1、间质性肺疾病第一节 间质性肺疾病的概念与分类第二节 间质性肺疾病的诊断流程 第三节 间质性肺疾病的治疗与预后第四节 特发性肺纤维化第五节 结节病重点难点熟悉了解掌握间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP）的概念与分类特发性肺纤维化（IPF）的临床、影像特征、诊断标准、治疗原则ILD的诊断程序和治疗原则ILD的病因、病理和分类，肺纤维化的机制间质性肺疾病的概念与分类第一节间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）或称“弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD）”是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-
2、毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病 临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变 ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的分类间质性肺疾病（ILD）已知原因ILD特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD其他/罕见ILDn职业、环境暴露相关n药物相关n结缔组织疾病相关n主要特发性间质性肺炎n罕见特发性间质性肺炎n不能分类的特发性间质性肺炎n结节病n过敏性肺炎n肺淋巴管平滑肌瘤病n肺朗格汉细胞组织细胞增生症n肺泡蛋白沉积症特发性间质性肺炎的分类n 特发性肺纤维化（IPF）/CFAn 非
3、特异性间质性肺炎（NSIP）provisionaln 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）n 脱屑性间质性肺炎（DIP）n 隐原性机化性肺炎（COP）n 急性间质性肺炎（AIP）n 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）2002年分类（ATS/ERS）2013年分类（ATS/ERS）n 主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）n 罕见的特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎（iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）n
4、未分类的特发性间质性肺炎慢性纤维化性IP吸烟相关IP急性/亚急性IP间质性肺疾病的诊断流程第二节第一步：判断是否有ILD或DPLD？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能等判断第二步：判断ILD的病因或类型，是IIP，还是非IIP？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能试验，化验（尤其CTD相关）等判断如有相关病因如CTD、环境、药物等因素，则可能是非IIP，具体诊断根据相关病因确定如果无原因可查，则可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判断IIP的具体类型，是IPF，还是非IPF？是IIP的哪一型？主要依据HRCT表现、BAL TBLB，经皮肺穿，胸腔镜或外科肺活检，多学科
5、会诊如有HRT有典型UIP特征，则为IPF；如为非诊断性表现，则需要肺活检，甚至外科肺活检间质性肺疾病的流程临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订病史与临床表现呼吸系症状和体征 呼吸困难或伴咳嗽 常见，非特异，可以见于心脏病，其他呼吸疾病等 爆裂音/Velcro罗音，杵状指全身症状和体征：发热、皮疹、关节肿痛等，通常提示CTD等发病过程及诊治经过:有可能提示诊断的线索既往病史，用药、职业/家居环境暴露、吸烟和养宠物史、家族史 胸部影像检查与改变肺间质组成 小叶间隔 肺泡间隔 支气管血管周围鞘 脏层胸膜间质性肺疾
6、病的基本影像改变 线条影 网格状阴影 结节状阴影 网格结节影 肺泡实变影 磨玻璃影间质病变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小肺泡浸润呈现边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影UIPNSIP10%正常胸片，而病理证实有ILD 胸部影像检查与改变：X线平片弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变囊腔形成囊蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形胸部影像检查与改变：HRCTUIPPLCHHPCOP药物性肺损伤胸膜下线，小叶间隔增厚肺功能改变限制性通气功能障碍 肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气
7、量（RV）均减少，肺顺应性降低 气体交换障碍 一氧化碳弥散量（DLCO）减少，（静息时/运动时）肺泡-动脉氧分压差Pa（A-a）O2增加和低氧血症ILD通常无阻塞性通气功能障碍但LCH（4%33%），LAM（65%78%），结节病 50%可以出现阻塞性通气功能障碍 实验室检查血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能红细胞沉降率（ESR）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等自身抗体（auto-antibodies）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌（机会性感染）等病原肿瘤细胞鉴别或排除诊断支气管肺泡灌洗（BAL）与经支气管肺活检（TBLB）BALF TBLB（4
