1、祁丽华祁丽华 祁昌祯祁昌祯1 学习腰椎穿刺术的相关注意事项学习腰椎穿刺术的相关注意事项 学习脑脊液的相关知识学习脑脊液的相关知识22022/10/12 病人病人XXXXXX，男，男，XXXX岁岁 主主 诉诉:头晕伴呕吐间作头晕伴呕吐间作1 1月余，加重月余，加重1 1天天 诊诊 断：断：中医中医“眩晕眩晕”“”“病毒性脑炎病毒性脑炎”现病史：现病史：20132013年年1111月患者突发左耳流脓，伴头晕发热，月患者突发左耳流脓，伴头晕发热，1515日于日于安徽医科大学附属巢湖医院就诊，查中耳安徽医科大学附属巢湖医院就诊，查中耳CTCT示：左外耳道后缘示：左外耳道后缘软组织肿胀，左外耳道口略变窄
2、；头颅软组织肿胀，左外耳道口略变窄；头颅CTCT示：多发性陈旧性腔示：多发性陈旧性腔隙性脑梗死。诊断隙性脑梗死。诊断“1.1.左外耳道炎左外耳道炎2.2.脑梗死脑梗死”，予抗炎补液，予抗炎补液，降血压、溶栓等综合治疗后，左耳道口后壁肿胀好转后出院。降血压、溶栓等综合治疗后，左耳道口后壁肿胀好转后出院。出院后头晕、呕吐阵作，患者症状明显加重，于出院后头晕、呕吐阵作，患者症状明显加重，于1212月月4 4号我院号我院急诊就诊收住入院，患者神志尚清，精神萎靡，反应迟钝，头急诊就诊收住入院，患者神志尚清，精神萎靡，反应迟钝，头晕，呕吐一次，纳差，夜寐一般，带入尿管一根，在位引流出晕，呕吐一次，纳差，夜
3、寐一般，带入尿管一根，在位引流出色深黄尿液，质清，量少，大便量少难解。色深黄尿液，质清，量少，大便量少难解。3 既往史：既往史：1 1、“高血压病高血压病”病史，服用病史，服用“尼群地平尼群地平”，血压控制可。，血压控制可。2 2、有、有“冠心病冠心病”病史，服用病史，服用“阿司阿司匹林肠溶片匹林肠溶片”生命体征生命体征:T:36.3 PT:36.3 P：102102次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：123/99mmHg123/99mmHg4 神志尚清，精神萎靡，反应迟钝，粗测听力减退，视野神志尚清，精神萎靡，反应迟钝，粗测听力减退，视野减小。双侧瞳孔不对称，左侧瞳孔直径约减小
4、。双侧瞳孔不对称，左侧瞳孔直径约3.0mm3.0mm，右侧瞳孔，右侧瞳孔直径直径2.0mm2.0mm，对光反射迟钝，左眼睑闭合不能，眼球水平震，对光反射迟钝，左眼睑闭合不能，眼球水平震颤；左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，悬壅居中，伸舌右颤；左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，悬壅居中，伸舌右偏，咽反射存在；双上肢肌力、肌张力正常，右下肢肌力偏，咽反射存在；双上肢肌力、肌张力正常，右下肢肌力3 3级级-，左下肢肌力，左下肢肌力3 3级，肢体腱反射（级，肢体腱反射（+）BabinskiBabinski征（征（-），HoffmannHoffmann征（征（-)-)，脑膜刺激征（，脑膜刺激征（+），双侧指鼻试
5、验（），双侧指鼻试验（+），余查体不能合作。皮肤深、浅感觉尚正常。记忆力、），余查体不能合作。皮肤深、浅感觉尚正常。记忆力、计算力、理解力、定向力明显减退。计算力、理解力、定向力明显减退。5 一级护理一级护理 保留胃管，鼻饲流质保留胃管，鼻饲流质 吸氧吸痰吸氧吸痰prnprn 保留导尿保留导尿 卧气垫床卧气垫床 心电血氧饱和度监测心电血氧饱和度监测 记记2424小时尿入量，小时尿入量，头孢曲松消炎头孢曲松消炎 更昔洛韦抗病毒，更昔洛韦抗病毒，地塞米松抗炎，地塞米松抗炎，予泮托拉唑静滴护胃，碳酸钙予泮托拉唑静滴护胃，碳酸钙D3D3补钙，补钙，予还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝降酶药物，。予还原
6、型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝降酶药物，。6 患者予患者予1212月月6 6日日1414时行时行腰椎穿刺术腰椎穿刺术，引出，引出无色透明无色透明脑脑脊液，测脊液，测压力为压力为80mmH80mmH2 2O O，脑脊液常规无明显异常；脑，脑脊液常规无明显异常；脑脊液生化：脑脊液脊液生化：脑脊液蛋白蛋白 1640mg/L 1640mg/L，氯氯114.7mmol/L114.7mmol/L。7 腰椎穿刺术视神经内外科常规检查之一，脑出血腰椎穿刺术视神经内外科常规检查之一，脑出血急性期的患者因诊断和治疗的需要，经常要接受腰急性期的患者因诊断和治疗的需要，经常要接受腰椎穿刺检查，特别是脑室出血的病人，因
