1、PICCPICC置管并发症的预防及循证护理置管并发症的预防及循证护理兰州大学第一医院兰州大学第一医院 裴一洁裴一洁1最新课件内容提要内容提要一、循证护理的相关知识一、循证护理的相关知识二、二、PICCPICC的相关知识的相关知识三三、选择、选择PICCPICC的理由的理由四、四、PICCPICC置管过程中的并发症置管过程中的并发症五、五、PICCPICC置管后的并发症置管后的并发症2最新课件 循证护理循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用是循证医学在护理学领域的重要应用,是是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据及临床经验与病人的需求相结合，获
2、得实证，据及临床经验与病人的需求相结合，获得实证，作为临床护理决策的依据。是提高护理质量，为作为临床护理决策的依据。是提高护理质量，为病人提供科学的、经济的、有效的护理服务的一病人提供科学的、经济的、有效的护理服务的一种工作方法。种工作方法。什么是循证护理什么是循证护理3最新课件循证护理的方法循证护理的方法1.1.确定护理问题确定护理问题2.2.寻找循证支持：寻找循证支持：检索文献进行分析与评价，制订检索文献进行分析与评价，制订 实施方案实施方案3.3.将最佳证据应用于临床实践将最佳证据应用于临床实践4最新课件 什么是什么是PICC?PICC?PICCPICC（Peripherally Per
3、ipherally Inserted Central Inserted Central CatheterCatheter）由外周静脉穿）由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上刺插管，其尖端定位于上腔静脉中下腔静脉中下1/31/3的导管的导管5最新课件静脉解剖静脉解剖 大静脉、中静脉、小大静脉、中静脉、小静脉、微静脉。静脉、微静脉。越靠近心端，静脉壁越靠近心端，静脉壁越厚，管腔越大。越厚，管腔越大。血流量差异血流量差异6最新课件上肢静脉上肢静脉 上肢浅静脉。上肢浅静脉。贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉（副头静脉）头静脉（副头静脉）上肢深静脉上肢深静脉浅静脉在上肢静脉回流浅静脉在上肢静脉回流
4、中发挥重要作用。中发挥重要作用。7最新课件体循环大静脉体循环大静脉8最新课件9最新课件胸片上的胸片上的PICCPICC管管10最新课件1234567891011第十二肋骨因第十二肋骨因腹部脏器遮挡腹部脏器遮挡显示不清显示不清右侧后肋计数右侧后肋计数11最新课件12345678第十一及十二第十一及十二肋骨为浮肋肋骨为浮肋910右侧前肋计数右侧前肋计数12最新课件正常位置：正常位置：位于上腔静脉内，在胸片上位于位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎胸椎旁右侧第五后肋至第七后肋旁右侧第五后肋至第七后肋范围内。解剖教材上范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上往往用前肋作为上腔静脉等的解
5、剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故胸片上建议用后肋来描述。幅度较大，故胸片上建议用后肋来描述。胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置13最新课件位位于于上上腔腔静静脉脉内内1234567891014最新课件同上例，位于上腔同上例，位于上腔静脉内，局部放大静脉内，局部放大345615最新课件大致正常位置：大致正常位置：位于头臂静脉和上腔静脉交界区位于头臂静脉和上腔静脉交界区域或上腔静脉和右心房交界区域。前者大致相当域或上腔静脉和右心房交界区域。前者大致相当于于胸椎旁右侧第四后肋胸椎旁右侧第四后肋左右，后者大致相当于
6、左右，后者大致相当于胸胸椎旁右侧第八后肋椎旁右侧第八后肋左右。左右。胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置16最新课件位置大致正常位置大致正常胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置17最新课件轻微异常位置：轻微异常位置：位于头臂静脉内或进入右心房内。位于头臂静脉内或进入右心房内。前者大致相当于位于前者大致相当于位于胸椎旁右侧第三后肋胸椎旁右侧第三后肋左右，左右，后者大致相当于后者大致相当于胸椎旁右侧第八胸椎旁右侧第八/九后肋九后肋水平左水平左右。右。胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置18最新课件明显异常位置：明显异常位置：主要包括导管未进入上腔静脉，主要包括导管未进入上腔
7、静脉，管头位于锁骨下静脉或更外围、导管进入颈内静管头位于锁骨下静脉或更外围、导管进入颈内静脉、导管反折或迂曲、导管明显深入右心房或进脉、导管反折或迂曲、导管明显深入右心房或进入右心室或更远、或导管进入对侧头臂静脉或锁入右心室或更远、或导管进入对侧头臂静脉或锁骨下静脉等。骨下静脉等。胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置19最新课件导管大致位于左锁骨下静脉和头臂静脉交界处导管大致位于左锁骨下静脉和头臂静脉交界处胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置20最新课件导管进入右导管进入右心室可能心室可能胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置21最新课件导管向颈内静脉导管向颈内静脉走行，
