1、连续性肾脏替代治疗(CRRT)的相关知识 总医院肾内科 傅胜惠连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理相关知识 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念 CRRT管路的护理 CRRT的基本操作 CRRT的报警监测连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT基本概念 CRRT:所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF CBP:连续性血液净化 2000年提出 1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行,每年一次学术会议连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT水和溶质清除原理 清除水 超滤 Ultrafilt
2、ration 清除溶质 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理影响超滤的因素 半透膜两侧压力梯度差(TMP)压力梯度差形成液体移动,不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 透析器特性(膜超滤系数、膜面积)UFR=Lp*A*TMP Lp:膜超滤系数、A:膜面积连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT溶质清除原理 清除溶质 Diffusion Convection Adsorption连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理Efficient for removing small molecules 小分子物质血液浓度高 膜内外
3、浓度差大 小分子物质易于扩散 相同膜对小分子物质阻力小连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理不同物质的分子量 小分子物质:分子量500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180 中分子物质:分子量5005000 绝大多数炎症介质 多肽 778 维生素B 1355 胰岛素 5200 大分子物质:分子量5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌红蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000225000 IgG 160000连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理影响弥散作用的因素 1.血流速 QB 2.透析液流速 QD 3.血液与
4、透析液之间的浓度梯度 4.透析器特性连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:选择一块更易于溶质通过的薄膜 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动,“溶剂拖移”连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理血滤器 通量(fulx)指滤器对于水的通透能力,通过超滤系数(Kuf)来定义 Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器 Kuf20ml/h/mmHg 低通量滤器 Kuf10ml/h/mmHg 通透性(permeability)指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器:在常规流量和超滤速度情况下,对2微球蛋白(分子量11800D)的清除率超过20ml/min
5、连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理Adsorption 有些膜材料带有吸附特性:例如AN69膜 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层 有饱和性连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT特点 稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡 能够不断清除循环中的毒素或中分子物质 按需提供营养补充和药物治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT病理生理指征1.液体过负荷-保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)-清除代谢产物3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5.容量治疗受限-营养支持,补充胶体6.严重的组织器官水肿7
6、.炎症反应-清除或吸附炎症介质8.中毒-清除毒物或药物9.恶性高热-降温连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT临床指征 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS-重症胰腺炎,烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARFCRF连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT会带来某些并发症 血栓血栓 出血:血液通路建立与拔除;抗凝出血:血液通路建立与拔除;抗凝 感染和败血症感染和败血症 生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应 低温低温 营养丢失营养丢失 血液净化不充分血液净化不充分 低血压,低血容量低血压,低血容量连
7、续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT临时管路建立 CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 导管置入 血管通路性能(血流量的保证以及再循环率)连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理理想临时血管通路需具备的条件 能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全 无严重并发症 能提供充足的血流量(100400mlmin)生物相容性好 再循环率低连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理临时血管通路的模式(1)动脉-静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环 缺点:效率低(平均动脉压812kPa,流量50120mlmin)并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血)目前很少应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理
8、临时血管通路的模式(2)静脉-静脉:利用血泵驱动血液循环 优点:效率高 并发症相对少 广泛应用于临床连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理临时血管通路的建立 直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用:用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况 中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理置管部位的选择 1.颈内静脉 优点:出血时容易压迫,气胸发生率低,活动不受限 缺点:容易误穿动脉,肥胖、水肿患者解剖标志不清楚 2.股静脉 优点:出血时容易压迫,无气胸并发症 缺点:活动受限制 3.锁骨下静脉 优点:解剖标志清楚,
9、便于固定 缺点:出血时不易压迫,容易损伤血管内皮,发生血栓形成进而血管狭窄连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理置管部位的选择 ICU中常用股静脉:1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多,颈内静脉置管感染危险性增加关键:根据患者的情况选择 颈内静脉:股静脉局部有损伤 股静脉:严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT管路的护理 管路护理的重要性 规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理管路护理的重要性 保证治疗进行的前提 减少感染等并发症的发生 避免更换管路导
10、致对病情的影响 减轻患者的经济负担 减轻护士的工作量连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理血管通路的护理 固定 感染控制 封管 功能评估连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理固定 妥善固定 防止滑脱 避免扭曲 保持通畅连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理感染控制 操作熟练者进行操作 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理感染控制 无菌操作无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理感染控制 专管专用 加强监测 敷料的选择及更换连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理敷料的选择及更换敷料选择:透明、半透明聚氨酯敷贴
11、 纱布:高热、出汗较多、渗血多更换时间:透明敷贴:每周更换两次 纱布:两天更换一次 敷料潮湿,松动或受到污染应及时更换连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理封管 封管液的配置 凝血功能正常:3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml 隔日一次 凝血功能异常:调整肝素浓度及封管时间 封管方法 正压封管连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理导管功能评估上机前回抽导管 去除导管内肝素 确认是否通畅 血流量是否满足血滤要求 使用20ml空针连接动脉腔,在6sec内被充满,相当于血流量200ml/min连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理导管功能异常处理 贴壁、引血不畅调整病人体位调整导管位置或方向适当减低血流
