1、山东省中医院焦安钦难治性肾病综合征的若干问题1二线药物的选择：二线药物的选择：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥（CB）、血）、血管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体拮和受体拮抗剂抗剂（ARB）、硫唑嘌呤（）、硫唑嘌呤（Aza）、来氟米）、来氟米特特三药物的选择：三药物的选择：环孢素环孢素 A(CsA)、霉酚酸酯、霉酚酸酯难治性肾病综合征的若干问题2难治性肾病综合征难治性肾病综合征(RNS)是原发性肾病综合征是原发性肾病综合征中频繁复发中频繁复发(FR)、激素依赖、激素依赖 (SD)和耐药和耐药 （SR）病例的总称。病例的总称。FR 是指短期内多次复发是指短期内多次复发 ,即患者对皮质
2、激素治即患者对皮质激素治疗有完全效应，但在疗有完全效应，但在 6 个月内有个月内有2 次或次或1 年年内有内有3 次以上复发。次以上复发。难治性肾病综合征的若干问题3SD是指糖皮质激素停药或减量是指糖皮质激素停药或减量 2 w 内复内复发或反复且重复发或反复且重复 3 次以上者。次以上者。SR 是指经皮质激素足量治疗是指经皮质激素足量治疗 8 w 无效应无效应者，其中包括初治耐药和复发后变为对激者，其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药素耐药 后期耐药后期耐药 的病例。是目前临床治的病例。是目前临床治疗最为棘手和预后差的病种之一。疗最为棘手和预后差的病种之一。难治性肾病综合征的若干问题4难治性
3、肾病综合征难治性肾病综合征 （RNS）是指原发性肾病综合征经）是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天过强的松标准疗法（成人每天 1mg/kg），连续治疗），连续治疗 8 周周 无效者无效者 ，或经强的松标准疗法治疗缓解，或经强的松标准疗法治疗缓解 ，但经，但经常复发常复发 1 年内复发年内复发 3 次或半年内复发超过次或半年内复发超过 2 次以上次以上 者。者。前者称为前者称为激素无效型激素无效型，后者称为，后者称为常复发型肾病综合征常复发型肾病综合征；激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素无效型肾病综合征激素无效型肾病综合征 ，其病理类型大
4、多为，其病理类型大多为膜增殖性膜增殖性肾炎肾炎、晚期、晚期膜性肾病膜性肾病、晚期、晚期局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化。常。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型微小病变型、系系膜增生型肾炎膜增生型肾炎。Falk RJ,JennetteJC,Nachman PH.Primary glomerular diseaseJ.In:Brenner BM.eds.The kidney C.Philadelphia:WB Saun2ders,1999126313491难治性肾病综合征的若干问题5 1.1.虚损为本虚损为本 陈一清统计了论治本病的陈一清统计了
5、论治本病的26篇文献，其篇文献，其1511例病人，以虚损为主者有例病人，以虚损为主者有1093例，例，占总例数的占总例数的72.33，说明虚损是本病之，说明虚损是本病之本。本。虚损涉及到虚损涉及到阴、阳、气、肝、脾、肾、肺阴、阳、气、肝、脾、肾、肺等，其中又以等，其中又以脾肾气（阳）虚脾肾气（阳）虚与与肝肾阴虚肝肾阴虚较常见。较常见。难治性肾病综合征的若干问题6虚损产生的原因：虚损产生的原因：饮食、劳倦饮食、劳倦伤及脾胃及伤及脾胃及房劳过度房劳过度内伤肾内伤肾元等致病因素损害机体。元等致病因素损害机体。湿、热、毒、瘀湿、热、毒、瘀等实邪对肺、脾、肾脏等实邪对肺、脾、肾脏器的损害，因实致虚。器的
6、损害，因实致虚。病情迁延不愈病情迁延不愈，蛋白及精微物质丢失过，蛋白及精微物质丢失过多，导致阴阳气血亏虚。多，导致阴阳气血亏虚。医源性损害，医源性损害，如长期使用激素或免疫抑如长期使用激素或免疫抑制剂等对机体所产生的毒副反应。制剂等对机体所产生的毒副反应。难治性肾病综合征的若干问题72 2湿、热、毒、瘀为标湿、热、毒、瘀为标 湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、脾、肾等诸不足的脾、肾等诸不足的病理产物病理产物，同时也可以，同时也可以作为直接的作为直接的致病因素致病因素，单独或联合作用于，单独或联合作用于机体而诱发或加重本病。在上述实邪中，机体而诱发或加重
7、本病。在上述实邪中，目前从湿热、瘀血方面论述的较多。目前从湿热、瘀血方面论述的较多。难治性肾病综合征的若干问题8余江毅等对余江毅等对256例原发性肾小球疾病患者例原发性肾小球疾病患者（包括原发性肾病综合征（包括原发性肾病综合征90例例统计发现，统计发现，肾病湿热证发病率为肾病湿热证发病率为69.74，说明湿热，说明湿热在原发性肾小球疾病中很常见，并认为在原发性肾小球疾病中很常见，并认为湿湿热易于热毒兼夹为患热易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀且易煎液成瘀，从，从而使病情反复难愈。而使病情反复难愈。难治性肾病综合征的若干问题9叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有高
