1、改善改善PCIPCI预后的新难关预后的新难关造影剂肾病的造影剂肾病的防治防治什么是造影剂肾病 造影剂肾病造影剂肾病(CIN):(CIN):放射学造影术后无其他原因所致的急性放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退肾功能减退为血管内注射碘造影剂后为血管内注射碘造影剂后3 3天内，在排除其它病因的天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐前提下，肾功能发生损害，血清肌酐(Scr)(Scr)水平升高水平升高0.5mg/dl0.5mg/dl（44.2umol/l44.2umol/l）或比基础值升高）或比基础值升高25%25%-欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会CIN:Contra
2、st-induced nephropathyScr:serum creatinine骆金铠,于桂香.中华护理杂志 2007年6月第42卷第6期周玉杰.造影剂肾病的中国专家共识（草案）.2007造影剂肾病临床表现 造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。造影剂进入肾脏血管造影剂进入肾脏血管内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷（小管-小球反馈机制）分泌内皮素前列腺素失调造影剂在肾脏的停留时间延长造影剂在肾脏的
3、停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩造影剂直接导致细胞损伤和死亡造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程氧化应激、炎症、其他器官损伤过程造影剂引起急性肾损伤的机理NO合成/释放降低Peter A.McCullough et al.J Am Coll Cardiol ;51:141928CIN是医源性AKI的第三大因素Nash K,Hafeez A,Hou S.Am J Kidney Dis.2002 May;39(5):
4、930-6.39161101020304050肾灌注下降药物治疗影像学造影剂造成肾衰的因素(%)一项研究对4622例在当地三级医院接受过药物或手术治疗患者进行随访,观察其肾功能的情况.肾衰定义为血肌酐水平的上升,具体为:血肌酐水平1.9mg/dL的患者，血肌酐水平上升0.5mg/dL为肾衰；血肌酐水平为2.0-4.5mg/dL的患者，血肌酐水平上升1mg/dL为肾衰；血肌酐水平5.0mg/dL的患者，血肌酐水平上升1.5mg/dL为肾衰。PCI发生CIN的患者伴高死亡率及持续肾损伤Takeshi Senoo,MD et al.Am J Cardiol ;105:624628一项研究评估急诊PC
5、I术后CIN的临床特征及住院结果.研究共纳入338例进行急诊PCI术的连续ACS患者.血清肌酐监测从第0天至第30天.CIN定义为PCI术后2天内血清肌酐水平升高25%或0.5mg/dL.Scr(mg/dL)非CIN患者CIN患者*P0.05支架植入术后时间(天)9.63.3012345678910CIN患者非CIN患者院内死亡率(%)P=0.025PCI术后发生CIN的患者院内死亡率显著升高PCI术后发生CIN的患者血肌酐水平显著高于非CIN患者对于直接PCI患者,造影剂使用量与CIN发生率呈正相关Marenzi G,Assanelli E,Campodonico J,et al.Ann I
6、ntern Med.Feb 3;150(3):170-7.10.913.617.127.505101520253030-175176-241242-321322-1316预计CIN发生率(%)造影剂用量(ml)一项前瞻性观察研究调查在STEMI机械再灌注后造影剂绝对用量经体重校正后体积肌酐校正后用量与CIN发生率临床终点的联系.研究共纳入561例经首次PCI术后的STEMI患者.PCI成功率CIN发生率 提高提高PCIPCI质量同时预防质量同时预防CINCIN是进一步改善患者是进一步改善患者预后的关键预后的关键CINCIN的防治的防治 预防CIN的发生 改善CIN患者预后临床上临床上CINCI
7、N的预防包括两大方面的预防包括两大方面基线危险因素评估预防性医疗干预CIN预防基线基线合并合并危险因素的数量与危险因素的数量与CINCIN发生发生率直接相关率直接相关造影剂肾毒性相关的独立预测因素造影剂体积200ml血白蛋白35g/L糖尿病血清钠135mmol/L血清肌酐133mol/LNYHA*或级1.211.221.460100010203040506070809010001234CIN发生率(%)危险因素的个数Rich MW et al.Arch Intern Med.1990 Jun;150(6):1237-42为了评估造影剂的肾毒性作用的发生率、危险因素和临床表现，研究前瞻性纳入18