8、管头大致走行，管头大致在第六颈椎水平。在第六颈椎水平。胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置22最新课件导管位于右侧锁骨下静脉内导管位于右侧锁骨下静脉内胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置23最新课件导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置24最新课件导管尖端位于导管尖端位于左侧锁骨下静左侧锁骨下静脉内并反折脉内并反折胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置25最新课件导管在锁骨下静脉内迂曲导管在锁骨下静脉内迂曲胸片上胸片上PICCPICC管的位置管的位置26最新课件选择选择PICCPICC的理由
9、的理由留置时间长，感染发生率留置时间长，感染发生率3%3%减少患者频繁静脉穿刺的痛苦和不适减少患者频繁静脉穿刺的痛苦和不适大静脉流速快，迅速稀释药液，安全大静脉流速快，迅速稀释药液，安全维护简单，不限制日常活动维护简单，不限制日常活动浅静脉置管，创伤性小、操作便捷浅静脉置管，创伤性小、操作便捷27最新课件并发症的预防总原则并发症的预防总原则 严格的培训和准入严格的培训和准入 充分的患者评估充分的患者评估 与患者良好的沟通与患者良好的沟通 严密的观察、随访、记录严密的观察、随访、记录以临床思维为前提，循证医学为依据以临床思维为前提，循证医学为依据28最新课件与穿刺相关的并发症与穿刺相关的并发症（
10、一）送管困难（一）送管困难（二）导管异位（二）导管异位（三）出血（三）出血/血肿血肿（四）心率失常（四）心率失常29最新课件送管困难送管困难 症状及体征症状及体征-有阻力有阻力-无法送管无法送管-导管扭曲导管扭曲 -导管蛇样外型导管蛇样外型30最新课件送管困难送管困难 循证支持循证支持 体位不当体位不当 导管异位导管异位 血管痉挛血管痉挛 血管异常血管异常 导管型号导管型号 31最新课件送管困难送管困难 护理措施护理措施 选择适宜的导管选择适宜的导管 选择粗、直血管选择粗、直血管 避免左侧头静脉避免左侧头静脉 置管前浸泡导管置管前浸泡导管 置管前热敷血管置管前热敷血管 调整肢体的角度调整肢体的
11、角度 32最新课件导管异位导管异位 症状及体征症状及体征有阻力有阻力病人不适病人不适送管困难送管困难无法抽到回血无法抽到回血33最新课件导管异位导管异位 循证支持循证支持解剖异常解剖异常既往手术史或外伤史既往手术史或外伤史病人体位病人体位测量误差测量误差34最新课件导管异位导管异位 护理措施护理措施 改进测量方法改进测量方法 阻断颈内静脉法阻断颈内静脉法 快速冲管快速冲管 给予时间，自然重力给予时间，自然重力 切勿用力送管切勿用力送管 X-ray X-ray 确认确认35最新课件导管向颈内静脉导管向颈内静脉走行，管头未在走行，管头未在摄片范围内摄片范围内导管异位导管异位36最新课件导管异位导管
12、异位同上例复同上例复查，导管查，导管位置基本位置基本正常。正常。37最新课件出血出血/血肿血肿 症状及体征症状及体征穿刺点渗血穿刺点渗血疼痛疼痛肿肿麻木麻木皮肤冷，有斑纹皮肤冷，有斑纹38最新课件出血和血肿出血和血肿 循证支持循证支持出凝血功能异常出凝血功能异常穿刺时直刺血管穿刺时直刺血管穿刺后压迫方法不正确穿刺后压迫方法不正确穿刺侧肢体过度活动穿刺侧肢体过度活动创伤性穿刺创伤性穿刺39最新课件出血和血肿出血和血肿 护理措施护理措施 充分评估患者充分评估患者 正确的穿刺技术正确的穿刺技术 局部压迫止血局部压迫止血15-3015-30分钟分钟 加压敷料固定加压敷料固定 24h24h内适当限制手臂
13、活动内适当限制手臂活动40最新课件心律失常心律失常 循证支持循证支持 病人心理因素病人心理因素 心脏基础心脏基础 导管送入过深导管送入过深41最新课件心律失常心律失常 护理措施护理措施 术前健康指导术前健康指导 病人心理、心脏状况评估病人心理、心脏状况评估 可遵医嘱应用适量镇静药物可遵医嘱应用适量镇静药物 正确测量预置入导管长度正确测量预置入导管长度 确保导管在上腔静脉内确保导管在上腔静脉内 术后术后X-rayX-ray定位定位42最新课件PICCPICC置管后的并发症置管后的并发症（一）机械性静脉炎（一）机械性静脉炎（二）导管相关性感染（二）导管相关性感染（三）血栓形成（三）血栓形成（四）导
14、管阻塞（四）导管阻塞（五）导管漂移（五）导管漂移（六）敷贴过敏（六）敷贴过敏43最新课件静脉炎分类静脉炎分类机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎炎还是血栓性静脉炎建议使用建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎分级标准监测病人状况44最新课件INS INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准0 =0 =无临床表现无临床表现1 1=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有也可能没有