8、凝高凝、高粘状态高粘状态，认为本病病人，认为本病病人久病入络久病入络，必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均应加用活血化瘀通络药。应加用活血化瘀通络药。总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。难治性肾病综合征的若干问题10 3 3虚实夹杂虚实夹杂 本病的病因病机中既有因虚致实的病因，本病的病因病机中既有因虚致实的病因，亦有因实致虚的病理结果，从而形成恶性亦有因实致虚的病理结果，从而形
9、成恶性循环，出现虚实夹杂的复杂局面。循环，出现虚实夹杂的复杂局面。如如脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、气阴两虚兼水湿证气阴两虚兼水湿证等。等。难治性肾病综合征的若干问题11首选药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西首选药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西医临床首选医临床首选按照标准方案继续激素治疗，强的松成人按照标准方案继续激素治疗，强的松成人1mg/kg，晨起晨起1次顿服，次顿服，8 12 周后，每周后，每2周减周减5mg；同时给予环磷酰胺同时给予环磷酰胺0.81.0g加入加入0.9%生理盐水生理盐水 250ml 中静脉点滴，每中静脉点滴，每2
10、周周1 次，总剂量为次，总剂量为68g。当减量至隔日服用泼尼松当减量至隔日服用泼尼松 0.81.0mg/kg 时，时，应停止减量应停止减量,治疗半年，以减少复发。治疗半年，以减少复发。傅玉素,马青平.难治性肾病综合征的中西医结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志 2001.2(8):474难治性肾病综合征的若干问题12常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；对症治疗：对症治疗：根据病情适当给予抗生素以及利尿剂根据病情适当给予抗生素以及利尿剂;合并高血压者，给予苯钠普利合并高血压者，给予苯钠普利510mg，每日每日1 次次,保持舒张压保持舒张压80 85mmHg之之间。间
11、。难治性肾病综合征的若干问题13抗凝治疗：抗凝治疗：RNS患者机体多处于高黏状态患者机体多处于高黏状态,其血中其血中TXA2 明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的作用作用 。闵存云,叶任高,刘和强.激素抵抗性肾病综合征的中西结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志2005.6(4):209难治性肾病综合征的若干问题14同
12、时中医认为激素为同时中医认为激素为“纯阳纯阳”之品，长期大量之品，长期大量使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。故在大剂量激素使用早期当治以故在大剂量激素使用早期当治以滋阴降火，清滋阴降火，清热解毒，热解毒，中西药并举既能减少激素的不良反应，中西药并举既能减少激素的不良反应，还可提高免疫力，从而提高缓解率还可提高免疫力，从而提高缓解率 。张道友,叶任高,李幼姬,等.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究成果综述.中山医科大学学报,1999,20(2):85难治性肾病综合征的若干问题
13、15鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用中西医结合治疗中西医结合治疗RNS，在减轻激素副反应，在减轻激素副反应,以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗有明显的优势，能协同提高疗效有明显的优势，能协同提高疗效 。聂莉芳,陈荣源.难治性肾病综合征中西医结合治疗的研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2006,7(7):424难治性肾病综合征的若干问题16同时，同时，RNS之所以难治，其原因与血液的之所以难治，其原因与血液的高凝状态高凝状态有关有关 。中医辨
14、证也有明显的血瘀征象，中医治疗中医辨证也有明显的血瘀征象，中医治疗投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循环恢复肾功能。环恢复肾功能。常玉伟,彭世桥.中西医结合治疗难治性肾病综合征临床观察J.医药产业资讯,2006,5,3(14):236难治性肾病综合征的若干问题17难治性肾病综合征的若干问题18国外学者国外学者Salassa曾有解剖学研究证明，大曾有解剖学研究证明，大剂量激素用药剂量激素用药5天可引起天可引起肾上腺皮质的萎缩肾上腺皮质的萎缩。国内也有人报道，外源性皮质激素易造成国内也有人报道，外源性皮质激素易造成动物肾上腺皮质功能的动物肾上腺皮质功能的“耗竭耗