7、病情需要椎穿刺检查，特别是脑室出血的病人，因病情需要每天均要通过腰椎穿刺，放出血性脑脊液。每天均要通过腰椎穿刺，放出血性脑脊液。8 了解有无颅内出血了解有无颅内出血 检查脑脊液性质，监测颅内压力，注入碘油或空检查脑脊液性质，监测颅内压力，注入碘油或空气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾病气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾病 放出脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗放出脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗9 有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 休克，衰竭或濒危状态的患者休克，衰竭或濒危状态的患者 穿刺部位或附近有感染的患者穿刺部位或附近有感染的患者10 腰椎穿刺盘：内有腰穿包、压力管、腰
8、椎穿刺盘：内有腰穿包、压力管、5ml5ml注射器、注射器、无菌手套、无菌手套、2%2%利多卡因注射液、利多卡因注射液、75%75%酒精、酒精、2%2%碘酒碘酒、胶布等。、胶布等。向病人解释腰穿目的、注意事项，以取得病人的向病人解释腰穿目的、注意事项，以取得病人的配合。配合。请病人排净大小便。请病人排净大小便。11 将物品带到病人床旁，摆放于治疗车上。将物品带到病人床旁，摆放于治疗车上。协助医生给病人摆体位。协助医生给病人摆体位。协助医生消毒手术野皮肤。协助医生消毒手术野皮肤。打开腰穿包，摆放于治疗车上，配合医生进行局打开腰穿包，摆放于治疗车上，配合医生进行局部麻醉和穿刺操作部麻醉和穿刺操作12
9、 双手抱膝，脊柱后突双手抱膝，脊柱后突 腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎间隙，两腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎间隙，两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第三腰椎间隙。侧髂嵴连线和脊棘线交点为第三腰椎间隙。1314 颅内压正常的患者术后应去枕平卧颅内压正常的患者术后应去枕平卧6 6小时，小时，3 3日内禁浴。日内禁浴。颅内压明显增高患者，术后应严格卧床颅内压明显增高患者，术后应严格卧床12-2412-24小时，期间注小时，期间注意观察呼吸、脉搏和血压的变化，出现脉搏缓慢和血压升高意观察呼吸、脉搏和血压的变化，出现脉搏缓慢和血压升高时，提示有颅内压进一步增高，应报告医生及时处理时，提示有颅内压进一步增高，
10、应报告医生及时处理 对于有意识障碍的患者，术后应密切观察意识障碍水平和瞳对于有意识障碍的患者，术后应密切观察意识障碍水平和瞳孔变化，出现昏迷程度加深或一侧瞳孔散大时，提示有颞叶孔变化，出现昏迷程度加深或一侧瞳孔散大时，提示有颞叶钩回疝形成，应给与钩回疝形成，应给与20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静脉滴入，并配合快速静脉滴入，并配合医生做好抢救准备医生做好抢救准备 对于意识障碍的患者，鼓励患者术后多饮水，并为患者准备对于意识障碍的患者，鼓励患者术后多饮水，并为患者准备充足饮水充足饮水 对于因卧床而行动不便或不能自行入厕的患者，床边应准备对于因卧床而行动不便或不能自行入厕的患者，床
11、边应准备小便器。小便器。术后患者出现头痛、头晕、恶心呕吐症状，直立和行走后加术后患者出现头痛、头晕、恶心呕吐症状，直立和行走后加重，提示有低颅压的表现，可适当延长卧床时间，严重者可重，提示有低颅压的表现，可适当延长卧床时间，严重者可给予静脉给予静脉14 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，穿刺成功后应进脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，穿刺成功后应进行压力测定，正常人脑脊液压力卧位为行压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kpa(80-0.78-1.76kpa(80-180mmH180mmH2 2O)O)，儿童为，儿童为0.4-1.0kpa(40-100mmH0.4-1.0kpa(4
12、0-100mmH2 2O)O)。任何病变使。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于力测定后将脑脊液分别收集于3 3个无菌试管中，第一管作细个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集状及显微镜检查。每管收集1-21-2毫升。脑脊液标本必须立即毫升。脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，是细胞破坏、变送验及时检查，放置过久将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维
