1、课堂目标课堂目标掌握对院内重症患者进行动态护理评估的思掌握对院内重症患者进行动态护理评估的思维和方法。维和方法。熟悉对重症患者进行急救的方法。熟悉对重症患者进行急救的方法。掌握重症监护及相关急救技术的护理措施。掌握重症监护及相关急救技术的护理措施。（包括（包括ICUICU护士接诊及评估病人、气管插管护士接诊及评估病人、气管插管术、吸痰、气管切开的护理）术、吸痰、气管切开的护理）2021/1/122一、病例摘要姓名：李丁山姓名：李丁山 性别：男性别：男 年龄：年龄：5858岁岁 民族：汉民族：汉文化程度：大学本科文化程度：大学本科 职业：公务员职业：公务员 身高：身高：173cm 173cm 体
2、重：体重：84kg84kg婚姻状况：已婚，育有一女婚姻状况：已婚，育有一女入院日期：入院日期：2012013-2-12 213-2-12 21:30 30 经济状况：医保经济状况：医保入院方式：平车入院方式：平车2021/1/123主诉：主诉：发热半月余，胸闷发热半月余，胸闷3 3天加重，无法平卧天加重，无法平卧1 1日。日。现病史：现病史：患者于入院前半月余出现体温升高，最高患者于入院前半月余出现体温升高，最高37.5，伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒药后效果不佳，并伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒药后效果不佳，并出现胸闷，憋气，全身水肿，四肢无力，于入院前一出现胸闷，憋气，全身水肿，四肢无力，
3、于入院前一日症状加重，夜间睡眠欠佳，间断坐起不可缓解就诊日症状加重，夜间睡眠欠佳，间断坐起不可缓解就诊我院急诊。急查血气分析示：我院急诊。急查血气分析示：PH：7.36，PaCO2：39mmHg，PaO2：55mmHg，BE：-3.2mmol/L，HCO3-：22mmol/L。入院后给予抗入院后给予抗炎、丙种球蛋白、胸腺肽、神经妥乐平等治疗。炎、丙种球蛋白、胸腺肽、神经妥乐平等治疗。2021/1/124既往史既往史 格林格林-巴利综合征巴利综合征10个月，曾在本院脑内科进行激个月，曾在本院脑内科进行激素、丙种球蛋白等对症治疗素、丙种球蛋白等对症治疗4个半月，症状好转至个半月，症状好转至可借助助
4、步器行走可借助助步器行走，出院出院后后继续口服激素治疗。继续口服激素治疗。2型糖尿病史型糖尿病史10个月，口服格华止降糖，餐后血个月，口服格华止降糖，餐后血糖：糖：10mmol/L左右。左右。高血压病史高血压病史6年，服降压药控制，最高血压：年，服降压药控制，最高血压：170/110mmHg。2021/1/125入科查体入科查体（2013-2-12）患者意识清楚，端坐卧位，喘息貌，体温：患者意识清楚，端坐卧位，喘息貌，体温：37，双鼻导管氧气吸入，双鼻导管氧气吸入5L/min，SpO2：99%；心电；心电监护示波：窦性心律，监护示波：窦性心律，HR94次次/分，分，R25次次/分，分，BP13
5、0/80 mmHg。双瞳孔左双瞳孔左:右右=3:3mm，光反应（，光反应（+），双侧呼吸运），双侧呼吸运动对称，呼吸动度小，双肺呼吸音粗，可闻及湿动对称，呼吸动度小，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧为著，心音可，未及杂音，周身水性啰音，左侧为著，心音可，未及杂音，周身水肿，双侧巴氏征（肿，双侧巴氏征（-），双上肢肌力），双上肢肌力级，双下肢级，双下肢肌力肌力级，诺顿评分级，诺顿评分13分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分2分。分。2021/1/126诺顿评分诺顿评分分值分值身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力 灵活程度灵活程度失禁情况失禁情况总总分分4好好思维敏捷思维敏捷可以行走可以