15、竭”。这种这种“耗竭耗竭”状态，不论是外象如何，其状态，不论是外象如何，其内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和大剂量的激素同时用，则可以减少或避免大剂量的激素同时用，则可以减少或避免类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综合征等不良后果。合征等不良后果。难治性肾病综合征的若干问题19长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的情况，这是因为长期激素情况，这是因为长期激素“纯阳纯阳”之品的之品的运用，出现了运用，出现了“阳盛耗阴阳盛耗阴”的现象，而配的现象，而配伍应用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用伍应
16、用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用滋阴泻火药，则能改善患者滋阴泻火药，则能改善患者“阴虚火旺阴虚火旺”状态，或避免出现状态，或避免出现“阳盛耗阴阳盛耗阴”的现象。的现象。常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母草等。草等。武俊斌，顾秀琰.戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验.亚太传统医药.2007,(1):5253难治性肾病综合征的若干问题20杨霓芝杨霓芝 认为随着激素剂量的变化认为随着激素剂量的变化“首剂量首剂量 减量减量 维持量维持量停用停用”，机体相应出现，机体相应出现“阴阴虚虚 气阴两虚
17、气阴两虚 阳虚阳虚 阴阳两虚阴阳两虚”的病理改的病理改变变 ：大剂量激素治疗阶段大剂量激素治疗阶段滋阴降火，清热解毒；滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段激素减量阶段益气养阴；益气养阴；激素维持治疗阶段激素维持治疗阶段温肾助阳，去浊分清；温肾助阳，去浊分清；而激素停止阶段而激素停止阶段以阴阳并补为主。以阴阳并补为主。杨倩春.杨霓芝教授治疗难治性肾病综合征的临床经验J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(9):5005021难治性肾病综合征的若干问题21长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气
18、血此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气血痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化瘀通络，常用越鞠丸加味而治。瘀通络，常用越鞠丸加味而治。中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药生地（生地（30g60g日），或服用养阴合剂（生地、知日），或服用养阴合剂（生地、知母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛
19、、白芍、大母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、大枣、茯苓）以消除其症状。枣、茯苓）以消除其症状。难治性肾病综合征的若干问题22研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系 ,TXB 有收缩小血管，促进血小板凝集和释有收缩小血管，促进血小板凝集和释放放 ,使凝血加强使凝血加强 ，血栓形成。，血栓形成。6-酮酮 -PGF1a 及及 PGE2有扩张血管有扩张血管 ,抑制血抑制血 小板凝集和释放小板凝集和释放 ,抗凝和防止血栓抗凝和防止血栓形成作用，形成作用，PGE 2还有排钠利水的作用。还有排钠利水的作用。因此因此,TXB2 增加及增加及 TXB2/6-酮酮 -PG
20、E1a 比比 例增加，提示难治性肾综肾脏例增加，提示难治性肾综肾脏局部存在血瘀络阻。局部存在血瘀络阻。难治性肾病综合征的若干问题23临床研究发现临床研究发现,许多清热解毒及活血化瘀中许多清热解毒及活血化瘀中药有抑制药有抑制 TXB2合成合成,增加增加 6-酮酮 -PGF 1a和和 PGE 2合成作用。合成作用。因此因此,选择性抑制选择性抑制TXB2 合成或促进合成或促进 6-酮酮 -PGF 1a和和 PGE2 的合成的合成,对难治性肾对难治性肾综可能起到治疗作用。综可能起到治疗作用。难治性肾病综合征的若干问题24牛氏自拟牛氏自拟清热活血汤：清热活血汤：白花蛇舌草、益母草各白花蛇舌草、益母草各
