1、胃癌外科治胃癌外科治疗进展疗进展概 述 胃癌源自胃黏膜上皮，约占胃全部恶性胃癌源自胃黏膜上皮，约占胃全部恶性肿瘤的肿瘤的9595，是最常见的恶性肿瘤之一。，是最常见的恶性肿瘤之一。我国是胃癌的高发国家，温州是胃癌的我国是胃癌的高发国家，温州是胃癌的高发区域。据高发区域。据19961996年全国肿瘤防办报告，年全国肿瘤防办报告，其死亡率为其死亡率为25.21/1025.21/10万人口。万人口。现在对胃癌的研究已进入分子水平，近现在对胃癌的研究已进入分子水平，近年来以手术为主的综合治疗已成为胃癌年来以手术为主的综合治疗已成为胃癌治疗的新趋势。治疗的新趋势。2胃的相关解剖3病 因 胃癌的主要病因至
2、今尚未阐明，目前多胃癌的主要病因至今尚未阐明，目前多数学者认为，胃癌可能是多种因素综合数学者认为，胃癌可能是多种因素综合作用的结果，下列因素可能与胃癌的发作用的结果，下列因素可能与胃癌的发生有关。生有关。4外界因素外界因素 1.1.环境因素：水土中的盐类和微量元素可能环境因素：水土中的盐类和微量元素可能与胃癌的发生有关。与胃癌的发生有关。2.2.饮食因素：腌渍食品如腌肉、咸鱼、腌菜饮食因素：腌渍食品如腌肉、咸鱼、腌菜等，长期以谷类署类为主食缺乏鱼肉制品。等，长期以谷类署类为主食缺乏鱼肉制品。而肉蛋类和水果类与胃癌的发生负相关。而肉蛋类和水果类与胃癌的发生负相关。5内部因素内部因素（一）遗传因素
3、：（一）遗传因素：（二）胃的癌前疾病（二）胃的癌前疾病 1 1、胃溃疡、胃溃疡 2 2、胃息肉、胃息肉 3 3、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎 4 4、残胃、残胃 5 5、HPHP感染感染（三）癌前病变胃粘膜上皮异型性增生（三）癌前病变胃粘膜上皮异型性增生6胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌 1 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降为亚硝酸盐及亚便于细菌生长，并促使硝酸盐降为亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；硝胺而致癌；2 2、幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降、幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降（VitCVitC是强抗氧剂，有阻断胃内亚硝
4、胺和肠道诱是强抗氧剂，有阻断胃内亚硝胺和肠道诱变因子形成的防癌作用）；变因子形成的防癌作用）；3 3、它的毒性产物可能具有直接得致癌和促癌、它的毒性产物可能具有直接得致癌和促癌作用；作用；4 4、感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一、感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起氧化氮及氧自由基引起DNADNA损伤，、基因突变而损伤，、基因突变而致癌；致癌；5 5、癌基因产物致癌；、癌基因产物致癌；6 6、诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与、诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。畸变，导致胃癌发生。7病 理 胃癌可发生在胃任何部位，据国内报告以胃胃癌可发生在胃任何
5、部位，据国内报告以胃下部最多见（下部最多见（48.848.852.552.5），胃上部次），胃上部次之（之（16.116.120.6%20.6%）,胃体最少。绝大多数胃体最少。绝大多数起始于胃小弯。起始于胃小弯。根据胃癌在胃壁浸润深度，将其分为：根据胃癌在胃壁浸润深度，将其分为：1.1.早期胃癌早期胃癌 2.2.进展期胃癌进展期胃癌8早期胃癌早期胃癌 日本消化道内镜学会将早期胃日本消化道内镜学会将早期胃CaCa分为分为3 3型：型：I I型型 隆起型隆起型 浅表隆起型浅表隆起型 II II型型 浅表型浅表型 浅表平坦型浅表平坦型 浅表凹陷型浅表凹陷型 III III型型 凹陷型凹陷型 9进展期