6、行走行动自如行动自如无失禁无失禁3一般一般无动于衷无动于衷帮助走动帮助走动轻微受限轻微受限偶尔失禁偶尔失禁2不好不好不合逻辑不合逻辑坐轮椅坐轮椅非常受限非常受限常常失禁常常失禁1差差昏迷昏迷卧床卧床不能活动不能活动完全失禁完全失禁得分得分24124132021/1/127跌倒坠床预防评估记录单跌倒坠床预防评估记录单分分类类年龄年龄既往史既往史身体机能及身体机能及活动障碍活动障碍精神机能精神机能障碍障碍用药情况用药情况排泄情况排泄情况危危险险因因素素65岁岁10岁岁发发生生过过跌跌倒倒发发生生过过晕晕厥厥发发生生过过坠坠床床癫癫痫痫史史视视力力障障碍碍血血压压80/50mmHg肌肌力力或或下下降
7、降肢肢体体残残缺缺移移动动时时需需要要协协助助使使用用轮轮椅椅手手杖杖辅辅助助工工具具意意识识障障碍碍或或恍恍惚惚状状抑抑郁郁症症痴痴呆呆判判断断理理解解及及注注意意力力下下降降镇镇静静药药镇镇痛痛药药降降血血糖糖血血压压药药抗抗癌癌药药尿尿频频或或腹腹泻泻入入厕厕障障碍碍入入厕厕时时间间长长221111111111111111111112021/1/128入院相关化验及辅助检查 血常规：白细胞：血常规：白细胞：7.47109/L 红细胞：红细胞：5.101012/L（4-5.5）血红蛋白：血红蛋白：138g/L 中性粒细胞百分数：中性粒细胞百分数：73.9%（50-70）血小板：血小板：32
8、1109/L 凝血功能：凝血功能：APTT（活化部分凝血活酶时间）：（活化部分凝血活酶时间）：40.7sec D-dimmer：2041ng/ml （0-500）血浆白蛋白：血浆白蛋白：26g/L 血气分析：血气分析：PH：7.24，PaCO2：57mmHg，PaO2：84mmHg，BE：-5.2mmol/L 心电图检查未见明显异常心电图检查未见明显异常2021/1/129诊断：诊断：1.肺炎肺炎 2.型型呼吸衰竭呼吸衰竭 3.格林格林-巴利综合征巴利综合征 4.2型糖尿病型糖尿病 5.高血压高血压2021/1/1210入院后主要的护理问题？入院后主要的护理问题？缺氧缺氧 营养不良营养不良 有
9、压疮的危险有压疮的危险 焦虑焦虑2021/1/12111.缺氧缺氧 评估：评估：PaO255mmHg（入院时）（入院时）措施：措施：a.观察缺氧的伴随症状；观察缺氧的伴随症状；b.遵医嘱双鼻导管氧气吸入；遵医嘱双鼻导管氧气吸入；c.监测血氧饱和度；监测血氧饱和度；d.监测血气变化；监测血气变化；e.备好呼吸机及有创无创通气物品。备好呼吸机及有创无创通气物品。效果：氧分压升高到效果：氧分压升高到84mmHg，氧饱和度，氧饱和度99%。2021/1/12122.营养不良营养不良评估：白蛋白评估：白蛋白26g/L。（发病后体重是否下降）。（发病后体重是否下降）措施：措施：a.遵医嘱应用白蛋白静脉输注
10、，补充机体白蛋白。遵医嘱应用白蛋白静脉输注，补充机体白蛋白。b.遵医嘱应用遵医嘱应用TPN静脉补充营养，严格记录出入量。静脉补充营养，严格记录出入量。c.根据患者情况遵医嘱尽早予以肠内营养。根据患者情况遵医嘱尽早予以肠内营养。d.监护胃肠功能，回抽胃液监护胃肠功能，回抽胃液Q6h，观察有无胃潴留严，观察有无胃潴留严防误吸的发生。防误吸的发生。2021/1/12133.有压疮的危险有压疮的危险评估：低蛋白血症；水肿；感觉障碍，移动障碍；体重评估：低蛋白血症；水肿；感觉障碍，移动障碍；体重 大；大；Nordon评分：评分：13分分措施：措施：a.使用电动床使用电动床Q2h翻身，护士辅助；翻身，护士
11、辅助；b.及时清理分泌物、排泄物，保持床单位平整干燥，有及时清理分泌物、排泄物，保持床单位平整干燥，有污染、潮湿及时更换；污染、潮湿及时更换；c.搬运病人避免拖拽，减少摩擦力损伤，床头抬高搬运病人避免拖拽，减少摩擦力损伤，床头抬高45，减少剪切力损伤；，减少剪切力损伤；d.翻身后整理导线；翻身后整理导线；e.保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，浴后涂润肤乳。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，浴后涂润肤乳。2021/1/12144.焦虑焦虑 评估：评估：可能的表现有睡眠质量差、探视时激动等，可可能的表现有睡眠质量差、探视时激动等，可能与对原发病加重的恐惧有关。能与对原发病加重的恐惧有关。措施：措施：a