21、30g,黄芩、知母、生地、丹参、黄芩、知母、生地、丹参、猪苓、茯苓、太子参各猪苓、茯苓、太子参各 15g,生山栀、红花、牡丹皮、生山栀、红花、牡丹皮、甘草各甘草各 10g,结合西药治疗结合西药治疗 3例例,完全缓解率及总有效完全缓解率及总有效率分别为率分别为 63.9%及及 94.4%,显著高于对照组（显著高于对照组（P 0.01）,治疗组治后治疗组治后 TXB 降低降低 /6-酮酮 -2()PGF 1a及及 PGE2 增加增加（P 0.01）,TXB 2、6-酮酮 -PGF 1a比例降比例降 低（低（P0.05）,证明清热活血汤有证明清热活血汤有抑制抑制 TXB 2合成合成,增加增加 6-酮
22、酮 -PGF 1a 及及 PGE2合成合成,从而调整前列腺素的比例从而调整前列腺素的比例,阻断前列腺素对肾脏的阻断前列腺素对肾脏的病理的损伤病理的损伤,提高难治性肾综的疗效。提高难治性肾综的疗效。难治性肾病综合征的若干问题25本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成“激素性瘀血证激素性瘀血证”，临床表现为特有的，临床表现为特有的“血液粘滞性过高综合征血液粘滞性过高综合征”。因此，注意在激素使用的全过程中应用活因此，注
23、意在激素使用的全过程中应用活血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还可拮抗激素所致的可拮抗激素所致的HPA功能的紊乱。功能的紊乱。难治性肾病综合征的若干问题26师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法配合清热解毒配合清热解毒,益气固本，清热利湿，理气益气固本，清热利湿，理气等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化瘀在本病临床上配伍的重要性瘀在本病临床上配伍的
24、重要性 。师晶丽.肾小球疾病中医辨证分型与血脂关探讨 J.贵阳中医学院学报,1995,20(1):3233难治性肾病综合征的若干问题27配清热解毒药：配清热解毒药：金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、黄芩枝莲、鱼腥草、黄芩等。等。现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于难治性肾综发热或外感，二者配伍能
25、增强难治性肾综发热或外感，二者配伍能增强抗炎和抗感染的作用。抗炎和抗感染的作用。难治性肾病综合征的若干问题28配清热利湿药：配清热利湿药：如有如有黄柏、薏苡仁、石韦、滑石、蒲公英、黄柏、薏苡仁、石韦、滑石、蒲公英、泽泻、茯苓泽泻、茯苓等等作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退激素、保护肾功能。激素、保护肾功能。难治性肾病综合征的若干问题29配理气药：配理气药：如如陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附索、川楝子、佛手、香附等。等。作用：即
26、可疏通气血，消散瘀血水肿，又作用：即可疏通气血，消散瘀血水肿，又能调节胃肠功能，开胃、助消化。能调节胃肠功能，开胃、助消化。故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很好的调节作用。好的调节作用。难治性肾病综合征的若干问题30 配补益药配补益药:如如太子参、黄芪、炒白术、山药、薏太子参、黄芪、炒白术、山药、薏苡仁、扁豆、炙甘草苡仁、扁豆、炙甘草。或酌加。或酌加补骨脂、补骨脂、骨碎补、菟丝子骨碎补、菟丝子补肾阳。补肾阳。作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减轻活血化瘀药的伤正之弊，使机体获得康复。轻活血化瘀药的伤正之弊，使机体获得
27、康复。难治性肾病综合征的若干问题31湿热证产生的原因：湿热证产生的原因：长期使用激素长期使用激素 ，免疫，免疫抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血脂升高等湿热症状，脂升高等湿热症状，因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一大法，选用大法，选用金银花、连翘、大青叶、厚朴、金银花、连翘、大青叶、厚朴、茯苓、车前草、石苇
28、茯苓、车前草、石苇等药物。等药物。难治性肾病综合征的若干问题32实验证明实验证明 ,化湿之品有化湿之品有抑制肾小管再吸收或抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率促进肾小球滤过率的作用的作用 ,并可使肾血流量并可使肾血流量增加增加 ,水肿消退。临床观察水肿消退。临床观察 ,运用清解之品运用清解之品后感染机会及病情的反跳都明显减少后感染机会及病情的反跳都明显减少 。因。因而清除湿热对缓解病情至关重要。而清除湿热对缓解病情至关重要。朱辟疆,刘水平.中西医结合治疗“难治性肾病”36例及对尿前列腺素的影响 J.辽宁中医,1995,22(3):122123难治性肾病综合征的若干问题33继发的感染，中医辨证多属
