1、重症胰腺炎病例 SAP病例分享 ICU ICU 马继红马继红 2017-11-14 2017-11-142重症胰腺炎病例一、病史1.患者伍XX，男，42岁，既往有高血压病史3年，未服药，血压波动于140-150/75-90mmHg，有高脂血症病史，未重视。否认糖尿病病史，否认其他病史。2.因“腹痛15小时”入院。患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详），考虑“急性胰腺炎”。遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住ICU。3.入院查体：HR 130次/分，BP
2、 135/75mmHg，RR25bpm神志清，精神软，呼吸促，心律齐，心肺听诊无殊，腹部膨隆，上中腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。3重症胰腺炎病例急诊实验室检查：入院急诊：1.血常规：血小板 135X109/L；白细胞 10.80X109/L；血红蛋白 139g/L；中性粒百分数 0.839；2.生化：葡萄糖（急诊）12.5mmol/l；肌酐（急诊）158mol/L；淀粉酶（急诊）536U/L；血清钙（急诊）1.52mmol/L；血清钾（急诊）3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶 536U/L；3.血气：血液酸碱度 7.347；氧分压 92.8mmHg；二氧化碳分压 39.7mmHg。4.急诊C
3、T:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化，4重症胰腺炎病例腹部CT（急诊入院时）5重症胰腺炎病例二、病情变化及治疗1.D1面罩吸氧、监护；D2无创呼吸机辅助；D3气管插管接呼吸机及加强镇痛、镇静处理。2.耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。3.大量补液先快后慢，维持尿量90ml/h，必要时速尿维持），同时注意补充胶体。4.中药灌肠。5.早期留置鼻肠管。注：入科时CT分级4级，Ranson 入科时2分,入科后48小时，4分；6重症胰腺炎病例病情变化及治疗D3：1.腹胀加重，测腹腔压力33CM H2O，呼吸急促，气管插管接呼吸机辅助通气。肌酐高，肌酐（急诊）196mol/L.继
4、续补充胶体并利尿。2.复查CT提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，B超提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。注：注：1.SAP1.SAP发病后发病后4848小时即可出现小时即可出现ARDSARDS及及ARFARF及及ACS,ACS,此时保持腹腔灌注，提高血压，维持腹腔此时保持腹腔灌注，提高血压，维持腹腔灌注压大于灌注压大于60mmHg60mmHg，避免高压性无尿（，避免高压性无尿（腹腹腔压力持续超过腔压力持续超过30mmHg30mmHg，即，即40cmH2O 40cmH2O）2.2.起病后起病后3 3天，天，1 1个以上器官功能衰竭病死率个以上器官功能衰竭病死率高。高。
5、2 2天内出现天内出现60%60%出现出现ARDS,20%ARDS,20%出现出现ARFARF。7重症胰腺炎病例D3复查CT8重症胰腺炎病例病情变化及治疗D5：灌肠后解大便。D6：患者体温恢复正常,测腹腔压力29CM H2O，较前下降。床边置入鼻空肠管。X线提示：空肠管位于十二指肠下，超过屈氏韧带下30CM。复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）D7：确认鼻肠管位置后，开始小剂量肠内营养。D8 撤机拔管；肝功提示白蛋白36g/l。测腹腔压力27CM H2O.D9：病情稳定，转消化科。D10：患者腹部平软，无压痛、反跳痛，测腹腔压力20 CM H2O，接大便2次。
6、9重症胰腺炎病例讨论一：早期营养支持及方法讨论一：早期营养支持及方法研究显示早期 EN 可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率63。63 We reszczynska-Siemiatkowska U,Swidnicka-Siergiejko A,Siemiat kowski A,e t a l.Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention of infected necrosis a nd mortal
7、ity in acute pancreatitisJ.Pancreas,2013,42(4):640-646.10重症胰腺炎病例简便易操作耐受性好 床旁盲插空肠营养管便于普及安全可靠12重症胰腺炎病例13重症胰腺炎病例过屈氏韧带14重症胰腺炎病例肠内B超定位15重症胰腺炎病例D7胸腹部CT 提示少量胸腹水。胰腺渗出较前减轻。16重症胰腺炎病例D17 复查CT 提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊肿形成！17重症胰腺炎病例讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流OR保守处理？D17：CT 复查时胰腺渗出减少，后腹膜假性囊肿较前增大注：胰腺假性囊肿注：胰腺假性囊肿4 46 6天，持续天，持续4 46 6周；超过周；超过6CM6CM或者或者6W6W内未吸收可考虑穿刺内未吸收可考虑穿刺引流。引流。18重症胰腺炎病例D17 CT 复查19重症胰腺炎病例二个月后CT及B超CT提示：胰腺头、体尾部未见明显异常。左侧后腹膜可见囊性暗区。B超提示：胰腺头、体尾部未见明显异常回声。左侧后腹膜可见54*31*40mm囊性暗区。注：穿刺引流发现为坏死的暗红色液，随访2月无假性囊肿，无复发20重症胰腺炎病例3月后复查CT121重症胰腺炎病例3月后复查CT222重症胰腺炎病例浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识 2017年8月23重症胰腺炎病例胃镜下引流24重症胰腺炎病例 谢 谢！25重症胰腺炎病例
