1、造血干细胞移植病人病人的护理造血干细胞移植病人病人的护理 骨骨 髓髓 移移 植植(Bone marrow transplantation)概概 念念 骨髓移植骨髓移植(BMT)是指将异体或自体的骨髓是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内植入到受者体内,使其造血及免疫功能得以恢复使其造血及免疫功能得以恢复。BMTBMT可分为三类可分为三类:1 1 同基因骨髓移植同基因骨髓移植(syn-BMT)(syn-BMT)2 2 异基因骨髓移植异基因骨髓移植（Allo-BMT)Allo-BMT)3 3 自体骨髓移植（自体骨髓移植（ABMTABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植下面重点介绍异基因骨髓移植 习惯证习
2、惯证 1.急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 (ANLL)2急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）3慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）4骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）5 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）6.毛细胞白血病毛细胞白血病(HCL)7少见类型白血病少见类型白血病 8恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 9再生障碍性贫血再生障碍性贫血 10其它其它:如重症联合免疫缺陷病（如重症联合免疫缺陷病（SCTD、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。等。习惯证习惯证 移植方法移植方法供体的选择供体的选择供体的准备供体的准备 H
3、LA配型配型 混合淋巴细胞培养混合淋巴细胞培养(MLC)血常规、血小板、血常规、血小板、ABO血型血型 红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶 心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查 短期住院或留观短期住院或留观,身体准备身体准备心理准备心理准备:心理反应、心理疏导心理反应、心理疏导 血生化检查血生化检查 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘带状水痘带状疱疹病毒（疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查 供体的准备供体的准备受体的准备受体的准备1.移植前移植前,要
4、对骨髓移植受者进行全面检查与要对骨髓移植受者进行全面检查与 准准备，包括备，包括:原发病的情况原发病的情况 重要脏器功能重要脏器功能(如心、肺、肝、肾如心、肺、肝、肾)检查检查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。灶。供受者之间进行供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养配型和混合淋巴细胞培养 受者的血型受者的血型(ABO血型及其它血型血型及其它血型)肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘带水痘带状疱疹病毒（状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒
5、抗体检查病毒抗体检查 受体的准备受体的准备 全环境保护全环境保护(Total Enviroment Protection,TEP)为了尽量减少病人致病菌的负荷为了尽量减少病人致病菌的负荷,使骨髓移使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。必须对病人施行全环境保护。全环境保护全环境保护2022-10-1615 入层流室前入层流室前3日口服肠道抗生素日口服肠道抗生素(新霉素新霉素)皮肤清洁消毒与眼、耳、口腔、鼻、脐、外皮肤清洁消毒与眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒阴等部位的消毒 住空气层流病房（住空气层流病房（LAFR）进入进入
6、LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等洁灌肠等 无菌饮食无菌饮食4.预处理预处理(Conditional Regimen)预处理是指受者需常规接受骨预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂个疗程超剂量的化疗及放疗。量的化疗及放疗。其主要作用与意义有其主要作用与意义有:杀灭白血病及肿瘤细胞杀灭白血病及肿瘤细胞(对白血病及恶性肿瘤患者对白血病及恶性肿瘤患者)抑制机体的免疫功能抑制机体的免疫功能,减少或消灭受者对植入骨髓的排减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入 使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。使受者骨髓细胞龛
7、腾空，以利造血细胞植入。骨髓移植常用的预处理方法有骨髓移植常用的预处理方法有:全身照射全身照射(Total body irradiation,TBI)抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。局部放射治疗局部放射治疗 鼓舞病人补液4000Ml/d 以上,以稀释尿中药物与尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。5.骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的准备采髓前的准备 于采髓前于采髓前2-3周对供者周对供者进行循环采血进行循环采血采血采血,以保证骨髓移以保证骨髓移植时有足够的新鲜
8、血液提供给供者，以免发生失血性休克植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。部位部位:一般为一般为双侧骼后上棘双侧骼后上棘,有时须在有时须在髂前上棘髂前上棘等部位采集，通等部位采集，通常采纳多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，常采纳多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，多采用多采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉，也可采用也可采用全麻全麻。依照病人需要可采依照病人需要可采取取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗凝。抗凝。6.回输骨髓回输骨髓 输注在无菌层流
9、室进行。移植前受者准备就绪输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪,异基因异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，若若ABO血型不合，应分离去除血型不合，应分离去除RBC。时间不超过。时间不超过3h，输输注前给予地塞米松注前给予地塞米松iv。要幸免输入骨髓液中最后剩余的脂。要幸免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中与输入的肝素。蛋白，以中与输入的肝素。7.促进造血功能恢复促进造血功能恢复 骨髓回输后骨髓回输后35天天,开始应用造血细