29、湿热或热毒型。继发的感染，中医辨证多属湿热或热毒型。感染的发生，是由于过度使用激素抑制了感染的发生，是由于过度使用激素抑制了机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是中医中医“正气正气”的主要部分，之所以的主要部分，之所以“邪气邪气（感染）所凑（感染）所凑”是因为是因为“正气已虚正气已虚”（免（免疫力下降）所引起的；疫力下降）所引起的；难治性肾病综合征的若干问题34所以这里就不单只是控制感染的问题，还所以这里就不单只是控制感染的问题，还有一个如何调整机体有一个如何调整机体“正气正气”的问题，西的问题，西药抗生素虽能药抗生素虽能“祛邪祛邪”，但不能，但不能“扶正扶正
30、”，而中药治疗却有自己的特色，能达到而中药治疗却有自己的特色，能达到“扶扶正祛邪正祛邪”之目的，故选用清热利湿解毒类之目的，故选用清热利湿解毒类中药进行治疗、预防和控制感染是较为理中药进行治疗、预防和控制感染是较为理想的。想的。难治性肾病综合征的若干问题35激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药的一个很重要的问题。的一个很重要的问题。因为此时的反跳现象较多见，许多实验研因为此时的反跳现象较多见，许多实验研究与临床观察都提示在撤减激素时配合温究与临床观察都提示在撤减激素时配合温补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。难治性肾病综合
31、征的若干问题36长期使用激素产生反馈性抑制长期使用激素产生反馈性抑制HPA系统的功能，甚至系统的功能，甚至造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内皮质激素含量降低，而表现出内皮质激素含量降低，而表现出“阳虚阳虚”的证候。的证候。而温补肾阳药可作用于而温补肾阳药可作用于HPA系统，并提高其兴奋性，系统，并提高其兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用温补肾阳药则可促使用温补肾阳药则可促使HPA系统功能的恢复，并有大系统功能的恢复，并有大量的实验研究与临床观察均证明了这一点。
32、量的实验研究与临床观察均证明了这一点。服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早晨。晨。难治性肾病综合征的若干问题37撤减激素在遵循撤减激素在遵循“减量慢、维持长减量慢、维持长”的原的原则下，中药的应用要坚持则下，中药的应用要坚持“因人而异，稳因人而异，稳而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止”的原则。的原则。亦可根据亦可根据“冬至一阳生，夏至一阴长冬至一阳生，夏至一阴长”的的自然与人同步的理论，停用激素的最佳时
33、自然与人同步的理论，停用激素的最佳时间应是冬至前后。间应是冬至前后。难治性肾病综合征的若干问题38停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。而停用激素以后，或已经产生了激素的副而停用激素以后，或已经产生了激素的副反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，还应结合肾病综合征的不同时期的病理阶还应结合肾病综合征的不同时期的病理阶段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，以达到扶正祛邪之目的。以达到扶正祛邪之目的。难治性肾病综合征的若干
34、问题39近年来采用中西医结合治疗近年来采用中西医结合治疗 RNS，虽然收，虽然收到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以恢复，但仍在探索阶段。恢复，但仍在探索阶段。张振忠，刘宁州.中西医结合治疗难治性肾病综合征的现状与研究进展.光明中医.2008,23(11):1863难治性肾病综合征的若干问题40肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋
35、白等大分能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋白等大分子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，是导致患者肾静脉血栓形成，肾功能进行性减是导致患者肾静脉血栓形成，肾功能进行性减退的重要因素。退的重要因素。因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故常加用当归、川芎、丹参、红常加用当归、川芎、丹参、红花等有利于抗凝，等有利于抗凝，改善其高凝状态。改善其高凝状态。难治性肾病综合征的若干问题41任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，其基本方为：其基本方为：生地黄、白花蛇舌草、益母草各生地黄、
36、白花蛇舌草、益母草各30g30g，当归，当归12g12g，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯苓、车前子各苓、车前子各10g10g。日日l剂，水煎服，疗程为剂，水煎服，疗程为12月，共治疗月，共治疗30例，总有效率达例，总有效率达86.7。难治性肾病综合征的若干问题42肖德才采用肖德才采用清热利湿、活血解毒：清热利湿、活血解毒：太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、马鞭草各马鞭草各15g15g，生黄芪、半边莲、白花蛇舌，生黄芪、半边莲、白花蛇舌草各草各30g30g，鹿衔草、丹皮、茯苓各，鹿衔草、丹皮、茯苓各10g10g，生甘，