8、 6块）辅助诊断：HP，结节病，CEP等 BAL结合临床和HRCT特异诊断：肿瘤，PAP，某些感染（CMV、PCP）找到特异标志（肿瘤细胞，PAS+，CMV，等）大多数ILD，不能提供可靠诊断参考 支气管镜检查BALF的正常细胞学分类外科肺活检肺活检目的 明确疾病诊断 明确ILD病理类型 明确炎症和纤维化程度适应证 非典型的ILD影象学改变 ILD性质不明，须确定诊断 相对年轻（小于50岁）具有下列情况者应慎重 65岁以上病人 典型的HRCT表现 症状明显，肺功能受损严重 证实并发于结缔组织疾病、全身免疫性疾病 证实为家族性IPF，至少2个直系亲属开胸肺活检（OLB)和电视辅助胸腔镜肺活检（V
9、ATS）间质性肺疾病的治疗与预后第三节间质性肺疾病的治疗原则与预后病因治疗抗炎（激素/免疫抑制剂）抗纤维化治疗，纤维化为主合并症、并发症治疗肺康复治疗氧疗：对有严重低氧血症者，应予氧疗病人教育与自我管理，戒烟肺移植，有适应证者不同ILD预后完全不一样 结节病，RB-ILD等具有自限性 NSIP、COP，等对激素反应好，预后较好 IPF预后差，纤维化NSIP及各种终末期ILD预后差预后判断指标 HRCT纤维化程度 FVC、DLco等动态变化，6MWT 肺动脉高压?生物标志？特发性肺纤维化第四节特发性肺纤维化定义 慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏 HRCT或/和病理：UIP 病因不明
10、好发于老年人 表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差临床表现多于50岁以后发病隐匿性起病，慢性进展，病程 6月活动性呼吸困难，进行性加重咳嗽，多为干咳肺部听诊Velcro啰音（90%的病人）杵状指（约半数病人）胸部HRCT：UIP病理：UIP明显的肺纤维化/结构变形伴或不伴蜂窝肺成纤维细胞灶病变呈斑片性，时相不一胸膜下、间隔旁分布IPF诊断标准ILD，但排除了其他原因HRCT表现为UIP型（无外科肺活检）联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIPIPF诊断：需要解决的关键问题IPF的概念需要与ILD和IIP进行区分间质性肺疾病(ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能
11、单位丧失的弥漫性肺疾病的总称特发性间质性肺炎(IIP)是一种病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病IPF IIP分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIP IPF是主要的IIP中最为重要的一种类型IPF诊断：需要解决的关键问题 所有的IPF都为UIP 并不是所有的UIP都是IPF UIPIPF/UIP环境暴露(HP，尘肺，石棉肺)药物相关结缔组织疾病相关UIP：排除其他原因IPF治疗目的 减轻症状 改善生活质量 延缓疾病进展 预防急性加重 延长生存期 减轻症状降低死亡风险IPF的治疗推荐非药物治疗 戒烟、氧疗、（酌情，无创）机械通气、肺康复、肺移植药物治疗 酌情使用：吡非尼酮，尼
12、达尼布，抗酸制剂（存在GERD）、NAC 不推荐使用:Pred+Aza+NAC，华法林等急性加重的治疗:酌情大剂量激素姑息治疗：对症治疗，合并症治疗等结节病第五节定义结节病是不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病常发生于中青年人主要表现两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变其他包括肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼等主要累及的脏器是肺和机体的淋巴系统机制遗传易感性(sarcoidosis genotype or sarcoid constitution)特殊环境暴露 感染：结核分枝杆菌 痤疮丙酸杆菌 理化因素：铍（铍病）结节病Th1免疫反应临床表现 多呈亚急性/慢性病程，近一半
13、无症状 1/3病人可有非特异性表现：发热、体重减轻、无力和盗汗等 少数表现为急性结节病 双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑 常伴有发热、肌肉痛、不适 85%的病人于一年内自然缓解临床表现 肺部累及 90%病人。咽喉、气管、支气管也可累及 呼吸困难、咳嗽、胸痛：30%50%咯血：罕见 杵状指：罕见 爆裂音：3.5）支气管粘膜活检或TBLB病理 非干酪样肉芽肿改变 抗酸染色和PAS染色阴性 经支气管淋巴结针吸（TBNA）和支气管内超声引导（EBUS）诊断步骤 病史与临床表现 x线+HRCT 支气管镜检查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA 皮肤或浅表淋巴结活检，酌情 肺功能 VC、F
14、EV1、DLco PPD试验 ECG、UCG、心肌核素扫描；眼部检查 ACE、血钙、尿钙、肝酶 PET-CT，酌情诊断标准相应的临床或胸部影像特征组织学检查示非干酪样肉芽肿除外其他肉芽肿性疾病(结核、真菌等）鉴别诊断结节病诊断需要与以下疾病鉴别 肺门淋巴结结核 恶性淋巴瘤 支气管肺癌 癌性淋巴管炎 过敏性肺炎 其他肺间质病治疗决策临床可疑结节病组织/细胞学证实脏器涉及与功能损害程度判断疾病活性评估决定治疗与否治疗提示症状严重或进行性功能损害胸片或CT示肺脏进行性渗出改变肺外表现需要治疗 心脏（心律失常、心脏衰竭）眼葡萄膜炎，面神经或其他神经受损 高钙血症、高钙尿 皮肤变形变治疗原则 结节病自然
15、病程，临床表现，预后等多变，自然缓解率60%70%治疗原则 结节病I期或非活动者，先予以观察 结节病需要治疗者：通常泼尼松 0.5mg/（kgd），连续4周，病情好转逐渐减量至维持量，通常为510mg，疗程624个月 糖皮质激素局部治疗：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支气管累及者其他制剂：慢性病例、激素不耐受或治疗无效硫唑嘌呤，甲氨蝶呤（MTX），英夫利昔单抗(infliximab)康复治疗、氧疗 肺移植ILD是一组异质性疾病，有原因已知或未知，常见病或少见病，急性病或慢性病ILD的临床、影像表现多样，诊断结合临床、影像，化验，通常需要病理ILD诊断动态过程，多学科合作IIP诊断需排除已知原因，IPF诊断依赖HRCT或病理的UIP型表现IIP的治疗基于临床行为 炎症表型：激素治疗 纤维化表型：抗纤维化治疗，肺移植，氧疗、康复等综合治疗结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，以肺和淋巴系统最常受累