15、肿胀，没有“红线红线”样改变，样改变，触之没有条索状改变触之没有条索状改变2 2=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，也可能没有肿胀，“红线红线”样改变，样改变，触之没有条索状改变触之没有条索状改变3 3=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，也可能没有肿胀，“红线红线”样改变，样改变，触之有条索状改变触之有条索状改变45最新课件（一）机械性静脉炎（一）机械性静脉炎 发生时间发生时间置管后置管后48-7248-72小时发生小时发生 临床表现临床表现沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛沿静脉走行的发
16、红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状:局部的硬结局部的硬结46最新课件（一）机械性静脉炎（一）机械性静脉炎 循证支持循证支持导管材料和型号导管材料和型号穿刺者的技巧穿刺者的技巧导管尖端位置导管尖端位置病人情况病人情况选择头静脉选择头静脉送管速度过快送管速度过快固定不良固定不良47最新课件（一）机械性静脉炎（一）机械性静脉炎 护理措施护理措施 合理选择静脉与导管型号合理选择静脉与导管型号 熟练的穿刺技术熟练的穿刺技术 穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中避免手套接触导管穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速送管中动作轻柔，尽量匀
17、速 50%50%的硫酸镁湿热敷的硫酸镁湿热敷48最新课件 置管后的活动：置管后的活动：置管当日应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合置管当日应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合 次日鼓励病人活动次日鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀现上臂肿胀 活动的优势：促进静脉回流活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动静脉炎症状发生后的活动（一）机械性静脉炎（一）机械性静脉炎49最新
18、课件局部红、肿局部红、肿局部触痛局部触痛隧道式导管周围隧道式导管周围2cm2cm的组织硬结的组织硬结局部红肿局部红肿,硬结硬结局部触痛局部触痛局部皮温升高局部皮温升高局部脓性分泌物局部脓性分泌物（针眼（针眼2CM2CM内）内）寒战寒战发热发热头痛，背痛头痛，背痛低血压低血压恶心，呕吐等恶心，呕吐等局部局部感染感染隧道隧道感染感染（二）导管相关性感染（二）导管相关性感染类型及临床表现类型及临床表现全身全身感染感染50最新课件（二）导管相关性感染（二）导管相关性感染 循证支持循证支持长期住院长期住院无菌操作，洗手无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷
19、料更换频率？皮肤消毒？）护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）51最新课件 护理措施护理措施 局部及隧道感染的处理：局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。全身感染的处理：全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。拔除导管，静脉用抗生素。（二）导管相关性感染（二）导管相关性感染预防为主，严格执行无菌操作预防为主，严格执行无菌操作52最新课件（二）导管相关性感染（二）导管相关性感染 CR-BSRCR-BSR的检验与诊断的检验与诊断 血液培养注意事项：需抽
20、取血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养取或尖端培养,一次由对侧外一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少抽取血液至少10ML10ML。53最新课件 临床症状临床症状（三）血栓形成（三）血栓形成大多数没有临床症状大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋下、肩膀、颈部、胸注意观察整条手臂、腋下、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺痛感疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺痛感 皮肤颜色及温度改变皮肤颜色及温度改变 液体自穿刺点回漏液体自穿刺点回漏通过
21、通过B B超、造影确诊超、造影确诊54最新课件（三）血栓形成（三）血栓形成 四种类型四种类型管内血栓管内血栓纤尾血栓纤尾血栓挂壁血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘55最新课件（三）血栓形成（三）血栓形成 循证支持循证支持 VirchowVirchow提出的三大因素提出的三大因素 PICCPICC与血栓与血栓穿刺造成血管壁受损穿刺造成血管壁受损血流缓慢血流缓慢感染感染微血栓形成微血栓形成导管易位导管易位导管末端位置不理想导管末端位置不理想血管损伤血管损伤高凝状态高凝状态血流缓慢血流缓慢改变改变 56最新课件主动活动主动活动置管侧手臂置管侧手臂管尖到位管尖到位PICC正确评估正确评估静脉静脉预防性抗