37、生甘草草5g5g。每日每日1剂，剂，3个月为个月为1疗程，可重复疗程，可重复12个个疗程。疗程。治疗顽固性肾病综合征治疗顽固性肾病综合征18例，其中完全缓解例，其中完全缓解12例，部分缓解例，部分缓解4例，未缓解例，未缓解2例，有效例，有效率率88。难治性肾病综合征的若干问题43朱辟疆等采用朱辟疆等采用滋阴活血、解毒利湿滋阴活血、解毒利湿中中药为主治疗药为主治疗70例难治性肾病综合征，药用：例难治性肾病综合征，药用：地黄、山药、麦门冬各地黄、山药、麦门冬各15g15g，山茱萸、川芎、，山茱萸、川芎、甘草各甘草各10g10g，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、蛇莓各蛇莓各
38、30g30g。并随症进行加味。并随症进行加味。难治性肾病综合征的若干问题44黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热蕴结甚至邪热深入营血。自拟方蕴结甚至邪热深入营血。自拟方“解毒益解毒益肾汤肾汤”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、牡丹皮、丹参牡丹皮、丹参。他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，具有调节免疫功能，增加肾血流量而促进具有调节免疫功能
39、，增加肾血流量而促进病情恢复。病情恢复。难治性肾病综合征的若干问题45辛凉宣泄、升降并调辛凉宣泄、升降并调:有外感风邪、表里同有外感风邪、表里同病者病者,以升降散加味为基本方以升降散加味为基本方:僵蚕、蝉蜕、僵蚕、蝉蜕、姜黄、菊花各姜黄、菊花各10g,大黄、薄荷各大黄、薄荷各6g。清热化痰、理气舒郁清热化痰、理气舒郁:由少阳枢机不利由少阳枢机不利,以以致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者,以温以温胆汤加味为基本方胆汤加味为基本方:陈皮、半夏、枳实各陈皮、半夏、枳实各10g,茯苓、竹茹各茯苓、竹茹各15g,郁金郁金12g,蛇舌蛇舌草草30g,半边莲半边莲20g。难治性
40、肾病综合征的若干问题46滋水涵木、清热疏肝滋水涵木、清热疏肝:肝郁日久肝郁日久,阴虚火旺者阴虚火旺者,以滋水清肝饮加以滋水清肝饮加减为基本方减为基本方:生地、丹皮各生地、丹皮各12g,山萸肉、山萸肉、白芍各白芍各15 g,怀山药、茯苓、泽泻、当归、怀山药、茯苓、泽泻、当归、栀子、柴胡各栀子、柴胡各10g。韩履祺王琴.难治性肾病综合征从肝论治.2000,(2):75难治性肾病综合征的若干问题47原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功能对疾病的治疗非常重要。现代药理证实能对疾病的治疗非常重要。
41、现代药理证实了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，消除蛋白尿。消除蛋白尿。难治性肾病综合征的若干问题48所以将难治性肾病综合征上所述分为所以将难治性肾病综合征上所述分为3型：型：肾阳虚：肾阳虚：治以温阳补肾，方用肾气丸加味。治以温阳补肾，方用肾气丸加味。脾阳虚：脾阳虚：治以温阳健脾，方用附子理中汤治以温阳健脾，方用附子理中汤加味。加味。脾肾阳虚：脾
42、肾阳虚：治以温补脾肾，方用自拟黄芪治以温补脾肾，方用自拟黄芪汤：汤：黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈皮。皮。难治性肾病综合征的若干问题49肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳虚，治肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳虚，治疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用苓苓桂术甘汤桂术甘汤加味。药用：加味。药用：茯苓、益母草、芡实、泽泻各茯苓、益母草、芡实、泽泻各15g，桂枝、，桂枝、甘草各甘草各6g，白茅根，白茅根20g，白术，白术12g。难治性肾病综合征的若干问题50原发性肾病综
43、合征从中医角度来看，可分原发性肾病综合征从中医角度来看，可分为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键是如何消除水肿。把难治变为易治就至关是如何消除水肿。把难治变为易治就至关重要。重要。沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，提出了治疗水肿的八种方法：提出了治疗水肿的八种方法：难治性肾病综合征的若干问题51宣肺利水法宣肺利水法麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮加减。加减。清热利水法清热利水法龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤加减。攻下逐水法攻下逐水法疏凿饮子加减。疏凿饮子加减。行气利水法行气利水法导水茯苓汤加减。导水茯苓汤
