1、第二十三章第二十三章 心肌疾病患者的护理心肌疾病患者的护理熟悉心肌炎及心肌病患者的身体状况、心理熟悉心肌炎及心肌病患者的身体状况、心理-社社会状况、常见护理诊断、护理计划与实施、护理会状况、常见护理诊断、护理计划与实施、护理评价。评价。了解心肌疾病的病因、发病机制与病理生理、健了解心肌疾病的病因、发病机制与病理生理、健康史、辅助检查。康史、辅助检查。教学目标教学目标心肌疾病心肌疾病:指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的心肌病变为主要表现的一组疾病。
2、性心脏病等以外的心肌病变为主要表现的一组疾病。心肌炎是指以心肌炎症为主的心肌疾病心肌炎是指以心肌炎症为主的心肌疾病,与心肌病密与心肌病密切相关。切相关。概概 述述第一节第一节 心肌炎患者的护理心肌炎患者的护理第一节第一节 心肌炎患者的护理心肌炎患者的护理心肌炎心肌炎是指心肌本身的局灶性或弥漫性的炎症病变。是指心肌本身的局灶性或弥漫性的炎症病变。感染因素感染因素:细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌等；细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌等；非感染因素：过敏、药物、重点、变态反应、放射等；非感染因素：过敏、药物、重点、变态反应、放射等；病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特是指嗜
3、心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。各种病毒都可以引起心肌炎。各种病毒都可以引起心肌炎。1 1）病毒直接侵犯心肌和心肌内小血管）病毒直接侵犯心肌和心肌内小血管,细胞变性坏细胞变性坏 死、溶解。死、溶解。2 2）由）由免疫机制免疫机制产生的心肌损伤产生的心肌损伤:病毒刺激病毒刺激激活激活细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫抗心肌抗体抗心肌抗体心肌损伤心肌损伤病因与发病机制病因与发病机制（一）健康史（一）健康史:病前病前1 13 3周呼吸道或消化道感染症周呼吸道或消化道感染症状。状。（二）身体状况（二）身体状况 1.1.症状：心前区不适、胸闷
4、、心悸、头晕、症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、心心衰衰？、？、休克或休克或阿阿-斯综合征斯综合征？表现。表现。护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况 2.2.体征体征:（1 1）各种心律失常）各种心律失常,早搏最常见，其次为早搏最常见，其次为房室传导阻滞；包括与体温升高不符合的心动过速。房室传导阻滞；包括与体温升高不符合的心动过速。（2 2）心尖部第一心音减弱、出现第三心音，舒张期）心尖部第一心音减弱、出现第三心音，舒张期奔马律或奔马律或心衰体征心衰体征？护理评估护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查1.1.血液检查血液检查:WBCWBC升高、血沉增快；升高、血沉增快；2.2.心肌损伤
5、的血清学指标：心肌损伤的血清学指标：肌钙蛋白肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T3.3.病毒学检查：同型抗体滴度明显升高病毒学检查：同型抗体滴度明显升高4.4.心电图检查：各型心律失常心电图检查：各型心律失常5.5.超声心动图：心腔扩大或室壁运动异常超声心动图：心腔扩大或室壁运动异常6.6.核素心功能检查：左室收缩核素心功能检查：左室收缩/舒张功能减弱舒张功能减弱护理评估护理评估（四）心理（四）心理-社会状况社会状况病毒性心肌炎以青壮年居多病毒性心肌炎以青壮年居多,起病急骤。起病急骤。影响生活、工作、学习。患者可能出现紧张、担影响生活、工作、学习。患者可能出现紧张、担忧、烦躁、恐惧。忧、烦