12、.探视时间与家属做好沟通，并让家属鼓励患者，安探视时间与家属做好沟通，并让家属鼓励患者，安心配合治疗，了解患者睡眠习惯，尽量创造良好睡眠心配合治疗，了解患者睡眠习惯，尽量创造良好睡眠环境。环境。b.护士经常在床旁出现，增加患者安全感，做好舒适护士经常在床旁出现，增加患者安全感，做好舒适护理。护理。c.采取多种沟通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、轻采取多种沟通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、轻拍、安抚等，安慰患者。拍、安抚等，安慰患者。d.遵医嘱应用镇静药物。遵医嘱应用镇静药物。2021/1/1215患者进入患者进入ICU后护士的工作？后护士的工作？接诊：病人搬运、吸氧、连接心电监护、检查接诊：病人
13、搬运、吸氧、连接心电监护、检查患者身体所携管道（动脉置管、患者身体所携管道（动脉置管、CVP、膀胱压、膀胱压监测、胃管、尿管等根据情况选择）、全身皮监测、胃管、尿管等根据情况选择）、全身皮肤情况等。肤情况等。护理查体：根据患者情况有重点的进行，包括护理查体：根据患者情况有重点的进行，包括生命体征、意识状况、瞳孔对光反射、营养状生命体征、意识状况、瞳孔对光反射、营养状况、肌力情况、水肿情况、肠鸣音、各脏器的况、肌力情况、水肿情况、肠鸣音、各脏器的视触叩听等。视触叩听等。记录重症记录记录重症记录2021/1/1216二、病情变化（一）（二、病情变化（一）（2013-2-13）夜班接班后，评估患者：
14、意识清楚，明显多语，烦躁夜班接班后，评估患者：意识清楚，明显多语，烦躁，间断坐起，难以入睡。，间断坐起，难以入睡。（3:30am）HR：119次次/分，分，R:29次次/分，分，BP：167/71mmHg，双鼻导管吸氧，双鼻导管吸氧5L/min，SpO2：96%，急查血气分析示：急查血气分析示：PH7.15，PaCO277mmHg，PaO270mmHg，BE：-3.9 mmol/L，HCO3-：26.8 mmol/L，予无创呼吸机辅助通气治疗，予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，模式，双上肢肌力双上肢肌力I级级，双下肢，双下肢I级。级。（5:00am）：患者烦躁明显改善，可平卧入睡。）：患者
15、烦躁明显改善，可平卧入睡。HR：89次次/分分，血气分析示：，血气分析示：PH：7.35，PaCO2：57mmHg，PaO2：70mmHg，BE：-3.5 mmol/L，HCO3-：25.8 mmol/L2021/1/1217病情变化的原因及急救措施病情变化的原因及急救措施1.讨论病情变化：患者出现何种变化？在吸氧情况讨论病情变化：患者出现何种变化？在吸氧情况下下PaCO2升高、升高、PaO2下降，血压增高、心率加快下降，血压增高、心率加快，并出现双上肢肌力减弱、多语、烦躁、难以入，并出现双上肢肌力减弱、多语、烦躁、难以入睡的表现，患者出现了肺性脑病，可能与疾病发睡的表现，患者出现了肺性脑病，
16、可能与疾病发展导致呼吸肌受累有关。展导致呼吸肌受累有关。2.急救措施及效果：予无创呼吸机辅助通气治疗，急救措施及效果：予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，患者烦躁明显改善，可平卧入睡，模式，患者烦躁明显改善，可平卧入睡，PaCO2下降，心率转为正常，说明应用无创呼吸下降，心率转为正常，说明应用无创呼吸机辅助通气治疗效果较好。机辅助通气治疗效果较好。2021/1/1218 问题：血氧饱和度为问题：血氧饱和度为96%，为，为什么还要进行血气检测？什么还要进行血气检测？2021/1/1219使用无创呼吸机的注意事项使用无创呼吸机的注意事项 使用条件：有自主呼吸、意识清楚使用条件：有自主呼吸、意识清