44、加减。化瘀利水法化瘀利水法桂枝茯苓饮合五皮饮加减：桂枝茯苓饮合五皮饮加减：健脾利水法健脾利水法猪苓汤加减。猪苓汤加减。养阴利水法养阴利水法猪苓汤加减；猪苓汤加减；温阳利水法温阳利水法真武汤加味。真武汤加味。难治性肾病综合征的若干问题52沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治疗除辨证选用上述八法外，应注意：疗除辨证选用上述八法外，应注意：控制感染：控制感染：患者因低蛋白血症而身体抵抗患者因低蛋白血症而身体抵抗力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染更为多见。道感染更为多见。难治性肾病综合征的若干问题53抗凝消肿：抗凝消肿：因
45、患者常有血液高凝状态出现，因患者常有血液高凝状态出现，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，故选用活血化瘀药。故选用活血化瘀药。提高血浆白蛋白：提高血浆白蛋白：原发性肾病综合征出现原发性肾病综合征出现顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆白蛋白非常重要。白蛋白非常重要。难治性肾病综合征的若干问题541 1激素治疗的初期：激素治疗的初期：由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论由于激素的
46、疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸法。法。在使用激素前先辨证地选用相应的中药，在使用激素前先辨证地选用相应的中药，不但可以改善症状，为激素的有效作用发不但可以改善症状，为激素的有效作用发挥创造良好的条件，还可大大提高其临床挥创造良好的条件，还可大大提高其临床缓解有效率。缓解有效率。难治性肾病综合征的若干问题55对于难治性肾病综合征患者，有采取按程对于难治性肾病综合征患者，有采取按程序给药法：序给药法：先服先服加味桂苓汤（加味桂苓汤（桂枝、茯苓、赤芍、桃桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、仁、丹皮、生地、黄柏、柴
47、胡、雷公藤、黄芪、丹参、薏苡仁）黄芪、丹参、薏苡仁）1周周3周后，再加周后，再加用大剂量激素往往可使用大剂量激素往往可使“抗激素类抗激素类”者变者变为敏感。为敏感。难治性肾病综合征的若干问题56 2 2激素治疗的中后期：激素治疗的中后期：经大剂量激素（如强的松经大剂量激素（如强的松1mg2mgkgd）治疗约）治疗约2周周4周后，由于外源性激周后，由于外源性激素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺的症状。的症状。难治性肾病综合征的若干问题57如阴虚阳亢为主者，一般用地骨皮、龟板、如阴虚阳亢为
48、主者，一般用地骨皮、龟板、全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用滋阴清热之法，方用滋阴清热之法，方用知柏地黄汤加甘草知柏地黄汤加甘草；六味地黄丸加味而治；六味地黄丸加味而治；而阴精不足者，也可用而阴精不足者，也可用养阴方养阴方（熟地、菟（熟地、菟丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的滋阴清热、泻火保阴的方药。滋阴清热、泻火保阴的方药。难治性肾病综合征的若干问题58 3 3在服用大量
49、激素时在服用大量激素时不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利湿解毒，方用湿解毒，方用五味消毒饮加味五味消毒饮加味而治；而治；湿热壅滞者，可分别选用湿热壅滞者，可分别选用萆萆薢薢分清饮、八分清饮、八正散正散等，等，若阴虚夹湿热者，选用若阴虚夹湿热者，选用滋肾汤滋肾汤：生地、丹：生地、丹皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白茅根。茅根。难治性肾病综合征的若干问题59 4 4激素撤减阶段
50、：激素撤减阶段：撤减激素过程中运用中药的关键目的在于撤减激素过程中运用中药的关键目的在于防止防止“反跳反跳”和巩固已取得的疗效。和巩固已取得的疗效。在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑制了制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；中药中药益气温阳补肾之品益气温阳补肾之品大多具有改善大多具有改善HPA系统的功能。系统的功能。难治性肾病综合征的若干问题60在撤减过程中常加用在撤减过程中常加用益气温阳补肾药益气温阳补肾药，如，如黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五味子、菟丝子等。味子、菟丝子等。激素减