8、3例70岁或以上的患者，共行199次心导管治疗。*NYHA：纽约心脏协会心功能分级术术前前CINCIN风险因素风险因素评分具有较高的预测价值评分具有较高的预测价值Tziakas D,Chalikias G,Stakos D,et al.Int J Cardiol.Feb 10;163(1):46-55.风险因素原有肾疾病二甲双胍PCI史外周动脉疾病造影剂体积300ml权重评分22121风险评分汇总31192783010203040506070809001234CIN发生率(%)风险评分CIN风险因素评分表一项研究旨在建立可应用于临床来评估PCI术后患者CIN发生风险的风险评分.研究不考虑预防措
9、施的使用,同时抓取干预前药物的效果及多种伴随疾病情况.研究共纳入488例进行择期或紧急PCI患者,PCI术后48小时血肌酐升高25%或0.5mg/dl定义为CIN.多因素分析来确认CIN独立因素.基线GFR60ml/min的患者CIN风险更高；基线肾功能不全是CIN最重要的风险因素基线基线CKDCKD是其中最重要的危险因素是其中最重要的危险因素Freeman RV,ODonnell M,Share D,et al.Am J Cardiol.2002 Nov 15;90(10):1068-73.Aurelio A,Durante A.Cardiology.;128(1):62-72.CINCIN
10、共识工作小组共识工作小组NRD预测因素系数校正OR值95%CI肾功能不全2.410.95.4-22.0糖尿病0.61.90.9-3.7充血性心衰1.64.72.3-9.8外周血管疾病1.33.71.9-7.4心原性休克1.13.01.2-7.7截断-7.1一项研究调查PCI术后NRD发生率危险因素住院结果,并评估NRD中经体重及肌酐校正后最大造影剂剂量.数据来源于16592例注册PCI患者.NRD(nephropathy requiring dialysis):需透析肾病我国我国PCIPCI患者患者常伴随肾功能不全常伴随肾功能不全霍勇等,JOURNAL OF PEKING UNIVERS I
11、TY(HEALTHSCIENCES)Vol.39,No.6,Dec.2007本研究为多中心回顾性注册研究,共入选来自39个中心3589名在2007年2月1日以前接受介入治疗的ACS患者.根据患者入院时行造影前血清肌酐水平,运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率(eGRF),并分析院内死亡及出血发生与患者入院时肾功能状态的关系,采用多元logistic回归分析对影响出血的多因素进行分析37.449.512.110102030405060肾功能正常轻度肾功能不全 中度肾功能不全 重度肾功能不全百分率(%)肾功能正常:eGFR90ml/min;轻度肾功能不全:60eGFR90ml/min;中
12、度肾功能不全:30eGFR60ml/min;重度肾功能不全:eGFR30ml/min专家共识推荐造影前应进行肾功能评估 年冠脉介入中对比剂应用中国专家共识 年对比剂肾病专家共识 年冠脉介入中对比剂应用中国专家共识 年对比剂肾病专家共识 年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识eGFR降低是CIN发生的最重要的预测因素，推荐用eGFR评估患者的基础肾功能 年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）应用含碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，目前最提倡应用eGFR专家共识建议应用中国人改良eGFR公式进行肾
13、功能评估eGFR（mL/min/1.73m2）的计算公式贝克曼分析仪eGFR=186X血肌酐-1.154X年龄-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中国人）日立分析仪eGFR=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179X0.79（若女性）年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识Ma YC,Zuo L,Chen JH,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Oct;17(10):2937-44.年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识计算eGFR评估个体基础肾功能评估CIN的危险性eGFR30mL/min/1.73m2住院治疗请肾脏病专家会诊其他措施同e
14、GFR30-59mL/min/1.73m2监测血肌酐和电解质eGFR 30-59mL/min/1.73m2终止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二甲双胍造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（100mL）考虑给予药物治疗造影后监测血肌酐eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍根据患者肾功能制订合理的预防措施 年对比剂肾病专家共识三个主要措施1.造影剂合理应用2.预防性水化3.预防性药物干预根据基线肾功能合理应用造影剂根据基线肾功能合理应用造影剂是预防是预防CINCIN的第一步的第一步 对于CIN高危患者考虑使用其他影像学方法 对于CIN高危患者