6、躁、恐惧。护理评估护理评估1.1.活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关与心肌受损、心律失常有关2.2.恐惧恐惧 与缺乏疾病知识与缺乏疾病知识,担心预后、学习等有关担心预后、学习等有关3.3.潜在并发症潜在并发症:心衰、心律失常、心源性休克、心衰、心律失常、心源性休克、猝死猝死常见护理诊断常见护理诊断/问题问题原则原则:降低心肌耗氧；营养心肌降低心肌耗氧；营养心肌,减轻炎症反应；减轻炎症反应；教育和管理患者。教育和管理患者。（一）休息与活动（一）休息与活动1.1.急性期卧床休息急性期卧床休息1 1个月，症状重者卧床休息个月，症状重者卧床休息3 3个月；个月；2.2.环境安静舒适，保证睡
7、眠与休息；环境安静舒适，保证睡眠与休息；3.3.床上或床旁完成各种生活护理，备便器；床上或床旁完成各种生活护理，备便器；计划与实施计划与实施（一）休息与活动（一）休息与活动4.4.鼓励患者表达内心感受并进行疏导；鼓励患者表达内心感受并进行疏导；5.5.病情稳定后制定活动计划。病情稳定后制定活动计划。计划与实施计划与实施（二）饮食护理（二）饮食护理1.1.高蛋白、高维生素、易消化饮食高蛋白、高维生素、易消化饮食2.2.勿过饱勿过饱,禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物3.3.心衰患者限制液体和钠盐摄入心衰患者限制液体和钠盐摄入计划与实施计划与实施（三）药物治疗与护理（三）
8、药物治疗与护理1.1.营养心肌药物；营养心肌药物；2.2.利尿剂、血管扩张剂等减轻心脏负荷；利尿剂、血管扩张剂等减轻心脏负荷；3.3.慎用洋地黄慎用洋地黄,密切观察毒性反应；密切观察毒性反应；4.4.遵医嘱使用激素。遵医嘱使用激素。计划与实施计划与实施（四）并发症的观察与护理（四）并发症的观察与护理可发生各种心律失常、心衰、心源性休克等可发生各种心律失常、心衰、心源性休克等1.1.吸氧吸氧,避免增加心肌耗氧的各种因素；避免增加心肌耗氧的各种因素；2.2.持续心电监测，及时发现恶性心律失常；持续心电监测，及时发现恶性心律失常；3.3.密切观察心源性休克及心衰表现，记录密切观察心源性休克及心衰表现
9、，记录24h24h液体出液体出入量；入量；4.4.及时汇报和处理各种紧急情况，备好急救用物。及时汇报和处理各种紧急情况，备好急救用物。计划与实施计划与实施（五）心理护理（五）心理护理耐心的康复指导耐心的康复指导,介绍治疗方法，解除顾虑介绍治疗方法，解除顾虑（六）健康指导（六）健康指导1.1.疾病基本知识疾病基本知识2.2.饮食指导饮食指导3.3.避免诱因避免诱因计划与实施计划与实施4.4.定期随访定期随访5.5.合理运动合理运动1.1.合理休息与运动合理休息与运动2.2.合理充足的营养合理充足的营养3.3.不发生并发症不发生并发症,或及时发现并有效处理或及时发现并有效处理4.4.了解疾病相关知
10、识，情绪稳定，配合治疗与护理了解疾病相关知识，情绪稳定，配合治疗与护理护理评价护理评价第二节第二节 心肌病患者的护理心肌病患者的护理心肌病心肌病是指非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏是指非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因引起的心肌结构和功能异常。病等原因引起的心肌结构和功能异常。分类分类:扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分类心肌病。律失常性右室心肌病、未分类心肌病。第二节第二节 心肌病患者的护理心肌病患者的护理常见病因常见病因:遗传、心肌炎、持续病毒感染、药物、酒精、遗传、心肌炎、持续病毒感染、药物、