17、楚 并发症护理并发症护理 腹胀腹胀（用鼻吸气）（用鼻吸气）误吸误吸（胃管）（胃管）罩压伤罩压伤（两小时放松一次）（两小时放松一次）心理护理心理护理2021/1/1220三、病情变化（二）（三、病情变化（二）（2013-2-13）（13:35pm）无创机械通气下，患者）无创机械通气下，患者SpO2：90%，伴血压逐渐下降，最低，伴血压逐渐下降，最低68/39mmHg。遵嘱多巴胺升压治疗，并急行气管插管，遵嘱多巴胺升压治疗，并急行气管插管，呼吸机辅助通气治疗呼吸机辅助通气治疗SIMV模式，模式，FiO260%，PEEP：5cmH2O，f：16次次/分分，VT：550ml，PS：15 cmH2O。遵
18、嘱右美托咪定。遵嘱右美托咪定80ug/h小剂量镇静治疗。小剂量镇静治疗。2021/1/12211.病情变化的原因及急救措施病情变化的原因及急救措施 病情变化的原因：主要原因为患者病情加重，病情变化的原因：主要原因为患者病情加重，出现呼吸肌无力，患者自主呼吸减弱，无创呼出现呼吸肌无力，患者自主呼吸减弱，无创呼吸机已无法完成辅助通气。吸机已无法完成辅助通气。急救措施：多巴胺升压，气管插管，应用有创急救措施：多巴胺升压，气管插管，应用有创呼吸机。呼吸机。2021/1/12222.气管插管的配合气管插管的配合 物品准备：喉镜、气管导管、无菌手套物品准备：喉镜、气管导管、无菌手套、注射器、胶布、牙垫、石
19、蜡油、听诊、注射器、胶布、牙垫、石蜡油、听诊器等。器等。检查气管导管气囊，准备好用物。检查气管导管气囊，准备好用物。协助医生进行插管，观察患者情况。协助医生进行插管，观察患者情况。导管进入后气囊充气，辅助人工通气、导管进入后气囊充气，辅助人工通气、胶布固定。胶布固定。记录固定深度、插管时间、管径大小。记录固定深度、插管时间、管径大小。2021/1/12233.气管插管的护理要点气管插管的护理要点 妥善固定：防止气管导管脱出或滑入过深。妥善固定：防止气管导管脱出或滑入过深。保持气道通畅：湿化（保持气道通畅：湿化（32-35、）、吸痰。、吸痰。预防预防VAP：体位、病房管理、口腔护理、及时吸痰。：
20、体位、病房管理、口腔护理、及时吸痰。气囊管理：气囊管理：46小时放气一次，每次小时放气一次，每次510分钟，放分钟，放气前吸痰。气前吸痰。心理护理：远离亲人、陌生环境、呼吸机报警声、对心理护理：远离亲人、陌生环境、呼吸机报警声、对医护人员不熟悉。医护人员不熟悉。2021/1/1224四、病情变化四、病情变化（三）（三）（2013-2-16）患者白蛋白患者白蛋白26g/L，给予患者肠内营养后，给予患者肠内营养后，患者出现腹泻，排水样便，患者出现腹泻，排水样便5次次/日，考虑日，考虑是何原因？护理要点？是何原因？护理要点？原因：肠内营养？菌群失调？原因：肠内营养？菌群失调？2021/1/1225腹
21、泻的护理措施腹泻的护理措施 做好基础护理，使用皮肤保护剂保护肛周皮肤；做好基础护理，使用皮肤保护剂保护肛周皮肤；医嘱查便培养，查找腹泻原因；医嘱查便培养，查找腹泻原因；根据患者情况继续予以肠内营养，保证营养液的根据患者情况继续予以肠内营养，保证营养液的速度、温度、输注量等；速度、温度、输注量等；遵医嘱应用改善胃肠功能的药物，如双歧三联活遵医嘱应用改善胃肠功能的药物，如双歧三联活菌，并观察用药后反应；菌，并观察用药后反应；注意保暖。注意保暖。2021/1/1226五、患者行气管切开术五、患者行气管切开术（2013-2-19）气管切开的原因气管切开的原因 短时间内原发病无法治愈，需长期呼吸机辅助短
22、时间内原发病无法治愈，需长期呼吸机辅助呼吸。呼吸。气管切开后引流将更加通畅。气管切开后引流将更加通畅。气管切开术后护理要点气管切开术后护理要点 保持呼吸道通畅；防止切口感染；预防再次发保持呼吸道通畅；防止切口感染；预防再次发生呼吸困难；预防脱管；并发症观察和护理生呼吸困难；预防脱管；并发症观察和护理。2021/1/1227保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时吸出气管内分泌物；及时吸出气管内分泌物；气管内分泌物粘稠者可用雾化吸入或者蒸气气管内分泌物粘稠者可用雾化吸入或者蒸气吸入；吸入；保持室内适宜的温度和湿度；保持室内适宜的温度和湿度；取平卧位或半卧位，鼓励病人有效的咳嗽、取平卧位或半卧位，鼓励病
