1、重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考1重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考2 重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考3重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考4重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考5重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考6重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考7重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考8重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考9重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考10重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考117130232120161514127020406080铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德氏菌洋葱伯克霍尔德氏菌金黄色葡萄球菌金
2、黄色葡萄球菌嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌白色念珠菌白色念珠菌鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌脑膜脓毒性金黄杆菌脑膜脓毒性金黄杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌分离株数分离株数重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考1272382220141110998020406080铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌白色念珠菌白色念珠菌洋葱伯克霍尔德氏菌洋葱伯克霍尔德氏菌酵母菌属酵母菌属热带念珠菌热带念珠菌肺炎克雷伯氏菌肺炎肺炎克雷伯氏菌肺炎嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌分离
3、菌数分离菌数重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考13重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考14NEMISNEMIS调研了调研了7 7家家SICUSICU，4276 4276 病人病人 念珠菌血行感染比例调研结果念珠菌血行感染比例调研结果:白念白念4848，非白念，非白念5252Ref：Clinical Infectious Diseases 1999；29：2538重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考15重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考16重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考17重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考18重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考19重症患
4、者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考20重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考21重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考22重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考23重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考24重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考25重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考26重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考27重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考28重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考29重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考30 目的：比较卡泊芬净与两性霉素B 在治疗侵袭性念珠菌病的有效性以及安全性/耐受性情况侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(卡泊芬净
5、卡泊芬净 VS 两性霉素两性霉素B)摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.31试验设计试验设计 多中心、随机化、双盲、比较性试验 依据中性粒细胞减少的程度将患者（年龄在18岁以上）进行分层卡泊芬净卡泊芬净:两性霉素两性霉素B:114 位患者(其中90例患有念珠菌血症)125 位患者(其中91例患有念珠菌血症)50 mg/日 0.71.0 mg/kg/日(第一天给予70 mg负荷剂量)对于中性粒细胞减少的患者 0.60.7 mg/kg/日对于非中性粒细胞减少的患者摘自Mora-Duarte J et al N Engl
6、J Med 2002;347(25):20202029.32试验性治疗过程(包含至少10天的静脉给药试验性治疗;可能的话，在10天静脉给药试验性治疗之后改为口服氟康唑)摘自Kartsonis NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002.开始静脉开始静脉给药的试给药的试验性治疗验性治疗获得阳性获得阳性培养结果培养结果4 天末次阳性末次阳性培养结果培养结果结束治疗过结束治疗过程程治疗后随访治疗后随访第第2
7、周周治疗后随访治疗后随访第第6到到8周周14 天静脉给药治疗第10天全部抗真菌治疗结束静脉给药治疗结束 治疗后随访第2周治疗后随访第6到8周有效性获得的初级时间点有效性获得的次级时间点试验设计试验设计(接上一页接上一页)参考文献 1,p 2133有效性的评价有效性的评价:试验相关定义试验相关定义 有效的临床反应 念珠菌病相关的症状和体征的完全缓解 有效的微生物学反应或者可能根治 后续菌培养中未见念珠菌生长34有效性终点有效性终点 在静脉给药治疗结束时具有有效总反应（有效的临床以及微生物学反应）的病人的比例 MITT 分析:初级评估 接受了静脉给药试验性治疗1天的患者 EP 分析:次级评估 符合
8、MITT标准,接受了静脉试验性治疗5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者MITT=修正的治疗目标人群;EP=可评价患者摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.35卡泊芬净80/109两性霉素B 71/115MITT(n=224)p=0.090102030405060708090100静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果关于治疗效果的测试的测试)同两性霉素同两性霉素B的有效性比较的有效性比较(MITT 分析分析-接受了静脉给药试验性治
9、疗接受了静脉给药试验性治疗 1天的患者天的患者)73.4%61.7%患者的百分比患者的百分比MITT=修正的治疗目标人群;EP=可评价患者摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.36卡泊芬净71/88两性霉素B63/97*可评价患者分析 是一项次级分析。摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果关于治疗效果的测试的测试)同两性霉素同两性霉素B的有效性比较
10、的有效性比较(接受了静脉试验性治疗接受了静脉试验性治疗 5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者)可评价患者(n=185)p=0.03010203040506070809010080.7%64.9%患者的百分比患者的百分比37卡泊芬净(n=90)两性霉素B(n=91)0102030405060708090100摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.71.7%62.8%患者的百分比患者的百分比在患有念珠菌血症患者中同两性霉素在患有念珠
11、菌血症患者中同两性霉素B的有的有效性比较效性比较(MITT)静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果关于治疗效果的测试的测试)38患者的百分比患者的百分比摘自Perfect J.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology 以及 Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002;Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.试验持续天数试验持续天
12、数 卡泊芬净卡泊芬净 两性霉素两性霉素B第4天 19.6%19.1%第7天12.0%8.5%第9天6.5%6.4%卡泊芬净(n=92)两性霉素B(n=94)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240102030405060708090100初次阴性血培养结果到达时间初次阴性血培养结果到达时间39摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.治疗失败(静脉给药试验性治疗结束时)01020304026.6%5038.3%6.4%7.0%2.8%
13、16.5%复发(治疗结束后第六到八周)需要额外治疗的毒性反应p=0.03卡泊芬净 70/50 mg(n=109)两性霉素B 0.61.0 mg/kg(n=115)治疗失败或复发率治疗失败或复发率(MITT 分析分析)患者的百分比患者的百分比40粗死亡率*(p=0.53)01020304050归因死亡率*(p=0.57)死亡率评估死亡率评估卡泊芬净70/50 mg两性霉素B 0.61.0 mg/kg患者的百分比患者的百分比 *归因死亡率的定义为满足一下标准中的任何一条:死亡48小时内获得了阳性的念珠菌培养结果 尸检中发现了组织病理学上或者微生物学上念珠菌感染的证据 经过检查者鉴定确定念珠菌感染为
14、死因之一*粗死亡率的定义为由全部原因所导致的死亡的比率摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.4.4%7.2%34.2%30.4%41所有p值均 0.03；卡泊芬净同两性霉素B相对危险性之比 95%CI 1CI=置信区间摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029;Perfect J.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology 以及 Infectious Disease
15、s,Milan,Italy,April 2427,2002.全部的药物相关不良事件药物注射相关的全身性不良事件药物不良事件引起的用药中断导致低钾血症需要补钾治疗肾脏毒性010203040506070809010042.1%(48/114)75.2%(94/125)2.6%(3/114)23.2%(29/125)20.2%(23/114)48.8%(61/125)11.4%(13/114)26.4%(33/125)8.4%(8/95)24.8%(26/105)卡泊芬净同两性霉素卡泊芬净同两性霉素B的安全谱比较图的安全谱比较图患者的百分比患者的百分比卡泊芬净70/50 mg(n=114)两性霉素B 0.61.0 mg/kg(n=125)42 侵袭性念珠菌病 卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似(初级MITT分析)卡泊芬净较两性霉素B更为优越(次级EP 分析)念珠菌血症:卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似 总体安全性以及耐受性谱 卡泊芬净具有更为有效的耐受谱摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.摘要和结论摘要和结论43