12、速度动静脉反接 血栓形成尿激酶溶栓拔管连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理血滤配套的管理 选择配套 正确安装 妥善连接 预防空气 预防凝血 感染控制连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT基本操作 护理相关CRRT基础知识概述 CRRT流程及护理关注内容 1.准备 2.连接 3.运转 4.结束连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理治疗方式比较 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理滤器前稀释pre-dilution 减低血液浓度,减少出现凝血,延长治疗时间 无抗凝治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成
13、分 清除效率比后稀释低30%连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理滤器后稀释post-dilution 滤器内血液浓缩,增加出现凝血治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝剂如肝素)滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分 清除效率比前稀释治疗高30%连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理流程(CRRT的主要环节)准备、配套安装 连接(上机)运转(运行中)结束(下机)连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理准备、配套安装 当病人确实需要行CRRT时 医生 开立医嘱 护士执行 确认 准备连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT前准备医护共同需要了解患者:综合评估,个体化护理
14、心:泵功能、容量 肺:呼吸、氧合 神经:神智、意识,原有疾病 胃肠道:饮食、排便 肾脏:原有功能、有无尿量 皮肤:局部、全身 精神心理 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理确认医嘱的所有项目 稀释法配套选择时 置换液:品种或配方 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理物品准备护士完成 专用机器 预冲液:生理盐水2000ml+肝素1支 置换液:12袋 配套 抗凝剂(肝素盐水或低分子肝素)连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理安装与预冲 从电源插头开始至开始治疗 应严格按机器指示的步骤进行,不可提
15、前操作 顺序 可根据不同的机型按从上至下,从左至右的顺序安装管路和滤器,要求安装准确无误,连接紧密 预冲 应充分排气,预冲完全,观察配套的情况,预防空气进入 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理管道连接 可靠、安全 护士操作,另一护士或医生检查 再循环率 导管尽量正接连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理运行中平衡的控制(单位时间)平衡=总入量(静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量)-总出量(尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed)Fluid Removed=滤出液(超滤液+透析液)-(置换液+透析液)连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理参数调整 平衡设置 平衡调整 可以调整的参数 血流
16、量 置换液速度 透析液速度 Fluid removed影响液体平衡的参数:Fluid removed连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理低血压 原因 与引血有关,常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理 减慢速度、补液、升压药连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理出血倾向 局部 穿刺点、皮肤、粘膜 全身 消化道 胃液:OB阳性、咖啡色、血性 大便:OB阳性、柏油样、血性 神经系统:神智意识的改变 处理 抗凝剂减量或停用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理内环境紊乱 表现 血糖 电解质,变化过大 渗透压变化过大 血气:酸碱 处理 修
17、改配方及CRRT方案连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理低温 血液体外循环有关 保暖 暖风被 电热毯 管路加热连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理确认治疗结束 如需要,为病人回血 断开病人 将配套从机器上撤下 使用历史信息 病人治疗终止连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理下机 管道内血液处理 物品处理 导管护理连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT报警:预兆与处理 CRRT报警源 CRRT常见报警 预兆及其处理 报警处理连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理机器监测的项目 压力 传感器 容量、重量 称 气体 气泡捕捉器 设置允许范围报警连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理监测的压力 动脉压
18、 Access pressure 滤器压 Filter pressure 静脉压 Return pressure 废液压 Effluent pressure连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理CRRT常见报警 压力报警 动脉压 静脉压 其它压力 TMP P 空气报警 血液中有气泡 血液中有微量气泡 重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理治疗中的典型压力 动脉压 -50-150mmHg 滤器压 +100+250mmHg 静脉压 +50+150mmHg 废液压 +50-150mmHg 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理动脉压-350mmHg 动脉压力呈极端负
19、压状态 原因 处理 动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,继续 动脉采血导管内凝血 停机,冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管 病人身体移动 恢复,寻找舒适体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理静脉压350mmHg 静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉管道内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理TMP 跨膜压,中空纤维膜两侧压力差 TMP=(滤器压+静脉压)2-废液压 正常范围 0300mmHg连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理TMP报警判断 TMP=(滤器压+静脉压)2-废
20、液压 伪:压力壶膜复位 真:300400mmHg 偏高连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理TMP报警处理 减低置换液流速 减低病人脱水速率 增加血流速 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理P滤器下降压 P=滤器压-静脉压 正常范围0150mmHg 150200mmHg 偏高连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理报警预兆 压力 逐渐升高接近上下限 升高或减低的速度 升高或减低的幅度 设备异常声响(空转声、管道跳动)连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理P过高处理 200mmHg以上 考虑更换配套 处理:降低血流速(但仍100m
21、lmin)无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗 当P已达到250mmHg并不能有效降低时,请勿回血,以免引起血栓连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理滤器阻塞判断标准 滤器凝血 TMP达到或超过 450mmHg P达到或超过 250mmHg连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理空气报警:AIR IN BLOOD 原因 气泡 配套安装不够紧密 气泡捕捉器 其它:利器连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理预防血液中有气泡 预冲时检查 更换置换液 针头斜面 置换液称 不能悬挂重物 冲洗时 不能离开连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理其它报警 置换液空 透析液空 抗凝剂空 废液袋满 仪器晃动连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理报警处理SOP 静音 检查原因 解除原因 继续连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理小结 CRRT报警 报告危急情况 发出紧急信号 报警源 导管 设备 病人 CRRT常见报警 理解CRRT,预防是最好的策略 报警处理:静音、检查、解除原因、继续连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理谢谢!连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理