11、酒精、妊娠、营养不良、肥胖、辐射等。妊娠、营养不良、肥胖、辐射等。发病机制发病机制：直接损伤心肌细胞：直接损伤心肌细胞,同时激活免疫系统，累同时激活免疫系统，累及心脏纤维支架系统，影响心肌顺应性，从而参与心及心脏纤维支架系统，影响心肌顺应性，从而参与心室扩大的发生与发展。室扩大的发生与发展。病因与发病机制病因与发病机制 扩张型心肌病以心腔扩大为主扩张型心肌病以心腔扩大为主,以左室明显以左室明显心室心室收缩性、顺应性降低，发生各种心律失常。收缩性、顺应性降低，发生各种心律失常。病理生理病理生理 肥厚型心肌病以心肌肥厚及心脏重量增加为肥厚型心肌病以心肌肥厚及心脏重量增加为特征特征,以以室间隔肥厚为
12、最常见室间隔肥厚为最常见室间隔于收缩期室间隔于收缩期凸向左室凸向左室左室流出道狭窄左室流出道狭窄心输出量减少心输出量减少晕晕厥、心绞痛厥、心绞痛病理生理病理生理心内膜增厚限制型心肌病限制型心肌病:心内膜纤维增厚心内膜纤维增厚,心室内膜硬化，心心室内膜硬化，心室舒张充盈受限。室舒张充盈受限。病理生理病理生理（一）健康史（一）健康史1 1、家族史；、家族史；2 2、感染史；、感染史；3 3、是否与妊娠及生育有关、是否与妊娠及生育有关（二）身体状况（二）身体状况1 1、扩张型心肌病、扩张型心肌病:以左心衰为主要表现以左心衰为主要表现2 2、肥厚型心肌病：以心悸、心绞痛、劳力性呼吸困、肥厚型心肌病：以
13、心悸、心绞痛、劳力性呼吸困 难为常见表现难为常见表现3 3、限制型心肌病：发热、乏力、心悸呼吸困难及右、限制型心肌病：发热、乏力、心悸呼吸困难及右 心衰表现为常见心衰表现为常见护理评估护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查护理评估护理评估（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 病程漫长、病情反复、预后不良病程漫长、病情反复、预后不良:1 1、紧张、忧郁、恐惧；、紧张、忧郁、恐惧；2 2、不在乎、不在乎能好吗？能好吗？护理评估护理评估常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.1.活动无耐力活动无耐力:与心力衰竭、心律失常有关与心力衰竭、心律失常有关2.2.有受伤的危险：有受伤的危险：与心肌病致晕厥有关
14、与心肌病致晕厥有关3.3.恐惧：恐惧：与身体不适、担心预后有关与身体不适、担心预后有关4.4.潜在并发症：潜在并发症：栓塞栓塞,晕厥，心绞痛，阿晕厥，心绞痛，阿-斯综合斯综合征，猝死。征，猝死。计划与实施计划与实施（一）限制活动（一）限制活动（二）合理饮食（二）合理饮食（三）心理指导（三）心理指导（四）密切观察病情（四）密切观察病情（五）药物及手术治疗护理（五）药物及手术治疗护理 1.1.扩张型心肌病以控制心衰和心律失常为主。扩张型心肌病以控制心衰和心律失常为主。心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗:CRT:CRT（左右室同时收缩）（左右室同时收缩）埋藏式心脏电复律除颤器：埋藏式心脏电复律除颤器：
15、ICDICD 心脏移植心脏移植计划与实施计划与实施（五）药物及手术治疗护理（五）药物及手术治疗护理2.2.肥厚型心肌病肥厚型心肌病长期应用长期应用受体阻滞剂受体阻滞剂慎用洋地黄慎用洋地黄心肌消融术（室间隔变薄）心肌消融术（室间隔变薄）计划与实施计划与实施（六）并发症的观察与护理（六）并发症的观察与护理 1.1.栓塞栓塞 :使用抗凝剂、观察栓塞征象使用抗凝剂、观察栓塞征象 2.2.晕厥晕厥/心绞痛：平卧并抬高下肢、吸氧心绞痛：平卧并抬高下肢、吸氧 3.3.阿阿-斯综合征：抢救斯综合征：抢救计划与实施计划与实施（七）健康指导（七）健康指导1.1.限制体力活动限制体力活动,降低心脏耗氧降低心脏耗氧2