22、凝预防性抗凝高危人群高危人群（三）血栓形成（三）血栓形成 预防预防1 12 23 34 457最新课件（三）血栓形成（三）血栓形成 护理措施护理措施抬高患肢；抬高患肢；对症治疗：活血通络、消肿等对症治疗：活血通络、消肿等抗凝治疗；（与医生沟通）抗凝治疗；（与医生沟通）溶栓治疗；（与医生沟通）溶栓治疗；（与医生沟通）明确血栓与导管尖端的关系：明确血栓与导管尖端的关系：继续维护、择期使用？继续维护、择期使用？导管停用、限期拔除？导管停用、限期拔除？58最新课件正常导管位置正常导管位置（三）血栓形成（三）血栓形成59最新课件（三）血栓形成（三）血栓形成停止使用，不能维护，限期拔除停止使用，不能维护，
23、限期拔除60最新课件 认真维护，择期使用认真维护，择期使用（三）血栓形成（三）血栓形成61最新课件 临床表现临床表现液体不滴，不畅或输液泵报警；液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管冲管时阻力大或无法冲管（四）导管阻塞（四）导管阻塞62最新课件 循证支持循证支持冲管不及时或不彻底冲管不及时或不彻底封管不正确封管不正确胸腔压力过高胸腔压力过高导管接头松动或脱落导管接头松动或脱落患者自身血液粘稠度高患者自身血液粘稠度高出院后未及时进行导管维护出院后未及时进行导管维护（四）导管阻塞（四）导管阻塞63最新课件（四）导管阻塞（四）导管阻塞
24、护理措施护理措施正确的冲管与封管正确的冲管与封管使用可来福接头使用可来福接头尽量避免导管内采血尽量避免导管内采血加强患者的健康宣教加强患者的健康宣教理想的导管尖端位置理想的导管尖端位置64最新课件堵塞导管的再通堵塞导管的再通（四）导管阻塞（四）导管阻塞 堵塞原因：血凝堵塞原因：血凝 堵塞程度：堵塞程度：表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管冲管p脉冲冲管无法缓解者脉冲冲管无法缓解者 5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶，注入，注入1ml1ml，保留，保留3030分钟，回
25、抽后，立即用分钟，回抽后，立即用20ml20ml以以上生理盐水脉冲冲管上生理盐水脉冲冲管 性性 负压方式再通负压方式再通65最新课件脲激酶20ml空注射器溶栓剂的配制：万单位的尿激酶加溶栓剂的配制：万单位的尿激酶加mlml生理盐水生理盐水66保留30分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）6720ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲式冲管负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）68（五）（五）导管漂移导管漂移 发生率：发生率：3%-12%3%-12%临床表现：临床表现：滴速减慢滴速减慢 输液
26、泵报警输液泵报警 无法抽到回血无法抽到回血 外量导管长度增加外量导管长度增加 输液时疼痛输液时疼痛 神经异常神经异常 听觉感知听觉感知69最新课件（五）（五）导管漂移导管漂移 循证支持循证支持过度活动过度活动固定不佳固定不佳导管深度不够导管深度不够胸腔内压力增加胸腔内压力增加更换敷料的方法更换敷料的方法70最新课件（五）（五）导管漂移导管漂移 预防预防强化导管固定强化导管固定胶布、免缝胶带、缝合固定胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置最初即推送导管到达最佳位置71最新课件（五）（五）导管漂移导管漂移 护理措施
27、护理措施 原则：原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管人体内推送导管 在导管室影像监测下将导管置入准确位置在导管室影像监测下将导管置入准确位置 自发进入的导管：拔出来自发进入的导管：拔出来 血流可能会将导管冲击到正确位置血流可能会将导管冲击到正确位置 快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管没有堵塞的情况下使用）没有堵塞的情况下使用）调整病人体位或活动调整病人体位或活动 拔管或换管拔管或换管72最新课件（五）（五）导管漂移导管漂移导管反折导管反折73最新课件（五）（五）导管漂移导管漂移同上例，复查
28、导管位置基本正常同上例，复查导管位置基本正常74最新课件（六）敷贴过敏（六）敷贴过敏 症状：症状：局部痒、痛、皮疹、渗出等局部痒、痛、皮疹、渗出等 护理措施护理措施 选择合适的置管点选择合适的置管点 选择透气性好的防水贴膜选择透气性好的防水贴膜 正确的更换敷贴的方法正确的更换敷贴的方法 保持敷贴内外的干燥保持敷贴内外的干燥 每日换药，患处使用抗过敏软膏每日换药，患处使用抗过敏软膏 有渗出时采用无菌纱布替代敷贴有渗出时采用无菌纱布替代敷贴 酌情增加换药次数酌情增加换药次数75最新课件 护士要重视！认识！要有知识！护士要重视！认识！要有知识！76最新课件77最新课件此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！78最新课件
