：腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水查体：腹膨隆，移动
7、性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿肿问题问题初步诊断？初步诊断？肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期鉴别诊断？鉴别诊断？尿毒症尿毒症 心功能不全心功能不全 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎下一步检查？下一步检查？腹部腹部B超、肝功能、腹水穿刺超、肝功能、腹水穿刺肝硬化肝硬化病因：病因：l一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎l二、酒精中毒二、酒精中毒l三、营养障碍三、营养障碍l三、营养障碍三、营养障碍l五、循环障碍五、循环障碍l六、代谢障碍六、代谢障碍l七、胆汁淤积七、胆汁淤积l八、血吸虫病八、血吸虫病l九、原因不明九、原因不明肝硬化肝硬化临床表现临床表现早期及代偿期可无特异性症状体征早期及代偿期可
8、无特异性症状体征失代偿期：失代偿期：l症状：食欲减退、乏力、腹胀、消化不良、腹症状：食欲减退、乏力、腹胀、消化不良、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调、泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调、精神神经症状精神神经症状l体征：慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳体征：慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、浅表静脉曲张、下肢水肿、脾脏肿大房发育、浅表静脉曲张、下肢水肿、脾脏肿大等等肝硬化肝硬化并发症并发症l食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血l自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎l原发性肝癌原发性肝癌l肝肾综合症肝肾综合症l肝肺综合症肝肺综合症l肝性脑病肝性脑病l门静脉血栓形成
9、门静脉血栓形成肝硬化肝硬化诊断诊断实验室和辅助检查实验室和辅助检查l血常规（三系血常规（三系）l肝功能（胆红素肝功能（胆红素，肝酶，肝酶，蛋白，蛋白）l凝血功能（凝血时间凝血功能（凝血时间）l肝纤维化指标肝纤维化指标l腹水检查腹水检查影像学检查影像学检查l超声、超声、CT、MRI、消化道造影、消化道造影特殊检查特殊检查l胃镜、腹腔镜、肝活组织检查胃镜、腹腔镜、肝活组织检查腹水腹水脾脏增大脾脏增大肝脏缩小，表肝脏缩小，表面凹凸不平面凹凸不平肝硬化肝硬化一般治疗：休息，易消化、低盐饮食一般治疗：休息，易消化、低盐饮食药物治疗：抗纤维化、抗病毒药物治疗：抗纤维化、抗病毒腹水治疗：腹水治疗：限制水钠摄
10、入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、限制水钠摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、腹水浓缩回输腹水浓缩回输消化道出血治疗：消化道出血治疗：药物治疗、三腔二囊管压迫、内镜治疗、手术治药物治疗、三腔二囊管压迫、内镜治疗、手术治疗、介入治疗疗、介入治疗自发性腹膜炎：抗生素自发性腹膜炎：抗生素肝肾综合症：肝肾综合症：提高胶体渗透压、腹水浓缩回输、血管活性药物提高胶体渗透压、腹水浓缩回输、血管活性药物肝性脑病肝性脑病诱因：诱因：l上消化道出血上消化道出血l低钾性碱中毒低钾性碱中毒l低血容量与缺氧低血容量与缺氧l高蛋白饮食高蛋白饮食l便秘便秘l感染感染l其他：镇静、麻醉药物影响其他：镇静、麻醉药物影响肝性脑病肝性
11、脑病1、前驱期、前驱期轻度性格改变，举止反常。此期一般无神经体征，多无扑翼震轻度性格改变，举止反常。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。2、昏迷前期、昏迷前期以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增向力和理解力减低，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。3、昏睡期、昏睡期木僵、昏睡为主。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理
12、木僵、昏睡为主。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。4、昏迷期、昏迷期病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现孔散大，过度换气，脑电图出现S波。波。肝性脑病肝性脑病诊断依据：诊断依据：l
13、病史：严重肝病和病史：严重肝病和/或广泛门体侧支循环或广泛门体侧支循环l诱因诱因l典型的临床表现：精神紊乱、昏睡、昏迷典型的临床表现：精神紊乱、昏睡、昏迷l体征：扑翼样震颤体征：扑翼样震颤l实验室检查：肝功能损害、血氨增高实验室检查：肝功能损害、血氨增高l脑电图改变脑电图改变l心理智能检测：数字连接试验、符号数字试验心理智能检测：数字连接试验、符号数字试验肝性脑病肝性脑病治疗治疗l消除诱因消除诱因l减少肠内毒物生成和吸收：植物蛋白、弱酸灌减少肠内毒物生成和吸收：植物蛋白、弱酸灌肠、口服乳果糖、口服抗生素、调整肠道微生肠、口服乳果糖、口服抗生素、调整肠道微生态环境态环境l促进氨的代谢清除：门冬氨