10、胞刺激因子促进造血开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发症的发生发症的发生。三三 各种并发症的预防与处理各种并发症的预防与处理(一一)感染感染 移植成败的关键 由于移植前接受超剂量化疗与放疗由于移植前接受超剂量化疗与放疗,造血组织受到严重破造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的
11、机会，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后症多发生在移植后3周内。周内。常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒的病原体有巨细胞病毒(CMV)与带状疱疹病毒。真菌感染与带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。的病原体常有念珠菌、曲菌等。1.感染的预防感染的预防 保护性隔离保护性隔离:将
12、病人在移植前一周内置入将病人在移植前一周内置入无菌层流室无菌层流室,能明显减少移植后感染的发生率。能明显减少移植后感染的发生率。预防性应用抗微生物药物。预防性应用抗微生物药物。促进病人免疫功能恢复，如应用促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及及大剂量免疫球蛋白等。大剂量免疫球蛋白等。(二二)肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVOD)HVOD)HVOD的主要临床表现有的主要临床表现有:体重增加体重增加;肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。实验室检查：实验室检查：肝功能异常肝功能异常,GPT升高，胆红素升高升高，胆红素升高。其发生与预处理损伤肝细胞与血管内皮
13、细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。关于关于HVOD的预防及治疗的预防及治疗,目前尚无特效的方法。临床目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素(PGE1)静脉滴注，有预防静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包括的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入限制钠盐摄入;改善微循环；改善微循环；应用抗凝剂；利尿；幸免应用抗凝剂；利尿；幸免使用前列腺素抑制剂等。使用前列腺素抑制剂等。(二二)肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVOD)HVOD)(三三)出血性膀胱炎出血性膀胱炎(HC)(HC)HC是骨髓移植中最常见的并发症之一是骨髓
14、移植中最常见的并发症之一,主要表现为尿急主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。、尿频、尿痛、血尿等。HC的预防与治疗主要有以下措施的预防与治疗主要有以下措施:1.水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后前一天开始至用药后2天天,每日输液量在每日输液量在4000-5000ml左右左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓舞病人每小时排尿一次，使，以保证充足的肾脏排尿，鼓舞病人每小时排尿一次，使尿量尿量 在在150200ml/小时小时 左右。左右。2利尿：可给予速尿利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。肌注或静脉给药。(三三)出血性
15、膀胱炎出血性膀胱炎(HC)(HC)3.碱化尿液碱化尿液 4如经以上治疗血块形成仍较多如经以上治疗血块形成仍较多,可间断插尿管，盐水可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，幸免外源性感染。冲洗膀胱。但应严格无菌操作，幸免外源性感染。(三三)出血性膀胱炎出血性膀胱炎(HC)(HC)(四四)间质性肺炎间质性肺炎(IP)IP)IP大多发生在移植后大多发生在移植后5-15周周,起病急、进展快，表现为咳嗽起病急、进展快，表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此效的治疗措施，因此 ，预防更为重要。，预防更为重要。一
16、旦发生，死亡一旦发生，死亡率率80%，呼吸衰竭是主要的直截了当死亡缘故。，呼吸衰竭是主要的直截了当死亡缘故。1.预防病毒预防病毒(巨细胞病毒巨细胞病毒)与卡氏肺囊虫感染与卡氏肺囊虫感染 2制定合理预处理方案制定合理预处理方案:可减少放射和药物引起间质性可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明肺炎的发生率。近年临床研究表明,采纳低照射剂量率照射采纳低照射剂量率照射或肺部屏蔽的或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，能够降低等照射，能够降低IP的发生的发生率。率。(四四)间质性肺炎间质性肺炎(IP)IP)(五五)移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）GVHD是异基因
17、骨髓移植的主要并发症与造成死亡的一个是异基因骨髓移植的主要并发症与造成死亡的一个重 要 缘 故。移 植 后重 要 缘 故。移 植 后 3 个 月 以 内 发 生 的 为 急 性个 月 以 内 发 生 的 为 急 性GVHD(aGVHD)3个月以后发生的为慢性个月以后发生的为慢性GVHD(cGVHD）。）。10天以内发生的天以内发生的GVHD 称为超急性称为超急性GVHD,病情凶险病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，、腹泻、肝功异常，GPT、胆红素、胆红素、AKP等增高。等增高。系供者免疫活性T细胞与病人的
18、白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损伤、破化。1.GVHD的预防的预防:细胞毒药物细胞毒药物 MTX：1天天(15mgm2)、3天、天、6天、天、11天（天（10mg m2）,以后以后 每周一次每周一次10mg m2 ，直至十直至十102天。天。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 (五五)移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）环抱菌素环抱菌素A(CSA)与其它免疫抑制剂与其它免疫抑制剂:CSA是一种特别的免疫抑制剂是一种特别的免疫抑制剂,可选择性地抑制细胞可选择性地抑制细胞毒性毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从一般从-1天开始天开始，用法为：，用法
19、为：3 5mg/kg.d静滴，每天滴注时间不少于静滴，每天滴注时间不少于4-6小小时，直至病人能口服。按时，直至病人能口服。按125mg/kg、d口服，口服，+50天开天开始按每周始按每周5%的量递减，至少用的量递减，至少用3个月。个月。(五五)移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）体内应用单克隆抗体体内应用单克隆抗体 拮抗拮抗 IL受体的受体的 CD25单抗能够减低单抗能够减低aGVHD的发生率与严的发生率与严重程度。重程度。T细胞清除细胞清除(TCD)TCD是目前预防是目前预防GVHD最有效的方法。但易引起移植失最有效的方法。但易引起移植失败和白血病复发。败和白血病复发。(五五)移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）感谢您的聆听！感谢您的聆听！