6、胃癌进展期胃癌19231923年年BorrmannBorrmann提出了以下分型：提出了以下分型：Borrmann1 Borrmann1型（巨块型）型（巨块型）Borrmann2 Borrmann2型（局限溃疡型）型（局限溃疡型）Borrmann3 Borrmann3型（浸润溃疡型）型（浸润溃疡型）Borrmann4 Borrmann4型（弥漫溃疡型）型（弥漫溃疡型）Borrmann5 Borrmann5型（不能分型）型（不能分型）10胃癌的组织学分型胃癌的组织学分型目前多采用目前多采用19791979年年WHOWHO制订的国际分型法制订的国际分型法 腺癌腺癌 腺鳞癌腺鳞癌 乳头状腺癌乳头状腺
7、癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 管状腺癌管状腺癌 类癌类癌 黏液腺癌黏液腺癌 未分化癌未分化癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 未分化类癌未分化类癌11胃癌的浸润和转移 1 1、胃癌的直接浸润；、胃癌的直接浸润；2 2、胃癌的淋巴转移；、胃癌的淋巴转移；3 3、血行转移；、血行转移；4 4、腹膜转移。、腹膜转移。（KrukenbergKrukenberg瘤）瘤）12淋巴转移淋巴转移 目前临床上大多采用日本胃癌协会制订的胃目前临床上大多采用日本胃癌协会制订的胃分区法和淋巴结分组、分站法。分区法和淋巴结分组、分站法。胃分区：将胃小弯胃分区：将胃小弯 和大弯三等分后：和大弯三等分后：U区，区，M区，区，L区区 和和
8、E、C、D区区13淋巴转移淋巴转移 据据20102010年年1414版本的日本胃癌处理规约，区域版本的日本胃癌处理规约，区域淋巴结分为淋巴结分为3 3站（站（N1N1、N2N2、N3N3）和）和2020组。组。No.11No.11分为分为No.11pNo.11p、No.11dNo.11d；No.12No.12分为分为No.12aNo.12a、No.12pNo.12p、No.12b No.12b；No.14No.14分为分为No.14vNo.14v、No.14a No.14a。超过超过N3N3的淋巴结转移即为远处转移（的淋巴结转移即为远处转移（M1M1）。）。14胃癌的分期 T T表示肿瘤浸润深
9、度表示肿瘤浸润深度 T0 T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T1 T1表示浸润至粘膜或粘膜下层表示浸润至粘膜或粘膜下层 T2 T2浸润至肌层浸润至肌层 T3 T3浸润至浆膜下浸润至浆膜下 T4 T4浸润几邻近结构或腔内扩展至食管、浸润几邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠十二指肠 15N N表示淋巴转移状况表示淋巴转移状况 N0N0：淋巴结无转移，：淋巴结无转移，N1 N1：1 13 3个淋巴结转移个淋巴结转移 N2 N2：4 46 6个淋巴结转移个淋巴结转移 N3 N3：77个淋巴结转移个淋巴结转移 16M M表示远处转移表示远处转移 M0M0无远处转移无远处转移 M1 M1有远处转移有远处转
10、移 根据上述国际抗癌联盟的定义根据上述国际抗癌联盟的定义胃癌的胃癌的TNMTNM分期分为分期分为IIVIIV期期 17胃癌分期N0N1N2N3T1IaIbIIIVT2IbIIIIIaIVT3IIIIIaIIIbIVT4IIIaIIIbIVIVM1IVIVIVIV18临床表现 早期胃癌无明显特异性症状早期胃癌无明显特异性症状 上腹部隐痛不适是胃癌首先出现的最常见症上腹部隐痛不适是胃癌首先出现的最常见症状状 食欲减退、体重减轻、乏力、贫血食欲减退、体重减轻、乏力、贫血 上消化道出血上消化道出血19体体 征征 早期胃癌常无阳性体征早期胃癌常无阳性体征 进展期胃癌可有上腹部压痛，有时可及胃部进展期胃癌
11、可有上腹部压痛，有时可及胃部肿块肿块 出现以下体征说明已晚期，预后欠佳：出现以下体征说明已晚期，预后欠佳：1肿块固定肿块固定 2有血性腹水有血性腹水 3肝肿大并可及结节肝肿大并可及结节4Virchow 淋巴结肿大淋巴结肿大 5脐孔肿大变硬脐孔肿大变硬6肛门指诊扪及肿块肛门指诊扪及肿块 7合并卵巢肿瘤合并卵巢肿瘤20辅助检查辅助检查 胃镜胃镜 双重造影双重造影B B超超 CTCT X X线钡餐线钡餐 内镜超声内镜超声 腹腔镜检查腹腔镜检查肿瘤标记物肿瘤标记物 CEACEA CA12-5CA12-5 CA19-9CA19-9 CA72-4CA72-421胃癌患者术前胃癌患者术前CT22诊 断主要是