23、人有效的咳嗽、咳痰，定时翻身拍背；咳痰，定时翻身拍背；鼓励病人多饮水、补充体内水分。鼓励病人多饮水、补充体内水分。2021/1/1228防止切口感染防止切口感染 保持颈部切口清洁；保持颈部切口清洁；进营养丰富的半流质饮食，增强抵抗力；进营养丰富的半流质饮食，增强抵抗力；遵医嘱使用抗生素；遵医嘱使用抗生素；密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿情况。情况。2021/1/1229预防再次发生呼吸困难预防再次发生呼吸困难 套管内阻塞：迅速拔出套管内管，呼吸即可改善套管内阻塞：迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内套管阻塞，清洁后再放入。，说明内套管阻塞，清洁后再放入
24、。套管外管或下呼吸道阻塞：拔出套管内管仍无改套管外管或下呼吸道阻塞：拔出套管内管仍无改善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。困难即可缓解。套管脱出：立即通知医生，协助重新插入套管。套管脱出：立即通知医生，协助重新插入套管。2021/1/1230预防脱管预防脱管 经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得随意解开或调整系带；随意解开或调整系带；注意调整系带松紧，手术后注意调整系带松紧，手术后1 12 2天可有皮下气肿天可有皮下气肿，消退后系带会变松，必须重新系；，消退后系带会变松，必须重新系；吸痰时
25、动作轻柔；吸痰时动作轻柔；告诉病人勿过于用力咳嗽。告诉病人勿过于用力咳嗽。2021/1/1231并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1）皮下气肿）皮下气肿原因原因暴露气管时周围软组织剥离过多；暴露气管时周围软组织剥离过多；气管切口过长，气体由切口两端漏出；气管切口过长，气体由切口两端漏出；切开气管或插管套后，发生剧咳，促使气肿形成；切开气管或插管套后，发生剧咳，促使气肿形成；缝合皮肤切口过于紧密。缝合皮肤切口过于紧密。皮下气肿一般皮下气肿一般24小时内停止发展，小时内停止发展，35日自行吸日自行吸收。收。2021/1/1232并发症的观察和护理并发症的观察和护理（2）纵膈气肿）纵膈气肿原因原
26、因对气管筋膜做了广泛剥离，使气体经气管与筋膜之间入对气管筋膜做了广泛剥离，使气体经气管与筋膜之间入纵隔；纵隔；胸腔气压过大。胸腔气压过大。表现为气管切开后呼吸困难无改善，且套管通畅。表现为气管切开后呼吸困难无改善，且套管通畅。观察、排气。观察、排气。2021/1/1233并发症的观察和护理并发症的观察和护理（3）气胸）气胸呼吸困难无改善，套管通畅，一侧过清音，呼吸困难无改善，套管通畅，一侧过清音，呼吸音低，呼吸音低，X线检查可证实。线检查可证实。行胸腔穿刺或闭式引流。行胸腔穿刺或闭式引流。2021/1/1234并发症的观察和护理并发症的观察和护理（4）出血）出血多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等
27、，术中多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底，或结扎血管之线头脱落，引起止血不彻底，或结扎血管之线头脱落，引起出血。出血。少量少量观察，量多观察，量多重新止血。重新止血。2021/1/1235小结小结 重症监护病房护士的工作重症监护病房护士的工作 接诊病人：病人搬运、吸氧、连接心电监护、接诊病人：病人搬运、吸氧、连接心电监护、检查患者身体所携管道、皮肤情况、护理查体检查患者身体所携管道、皮肤情况、护理查体、记录重症记录等。、记录重症记录等。对病人的病情进行动态评估，并根据评估结果对病人的病情进行动态评估，并根据评估结果对患者进行护理，以及抢救的配合。（案例涉对患者进行护理，以及抢救的配合。（案例涉及气管插管的配合，吸痰，气管切开换药等）及气管插管的配合，吸痰，气管切开换药等）2021/1/12362021/1/1237