16、.2.避免剧烈运动、屏气、突然用力、感染、情绪激避免剧烈运动、屏气、突然用力、感染、情绪激动等动等3.3.药物指导药物指导4.4.计算与记录液体出入量计算与记录液体出入量5.5.戒烟戒酒，少食多餐戒烟戒酒，少食多餐计划与实施计划与实施1.1.限制体力活动限制体力活动,休息好休息好2.2.发生并发症得到及时救治发生并发症得到及时救治3.3.情绪稳定情绪稳定4.4.获得疾病相关知识，配合治疗与护理获得疾病相关知识，配合治疗与护理护理评价护理评价思考题思考题1.1.心肌炎及病毒性心肌炎的概念？心肌炎及病毒性心肌炎的概念？2.2.心肌损伤的血清学指标有哪些？心肌损伤的血清学指标有哪些？3.3.心肌炎患
17、者并发症的观察与护理？心肌炎患者并发症的观察与护理？4.4.常见的心肌病有哪几类？常见的心肌病有哪几类？女性女性,20,20岁，岁，2 2周前上呼吸道感染，咳嗽、流涕，周前上呼吸道感染，咳嗽、流涕，近近3 3日出现心悸、气促，发热。查体日出现心悸、气促，发热。查体:T37.7:T37.7，HR119HR119次次/min/min，律齐，心尖部闻及舒张早期奔马律，律齐，心尖部闻及舒张早期奔马律，血沉增快，肌钙蛋白血沉增快，肌钙蛋白T T、肌酸激酶及同工酶增高。、肌酸激酶及同工酶增高。护士根据这些评估结果，请分析：护士根据这些评估结果，请分析：（1 1）该患者可能患了什么疾病？）该患者可能患了什么
18、疾病？（2 2）其发病原因可能是什么？）其发病原因可能是什么？病例病例1 1 可能患的疾病是可能患的疾病是:心肌炎心肌炎（病毒还是细菌应根据病毒学检查）（病毒还是细菌应根据病毒学检查）发病的可能原因是：上呼吸道感染。发病的可能原因是：上呼吸道感染。分析思路分析思路病案病案2 2 男性男性,25,25岁，心悸岁，心悸1 1周，半个月前有淋雨史，周，半个月前有淋雨史，活动后略有气喘，诊断为活动后略有气喘，诊断为“病毒性心肌炎病毒性心肌炎”。（1 1）针对该患者，护士在协助医生进行药物）针对该患者，护士在协助医生进行药物治疗过程中应特别注意什么？治疗过程中应特别注意什么？（2 2）应如何指导患者合理
19、活动和休息？）应如何指导患者合理活动和休息？（1）药物治疗与护理）药物治疗与护理:P411（2）休息与活动：）休息与活动：P410分析思路分析思路病案病案3 3 男性男性,42,42岁，岁，9 9年前曾因年前曾因“病毒性心肌炎病毒性心肌炎”住院治住院治疗。近疗。近5 5年来逐渐出现心悸、气短，近半年来尿少，下年来逐渐出现心悸、气短，近半年来尿少，下肢水肿、呼吸困难。查体肢水肿、呼吸困难。查体:心界扩大，心律不齐，频发心界扩大，心律不齐，频发室性期前收缩，双肺闻及湿罗音、肝大。室性期前收缩，双肺闻及湿罗音、肝大。X X线检查：心线检查：心影明显增大、心胸比影明显增大、心胸比56%56%。（1 1
20、）护士根据这些评估结果，考虑该患可能患何种）护士根据这些评估结果，考虑该患可能患何种 疾病？疾病？（2 2）护士在询问病史时，患者突发晕厥，四肢抽）护士在询问病史时，患者突发晕厥，四肢抽 搐，心音消失，数秒后发作停止，逐渐恢复神搐，心音消失，数秒后发作停止，逐渐恢复神 志，考虑发生了何种并发症？志，考虑发生了何种并发症？分析思路分析思路（1 1）该患可能患的疾病是）该患可能患的疾病是:扩张型心肌病、心衰扩张型心肌病、心衰(2)(2)发生的并发症可能是：阿发生的并发症可能是：阿-斯综合征。斯综合征。病案病案4 4 女性女性,45,45岁，岁，1 1年来反复发作晕厥，近年来反复发作晕厥，近2 2周
21、出周出现心悸、胸痛。查体现心悸、胸痛。查体:心界不大，心界不大，HR62HR62次次/min/min，BP120/70mmHgBP120/70mmHg，胸骨左缘闻及收缩期吹风样杂，胸骨左缘闻及收缩期吹风样杂音。超声心动图显示，舒张期室间隔厚度与左音。超声心动图显示，舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比为心室后壁厚度之比为1.5.1.5.（1 1）护士根据这些评估结果，分析该患可能）护士根据这些评估结果，分析该患可能 患了何种疾病？患了何种疾病？（2 2）应如何指导患者进行活动？）应如何指导患者进行活动？分析思路分析思路（1 1）该患可能患的疾病是）该患可能患的疾病是:肥厚型心肌病肥厚型心肌病(2)(2)活动指导：活动指导：P415P415