12、主要是根据上述临床表现根据上述临床表现和辅助检查和辅助检查 胃癌早期诊断困难，有待进一步发展。胃癌早期诊断困难，有待进一步发展。23治 疗 胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不能在其发病前加以预防；另一方面是多数能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳。因此欠佳。因此早期诊断早期诊断仍是提高胃癌治疗效仍是提高胃癌治疗效果的关键。果的关键。24治 疗 胃癌外科治疗已逐渐向细胞分子水平迈进：胃癌外科治疗已逐渐向细胞分
13、子水平迈进：以分子机制阐明胃癌发生的规律，并试图用以分子机制阐明胃癌发生的规律，并试图用分子手段去诊断，预测，治疗肿瘤，于是出分子手段去诊断，预测，治疗肿瘤，于是出现了分子诊断，分子预后，分子治疗（基因现了分子诊断，分子预后，分子治疗（基因治疗）的概念；治疗）的概念；25治 疗 胃癌外科治疗要兼顾根治与功能，注重提高胃癌外科治疗要兼顾根治与功能，注重提高生活质量；生活质量；强调综合治疗：强调综合治疗：现在观点认为单靠手术不现在观点认为单靠手术不能能治愈胃癌，必须在手术前后联合其他方法治愈胃癌，必须在手术前后联合其他方法（新辅助化疗等），才能获得良好效果。（新辅助化疗等），才能获得良好效果。26
14、手术治疗手术治疗手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法胃癌的手术分为两种：胃癌的手术分为两种：根治性手术根治性手术 姑息性手术姑息性手术27手术治疗手术治疗胃周淋巴结清除范围以胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表）表示，示，N表示胃周淋巴结站别。表示胃周淋巴结站别。D0：第一站：第一站LN未全部清除者未全部清除者 D1：第一站：第一站LN已全部清除者已全部清除者 D2：第二站：第二站LN已全部清除者已全部清除者 D3：第三站：第三站LN已全部清除者已全部清除者28胃癌手术的根治程度（胃癌手术的根治程度（curability）分为）分为A、B、C三级三级
15、 A级手术级手术:清除的淋巴结站别，需超越已有清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结的站别，胃切除标本的切缘转移的淋巴结的站别，胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润即内无癌细胞浸润即DN。B级手术级手术:切缘切缘1cm内有癌细胞浸润，或淋内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即D=N。C级手术级手术:仅切除原发灶和部分转移灶，尚仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残留者，未非根治术。有肿瘤残留者，未非根治术。29早期胃癌早期胃癌(early gastric cancer)1 1、早期胃癌（、早期胃癌（EGCEGC）定义）定义2 2、以
16、往术式：、以往术式：Ia Ia期：胃大部切除术合并第一站淋巴结清期：胃大部切除术合并第一站淋巴结清扫（扫（D D1 1 术术）Ib Ib期：胃大部切除合并第一二站淋巴结清期：胃大部切除合并第一二站淋巴结清扫术（扫术（D D2 2术术）30EGCEGC术式发展术式发展 微创根治性手术微创根治性手术 1 1、内镜下黏膜切除术（、内镜下黏膜切除术（endoscopic endoscopic mucosal resection,mucosal resection,EMREMR）2 2、腹腔镜胃部分切除术（、腹腔镜胃部分切除术（laparoscopic laparoscopic partial gast
