1、腹主动脉解剖及病理Abdomen anatomy and pathology腹主动脉解剖及病理Ref.Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora 解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干腹主动脉解剖及病理AAA定义由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。腹主动脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理可能继发于:老年化 动脉粥样硬化 感染 炎症 创伤 先天性异常 中膜退化病理学 主动脉瘤腹主动脉解剖及病理 主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中
2、层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。AAA定义腹主动脉解剖及病理 AAA两种主要分类：梭形囊形AAA形态学分类腹主动脉解剖及病理分型肾下型(90%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内)解剖分型腹主动脉解剖及病理年龄65岁性别：男性女性(4:1)家族史：20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高AAA危险因素危险因素危险因素危险因素 腹主动脉解剖及病理 大部分无症状，偶然发现 有病人
3、腹部轻度不适，有的明显腹痛 压迫肠道饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻 压迫泌尿系统输尿管梗阻 动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落血栓栓塞 剧烈腹痛突然破裂临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断 腹主动脉解剖及病理AAA的自然进程：扩张和破裂80%以上的小动脉瘤都会增长增长方式是不可预见，而且断断续续的。（例如，停止-发展）过去的增长不能预计未来的增长50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病）50%病人死于动脉瘤破裂自然病程自然病程 腹主动脉解剖及病理破裂危险的估计（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤体增长
4、率的估计 5 cm0.3-0.7 cm破裂风险破裂风险自然病程自然病程瘤体大小瘤体大小破裂风险破裂风险增长率增长率破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000 男女比例为3:1(完整性AAA的男女比例为4:1)美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）自然病程自然病程腹主动脉解剖及病理快速的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50
5、%。破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)破裂结果破裂结果腹主动脉解剖及病理破裂性AAA外科急诊手术大部分包含（腹膜后血肿）任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或CT目的 明确诊断 是否符合腔内修复的解剖学要求 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理安全、无创可以广泛应用快捷经济的准确率90%腹部的超声检查腹部的超声检查Normallongitudinalaxial临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理成像金标准成像金标准定位双侧肾动脉及其与定位双侧肾动脉及其与TAATAA起始处的关系
6、起始处的关系在肾动脉下垂直平面上测管腔直径在肾动脉下垂直平面上测管腔直径测量瘤颈长度测量瘤颈长度观察成角观察成角,钙化及有无血栓钙化及有无血栓确定远端锚定区并且表现其特征确定远端锚定区并且表现其特征可以观察评估入路血管的情况可以观察评估入路血管的情况缺点缺点:放射性放射性,需要造影剂需要造影剂诊断-CT腹主动脉解剖及病理CT 扫描扫描临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理 CTCT的补充的补充 植入前评价植入前评价 使用有刻度导管使用有刻度导管瘤颈长度瘤颈长度,动脉瘤长度动脉瘤长度 多角度提供主动脉造影照片多角度提供主动脉造影照片 观察入路血管观察入路血管.确定头端主动脉成角确定头端主
7、动脉成角,尾端主动脉颈位置尾端主动脉颈位置,及腹腔干位置和肋间动脉位置及腹腔干位置和肋间动脉位置DSA临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理主动脉的实际口径无法测量出来。牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔 DSA临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性治疗指导治疗指导 治疗治疗 腹主动脉解剖及病理尺寸(CT 直径)男性:5.5 cm,女性:4.5-5.0 cm“高危”:6.5 cm明显的家族史和/或破裂体征(触痛)和/或症状预计生存年限 2 years无禁忌症(“高危”)AAA 5.5 c
8、m AAA23-29%35-55%02-5 years10 years1020 30 405060Death in%Natural history of“high risk”patients with UNREPAIRED 5.5-cm AAA23-29%aneurysm-related death in 2-5 yrs35-55%aneurysm-related death in 10 yrs腹主动脉解剖及病理血管腔内治疗血管腔内治疗开放手术治疗开放手术治疗治疗治疗腹主动脉解剖及病理1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）-假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘
9、(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性开放开放手术手术治疗治疗 开放手术开放手术治疗治疗 腹主动脉解剖及病理开放手术:缺点打开动脉瘤,缝入人造血管,主动脉包裹人造血管，缝合、固定 腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期开放手术:缺点 许多病人并不适合开放手术 麻醉高危险性 明显的心功能不全 以前做过腹部的手术/腹部不适病史 病人恢复困难 无法自理的危险 再次手术的危险 阳萎危险手
10、术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性开放手术后的结果开放手术后的结果治疗治疗 J Vasc Surg 2003;37:285-921991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访EVAR治疗治疗 J Vasc Surg 2005;42:1-10腹主动脉解剖及病理EVAR 利益 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严重问题 术后无需在ICU监护 康复快 改善身体机能EVAR 缺点缺点 并发症和再次介入的比率较高 内漏 支架移位
11、 支架扭结 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 长期临床数据有限腹主动脉解剖及病理手术器械腹主动脉解剖及病理EVAR Vs Surgery腹主动脉解剖及病理EVAR 要求 合适的血管解剖条件 血管通路 主动脉的瘤颈 成角 钙化 测量精确 扫描层厚3mm 必须有良好的成像设备 强烈建议病人每年进行复查选择标准-解剖学考虑 近端主动脉的瘤颈 支架直径应较近端颈部血管实际内径大10%20%近段瘤颈至少要1.5cm长 角度/迂曲 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果 髂动脉的通路 足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）