15、使用最低可能剂量的造影剂 推荐对于CIN高危患者使用等渗或低渗碘造影剂代替高渗碘造影剂Kidney Int Suppl ;3:1150.KDIGO急性肾损伤指南：根据患者基线情况，进行预防性水化治疗是预防CIN的第二步给予合并危险因素*或伴有急性病的患者等渗碳酸氢钠或0.9氯化钠对eGFR40mL/min/1.73m2使用碘造影剂的患者考虑暂时停用ACEI和ARB对静脉水化禁忌的患者，若出现以下情况，则应与肾科医生进行会诊CIN风险增高伴有急性病正在进行肾替代疗法*危险因素包括：CKD（成年eGFR40mL/min/1.73m2）；合并CKD的糖尿病患者（成年eGFR40mL/min/1.73
16、m2风险尤其高）；心衰；肾移植；年龄75岁；低血容量；造影剂用量增加；动脉内注射造影剂预防性药物干预和预防性血液透析的作用目前尚未被明确证实 年对比剂肾病专家共识 目前没有足够证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险 预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据 年对比剂肾病专家共识药物干预对降低药物干预对降低CINCIN风险的作用尚不明确风险的作用尚不明确效果尚无定论的药物*有害的药物茶碱/氨茶碱N-乙酰半胱氨酸速尿他汀类药物非诺多泮/多巴胺甘露醇维生素C钙通道阻滞剂前列腺素E1L-精氨酸 年对比剂肾病专家共识*许多试验得到的是负面和矛盾的结论，没有强有力的证据证实任何一个药物
17、可以降低对比剂肾病的发生荟萃分析显示，围手术期的体外血液净化并不降低CIN发生风险Cruz DN,Perazella MA,Bellomo R,et al.Am J Kidney Dis.2006 Sep;48(3):361-71.研究共纳入8项研究（6项RCT，2项非RCT）,其中7项研究将CIN定义为血肌酐升高至少0.5mg/dL，汇总分析后发现，相比标准治疗方案，体外血液净化并未显著降低CIN发生风险。标准治疗包括碳酸氢盐水化和/或N-乙酰半胱氨酸治疗7个月，旨在探究造影后发生AKI与长期预后的关系。CIN是医源性AKI的第三大因素造影剂在肾脏的停留时间延长eGFR60mL/min/1.
18、Freeman RV,ODonnell M,Share D,et al.Am J Cardiol ;105:6246280mg/dL的患者，血肌酐水平上升1.CIN的发生会显著增加患者死亡和ESRD风险年对比剂肾病专家共识Arch Intern Med.对于CIN高危患者使用最低可能剂量的造影剂研究共纳入8项研究（6项RCT，2项非RCT）,其中7项研究将CIN定义为血肌酐升高至少0.PCI发生CIN的患者伴高死亡率及持续肾损伤肾功能正常:eGFR90ml/min;轻度肾功能不全:60eGFR90ml/min;中度肾功能不全:30eGFR60ml/min;重度肾功能不全:eGFR2-3倍；AK
19、I三期：血肌酐相对升高3倍或血肌酐上升 4.0 mg/dl 基础上再急性升高0.5mg/dL基线肾功能不全的患者，CIN的发生，无论是否一过性均会显著增加长期死亡、透析和MACE风险Maioli M,Toso A,Leoncini M,et al.Circulation.Jun 26;125(25):3099-107.在3986例进行冠脉造影的患者中纳入1490例肌酐清除率估算值60mL/min的患者，中位随访3.8年。该研究旨在探究CIN对存在中重度肾功能不全的患者发生不可逆肾损伤的影响。CIN定义为使用碘造影剂后3年内血肌酐升高0.5mg/dL。复合终点事件：死亡、透析和/或主要心血管事件
20、（卒中、NSTEMI和STEMI）一过一过性性 vs.无：无：P=0.0001不不可逆可逆 vs.无：无：P=0.0001发生不可逆肾损伤的患者，复合终点事发生不可逆肾损伤的患者，复合终点事件发生风险是未发生件发生风险是未发生CIN患者的患者的5倍倍（HR,5.0,P=0.0001）两项研究的作者均建议对发生CIN的患者应开展肾脏保护James MT,Ghali WA,Knudtson ML,et al.Circulation.Feb 1;123(4):409-16.Maioli M,Toso A,Leoncini M,et al.Circulation.Jun 26;125(25):3099-107.“如有可能CIN后应避免再次使用造影剂，同时应开始使用可能帮助延缓肾病进展的药物”“.数个治疗手段已被证实可以提高CKD或心衰患者生存率、延缓进展至ESRD的时间、防治住院治疗的价值。早期临床随访、评估血容量状态、使用利尿剂和RAAS系统阻断剂具有改善急性肾损伤患者预后的潜力.”对于出现对于出现CINCIN的的PCIPCI患者患者二级预防更应注重心肾双保护二级预防更应注重心肾双保护心血管风险肾功能总结总结l CIN是造成PCI患者不良预后的重要因素l 对PCI患者应积极进行基线危险因素评估并选择合理预防措施l 对CIN患者的二级预防应更加注重心肾保护谢谢