14、酸鸟氨酸、谷氨酸促进氨的代谢清除：门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸lGABA/BZ受体拮抗剂：氟马西尼受体拮抗剂：氟马西尼l纳洛酮纳洛酮l人工肝、肝移植人工肝、肝移植病例病例4患者，女性，患者，女性，67岁岁主诉：腹痛主诉：腹痛5小时小时5小时前出现中上腹持续性胀痛，向腰部放射，伴恶心呕吐，小时前出现中上腹持续性胀痛，向腰部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解既往胆结石、高血压病史既往胆结石、高血压病史体格检查：体温体格检查：体温37.9，脉搏，脉搏89次次/分，血压分，血压152/79mmHg，中上腹压痛，轻度反
15、跳痛，肠鸣音中上腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音1次次/分分问题问题初步诊断？初步诊断？急性胰腺炎急性胰腺炎鉴别诊断？鉴别诊断？急性胆囊炎急性胆囊炎 心绞痛心绞痛 消化道穿孔消化道穿孔 急性肠梗阻急性肠梗阻下一步检查？下一步检查？血尿淀粉酶、血常规、腹部血尿淀粉酶、血常规、腹部B超或超或CT急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现临床表现l上腹突发性剧痛，痛呈持续性阵发性加剧，并向腰背部放上腹突发性剧痛，痛呈持续性阵发性加剧，并向腰背部放射。射。l恶心呕吐和腹胀。恶心呕吐和腹胀。l上腹或全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。上腹或全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。l严重时出现高热、黄疸或休克。严重时
16、出现高热、黄疸或休克。l脐周呈蓝色改变，称为脐周呈蓝色改变，称为Cullen征。两侧或左侧腰部呈蓝、征。两侧或左侧腰部呈蓝、棕色大片不规则瘀斑，称为棕色大片不规则瘀斑，称为Gray-Turner征。征。急性胰腺炎急性胰腺炎诊断：诊断：l临床表现临床表现l实验室检查：血常规、血尿淀粉酶（实验室检查：血常规、血尿淀粉酶（3倍）、脂倍）、脂肪酶、淀粉酶同工酶、血生化肪酶、淀粉酶同工酶、血生化l影像学检查：腹部平片、腹部影像学检查：腹部平片、腹部B超、超、CT急性胰腺炎急性胰腺炎治疗：治疗：l卧床休息卧床休息l禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压l维持水，电解质平衡，营养支持。维持水，电解质平衡，营养支持。l
17、抑制胰酶分泌和抗酶治疗（抑制胰酶分泌和抗酶治疗（PPI、生长抑素及其类似、生长抑素及其类似物）。物）。l抗生素治疗（重症胰腺炎或胆源性胰腺炎）抗生素治疗（重症胰腺炎或胆源性胰腺炎）l抗炎症因子药物（乌司他丁）抗炎症因子药物（乌司他丁）l中药治疗中药治疗l手术治疗（胆总管下端梗阻行手术治疗（胆总管下端梗阻行ERCP+EST；胰腺坏死、；胰腺坏死、胰腺脓肿行外科手术治疗）胰腺脓肿行外科手术治疗）病例病例5患者，男性，患者，男性，55岁岁主诉：黑便主诉：黑便2天，呕血天，呕血1小时小时2天前起出现黑便，呈柏油样，每日天前起出现黑便，呈柏油样，每日2次，每日量约次，每日量约300g，1小时前突发呕血，
18、呈暗红色，含血块，呕小时前突发呕血，呈暗红色，含血块，呕吐物总量约吐物总量约1000ml，伴头晕、乏力，晕厥，伴头晕、乏力，晕厥1次次既往既往“肝硬化肝硬化”病史病史3年年体格检查：脉搏体格检查：脉搏105次次/分，血压分，血压75/35mmHg问题问题初步诊断？初步诊断？上消化道大出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？上消化道大出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？鉴别诊断？鉴别诊断？消化性溃疡消化性溃疡 食管癌食管癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 胆道出血胆道出血 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂下一步措施？下一步措施？上消化道大出血上消化道大出血短时间内出血量短时间内出血量1000ml，伴周围循环衰，伴周围循环衰竭表现
19、竭表现平卧位平卧位坐位，血压下降（坐位，血压下降（15-20mmHg）心率上升（心率上升（10次次/分）分）收缩压收缩压90mmHg，心率，心率120次次/分，伴分，伴有面色苍白，烦躁不安或神志不清有面色苍白，烦躁不安或神志不清上消化道大出血上消化道大出血治疗措施治疗措施一、急救：一、急救：l卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧l严密监测生命体征、尿量、呕血及黑便情况，严密监测生命体征、尿量、呕血及黑便情况，必要时中心静脉压测定必要时中心静脉压测定l开通静脉通路，积极补充血容量，紧急输血开通静脉通路，积极补充血容量，紧急输血l检查血常规、凝血功能、血型，备血
20、检查血常规、凝血功能、血型，备血上消化道大出血上消化道大出血二、止血措施二、止血措施l食管胃底静脉曲张：食管胃底静脉曲张：药物治疗（垂体后叶素、生长抑素、药物治疗（垂体后叶素、生长抑素、PPI）三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫内镜治疗（硬化剂注射、套扎）内镜治疗（硬化剂注射、套扎）手术治疗（贲门周围血管离断）手术治疗（贲门周围血管离断）介入治疗（介入治疗（TIPS）l非静脉曲张出血：非静脉曲张出血：PPI，急诊内镜检查及止血，急诊内镜检查及止血治疗，外科手术治疗治疗，外科手术治疗上消化道大出血上消化道大出血三、寻找出血病因三、寻找出血病因l临床与实验室检查提供线索：规律性腹痛，肝临床与实验室检查提供线索：规律性腹痛，肝硬化病史，用药史等硬化病史，用药史等l胃镜检查胃镜检查l腹部腹部CT、B超检查超检查l选择性动脉造影检查选择性动脉造影检查lX线造影：应在出血停止后进行线造影：应在出血停止后进行