17、rectomy,partial gastrectomy,LPGLPG）3 3、腹腔镜辅助性胃大部切除术（、腹腔镜辅助性胃大部切除术（laparo-laparo-scopic assisted billroth I gastrectomy,scopic assisted billroth I gastrectomy,LAGLAG)31EGCEGC术式发展术式发展 保留幽门功能的胃癌根治术保留幽门功能的胃癌根治术Pylorus-preserving gastrectomy(PPG)Pylorus-preserving gastrectomy(PPG)优点：并发症少，生活质量高优点：并发症少，生活质
18、量高注意点：对胃癌患者要严格掌握适应症注意点：对胃癌患者要严格掌握适应症32进展期胃癌进展期胃癌advanced gastric cancer 1 1、进展期胃癌、进展期胃癌(AGC)(AGC)定义定义 2 2、进展期胃癌手术范围：、进展期胃癌手术范围：足够的胃切除足够的胃切除 合适的区域淋巴结清扫合适的区域淋巴结清扫 合理的选择重建方式合理的选择重建方式33足够的胃切除足够的胃切除 视肿瘤位置而定视肿瘤位置而定 近端胃切除时远端应保留足够残胃，近端胃切除时远端应保留足够残胃，否则不如全胃切除否则不如全胃切除 远端胃切除时应尽量保留胃底远端胃切除时应尽量保留胃底 肿瘤广泛时应全胃切除肿瘤广泛时
19、应全胃切除3435D2根治术根治术 定义定义:胃癌的标准术式胃癌的标准术式 清扫范围清扫范围（远端胃为例）（远端胃为例）第一站第一站LNLN：No.3No.3、No.4No.4、No.5No.5、No.6No.6第二站第二站LNLN：No.1No.1、No.7No.7、No.8No.8、No.9No.9 适应症：适应症：IBIB、IIII、IIIAIIIA、部分、部分IIIBIIIB（T T3 3N N2 2M M0 0）36选择性选择性D3根治术根治术 定义：又称定义：又称D D2 2根治术根治术 清扫范围：在清扫第一、第二站清扫范围：在清扫第一、第二站LNLN的基础上，的基础上，根据个人经
20、验和术中情况清扫根据个人经验和术中情况清扫No.12No.12、1313、1717等第三站部分等第三站部分LNLN。适用：肿瘤突破浆膜层和适用：肿瘤突破浆膜层和/或淋巴结转移较多或淋巴结转移较多37D4根治术根治术 定义：又称腹主动脉旁淋巴结清扫术定义：又称腹主动脉旁淋巴结清扫术 （P Paraaortic araaortic L Lymph ymph N Node ode D Dissectionissection）No.16No.16分区：分区：16a1 16a1、16a216a2、16b116b1、16b216b2 分区界限：食道裂孔、腹腔动脉根部、左肾分区界限：食道裂孔、腹腔动脉根部、
21、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉上缘、腹主动脉分静脉下缘、肠系膜下动脉上缘、腹主动脉分叉水平叉水平 并发症：淋巴漏、腹泻并发症：淋巴漏、腹泻 适应症：目前国内尚未普及，各方意见不一适应症：目前国内尚未普及，各方意见不一38D4根治术根治术 以往认为：出现以往认为：出现No.16No.16转移已属晚期，无手术转移已属晚期，无手术意义或仅仅行姑息手术；意义或仅仅行姑息手术；现在研究：国内外数据均表明对于现在研究：国内外数据均表明对于IIIIII期患者，期患者，行行D D4 4术后患者其五年生存率较其他有明显提术后患者其五年生存率较其他有明显提高。高。39D4根治术图示根治术图示D4D4根治术图示根治术图
22、示腹腔干动脉腹腔干动脉A1A1区区40D4根治术图示根治术图示左肾静脉左肾静脉A2区B1区区41D4根治术图示根治术图示42胃癌联合脏器切除术胃癌联合脏器切除术 定义：胃癌扩大根治术定义：胃癌扩大根治术 当出现周围转移时如肝、脾、胰腺、十二指当出现周围转移时如肝、脾、胰腺、十二指肠等，可在术前新辅助化疗使肿瘤局限缩小肠等，可在术前新辅助化疗使肿瘤局限缩小后行上述手术。后行上述手术。新辅助化疗使原本无法切除的晚期胃癌获得新辅助化疗使原本无法切除的晚期胃癌获得手术机会。手术机会。适应症：晚期胃癌出现转移但转移范围局限适应症：晚期胃癌出现转移但转移范围局限43姑息手术姑息手术 定义：姑息切除或单纯短