13、蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。15 正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆红素）正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。新出血时、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。新出血时进则呈红色或血性，须和穿刺误伤引起的出血鉴别，前者脑进则呈红色或血性，须和穿刺误伤引起的出血鉴别，前者脑脊液血染浓度前后均匀一致，离心后上
14、清液黄色或淡黄色，脊液血染浓度前后均匀一致，离心后上清液黄色或淡黄色，潜血试验阳性，红细胞形态边缘皱缩或破裂，而创伤性出血潜血试验阳性，红细胞形态边缘皱缩或破裂，而创伤性出血则反之。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色混浊，则反之。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色混浊，垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高。寻得细菌的阳性率一般较高。16 细胞学检查细胞学检查 生化检查生化检查 免疫学检查免疫学
15、检查 常规检验常规检验17细胞学检查细胞学检查 成人正常白细胞数在成人正常白细胞数在0.010.0110109 9个个/L/L以下（早产儿及新生儿以下（早产儿及新生儿在在0.030.0310109 9个个/L/L以内），但多核白血球不应超过以内），但多核白血球不应超过5 5个，主要为个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白血球计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或血球计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿
16、瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。脑室或恶性者，也有白血球的增多。18 蛋白：蛋白：正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L150-400mg/L，新生儿为新生儿为1g/L1g/L，早产儿可高达，早产儿可高达2g/L2g/L。蛋白增高多与细胞增多。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白蛋白细胞分离细胞分离”，多见，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、于颅内及脊髓肿瘤、
17、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。糖：糖：正常含量为正常含量为450-750mg/L450-750mg/L，约为血糖值的，约为血糖值的1/2-2/31/2-2/3左右。左右。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及及脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透
18、性增高脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。有关。氯化物：氯化物：正常含量为正常含量为72-75g/L72-75g/L，较血液氯化物含量，较血液氯化物含量5.7-5.7-6.2g/L6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）时增高减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）时增高。19 常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定。前者常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量
19、测定。前者对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值，后者有：，后者有：IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、IgEIgE以及其它免疫球蛋白以及其它免疫球蛋白，其中以，其中以IgGIgG浓度最高，浓度最高，IgMIgM不易查得。如不易查得。如IgGIgG增高和查得增高和查得IgMIgM时，提示中枢神经系统有感染、脱髓鞘性疾病或血脑屏障通时，提示中枢神经系统有感染、脱髓鞘性疾病或血脑屏障通透性增加。透性增加。20 颜色检查：无色颜色检查：无色 透明度检查：透明透明度检查：透明 细胞计数：成人白细胞：（细胞计数：成人白细胞：（0-80-8）10106 6/L/L，红细胞：无红细胞：无 潘氏试验（蛋白定性试验）：阴性潘氏试验（蛋白定性试验）：阴性2122