23、路手术定义：姑息切除或单纯短路手术 手术方式：视胃癌病变情况决定手术方式：视胃癌病变情况决定 现在观点：不能根治的情况下，姑息切除能现在观点：不能根治的情况下，姑息切除能够为后续治疗提供帮助，要优于单纯短路手够为后续治疗提供帮助，要优于单纯短路手术。术。44胃切除术后重建术胃切除术后重建术 远端胃大部切除术后重建：远端胃大部切除术后重建：毕毕 I式式 毕毕II式式 RouxenY式式 近端胃大部切除后重建：近端胃大部切除后重建：食道残胃前壁端侧吻合食道残胃前壁端侧吻合 食道残胃空肠间置术食道残胃空肠间置术4546 全胃切除后重建术：全胃切除后重建术：Roux RouxenenY Y式较多见式较
24、多见 可以选择重建储袋可以选择重建储袋 具体方式繁多：如具体方式繁多：如HenleyHenley法、中山法、法、中山法、BealBeal法、法、LeeLee法、法、MoroneyMoroney法等等法等等47化学药物治疗化学药物治疗 给药途径：口服、静滴、腹膜给药、动脉插给药途径：口服、静滴、腹膜给药、动脉插管区域灌注管区域灌注 FOLFOX方案：方案：5FuCF奥沙利铂奥沙利铂 双艾方案：双艾方案：5Fu奥沙利铂多烯紫杉醇奥沙利铂多烯紫杉醇 FOLFOXIFI方案：方案：5FuCPT11奥沙利奥沙利铂铂 FOLFIRI方案：方案：5FuCFCPT-1148胃癌新辅助化疗胃癌新辅助化疗 晚期的
25、胃癌应该视为全身性疾病晚期的胃癌应该视为全身性疾病,因此单因此单独的手术对于疗效的提高是非常有限的独的手术对于疗效的提高是非常有限的.最早是由最早是由Wilke HWilke H等于等于19891989年报道年报道.近年来由于新化疗药物的出现而再度成为近年来由于新化疗药物的出现而再度成为胃癌治疗的热点胃癌治疗的热点.49胃癌新辅助化疗益处胃癌新辅助化疗益处 一是可以减小肿瘤的负荷，降低原发肿瘤的一是可以减小肿瘤的负荷，降低原发肿瘤的分期分期,增加手术切除的可能性增加手术切除的可能性;二是可以防止或延缓转移；二是可以防止或延缓转移；三是因肿瘤血供好三是因肿瘤血供好,对术前化疗的敏感性高对术前化疗
26、的敏感性高,新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击,在肿在肿瘤的综合治疗中可以起到事半功倍的效应瘤的综合治疗中可以起到事半功倍的效应;四是通过手术前后肿瘤分期的变化以及切除四是通过手术前后肿瘤分期的变化以及切除的肿瘤病理学改变的肿瘤病理学改变,了解肿瘤对化疗的敏感性了解肿瘤对化疗的敏感性,有利于术后选择合适的治疗方案和评价预后。有利于术后选择合适的治疗方案和评价预后。50我们方案我们方案 我们运用新的方案，即多西他赛奥沙利铂我们运用新的方案，即多西他赛奥沙利铂5 5FuFu方案给予联合化疗，其各个药物作用方案给予联合化疗，其各个药物作用的肿瘤细胞生长增殖环节不同，
27、其药理作用的肿瘤细胞生长增殖环节不同，其药理作用和药代动力学各异，这一组合具有相当优势。和药代动力学各异，这一组合具有相当优势。其缓解率达到其缓解率达到9090（18/2018/20），使原本不能根），使原本不能根治的患者获得手术机会。治的患者获得手术机会。51免疫治疗免疫治疗 非特异性主动免疫治疗：香菇多糖等非特异性主动免疫治疗：香菇多糖等 特异性主动免疫治疗：肿瘤抗原肽疫苗，病特异性主动免疫治疗：肿瘤抗原肽疫苗，病毒疫苗，热休克蛋白等毒疫苗，热休克蛋白等 免疫导向治疗：注射免疫导向治疗：注射125125I I于胃黏膜下，术中进于胃黏膜下，术中进行核素探测行核素探测 细胞因子疗法：白介素细胞
28、因子疗法：白介素2 2，干扰素等，干扰素等52基因治疗基因治疗 基因置换：基因置换：p53p53基因、基因、GCFGCF基因置换基因置换 反义基因：反义反义基因：反义bclbcl2 2，反义，反义cDNAcDNA等等 细胞因子基因：细胞因子基因：ILIL2 2等等 目前尚不能在临床推广，随着对肿瘤分子生目前尚不能在临床推广，随着对肿瘤分子生物学研究的深入，在将来的综合治疗中会发物学研究的深入，在将来的综合治疗中会发挥更大作用。挥更大作用。53预预 后后 胃癌总的胃癌总的5 5年生存率国内报告为年生存率国内报告为30304040左左右。进展期胃癌的生存率更低。右。进展期胃癌的生存率更低。胃癌治疗的胃癌治疗的5 5年生存率高低取决于是否能早期年生存率高低取决于是否能早期发现。早期诊断是提高生存期的关键所在。发现。早期诊断是提高生存期的关键所在。同时，采取综合治疗措施，预防术后复发转同时，采取综合治疗措施，预防术后复发转移是胃癌治疗的必要手段。移是胃癌治疗的必要手段。5455
