1、一例真红细胞增多症患者的护理一例真红细胞增多症患者的护理查房查房1 查房目的查房目的1.1.了解了解肺栓塞肺栓塞的概念、病因的概念、病因及临床表现及临床表现2.2.熟悉熟悉肺栓塞肺栓塞的治疗原则的治疗原则3.3.掌握掌握肺栓塞肺栓塞的的护理护理重点重点2目录目录1.1.病史汇报病史汇报2.2.护理体检护理体检3.3.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4.4.疾病相关知识疾病相关知识3病史汇报病史汇报 一般资料一般资料：患者：顾杰，男，患者：顾杰，男，3535岁，长丰县人，岁，长丰县人，2015-11-05 15:002015-11-05 15:00入院。入院。既往史：高血压病既往史：高血压病
2、1010余年，正规服用降压药。余年，正规服用降压药。个人史：吸烟饮酒习惯。个人史：吸烟饮酒习惯。入院病因入院病因：患者约：患者约1010天前出现左前臂，左上臂肌肉酸胀痛，后约天前出现左前臂，左上臂肌肉酸胀痛，后约7 7天前出现左侧天前出现左侧肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛，无发热咳嗽咳痰，活动耐量如常。今肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛，无发热咳嗽咳痰，活动耐量如常。今日中午出现日中午出现胸闷气促咳嗽咯血胸闷气促咳嗽咯血，遂就诊我院抢救室，遂就诊我院抢救室，外院胸部外院胸部CTCT示：降主动脉夹示：降主动脉夹层可能，予相关检查，层可能，予相关检查，多学科会诊，于多学科会诊，于16:4
3、0HR16:40HR：123123次次/分分 R R：2222次次/分分 BPBP：175/95mmHg SpO2175/95mmHg SpO2：88%88%，予镇痛，予镇痛、利尿、扩管处理后于、利尿、扩管处理后于17:0017:00入我室行进一步监入我室行进一步监护治疗。护治疗。入院初步诊断入院初步诊断：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；红细胞增型）；红细胞增多症（原因不明）多症（原因不明）4病史汇报病史汇报入院时情况入院时情况体格检查体格检查：患者神志清楚，对答切题，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿：患者神志清楚，对答切题，双肺呼吸音粗，未
4、闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；生命体征：生命体征：T T：3636 HRHR：127127次次/分分 R R：2828次次/分分 BPBP：133/75mmHg SpO2133/75mmHg SpO2：95%95%（无创呼吸机）；（无创呼吸机）；BradenBraden评分评分1414分，管道滑脱评分分，管道滑脱评分2 2分。分。辅助检查辅助检查：NT-proBNPNT-proBNP：1100pg1100pgml Mbml Mb定量：定量：690.3ug690.3ugL L 急诊心功能四项（急诊心功能四项（U UL L）：）：ASTAST：65
5、.5 LDH65.5 LDH：411 CK-MB411 CK-MB：74 CK74 CK：572572。17:4517:45携氧外出行携氧外出行CTACTA检查检查 ，18:1518:15安返。安返。5病史汇报病史汇报入院时处理入院时处理护理上：特级护理，流质，心电血压氧饱和监护，无创呼吸机辅助通气，护理上：特级护理，流质，心电血压氧饱和监护，无创呼吸机辅助通气，Q2hQ2h记尿量。记尿量。治疗上：抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿，维持内环境稳治疗上：抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿，维持内环境稳定等对症处理。定等对症处理。主要用药：头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠
6、、甲强龙、主要用药：头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲强龙、泽通、耐信、极化液等。泽通、耐信、极化液等。6病史汇报病史汇报入院后病程进展入院后病程进展2015-11-062015-11-06患者呈端坐位，无创呼吸机持续中患者呈端坐位，无创呼吸机持续中并主诉胸闷胸痛，并主诉胸闷胸痛，Q2hQ2h尿量尿量50-100ml50-100ml。2:302:30 患者呕吐咖啡色液体约患者呕吐咖啡色液体约300ml300ml，医嘱予肝素，医嘱予肝素DCDC，予耐信护胃；，予耐信护胃；7:007:00 入室后入量：入室后入量：2120ml 2120ml 出量：出量：170ml170ml（尿）；（
7、尿）；16:0016:00 医嘱予医嘱予去甲肾去甲肾8mg2ml8mg2mlh h泵，维持泵，维持14014090mmHg90mmHg左右左右 ；19:0019:00 小计入量小计入量2350ml2350ml，出量，出量680ml680ml（尿）医嘱行（尿）医嘱行放血放血治疗（治疗（250ml250ml）；）；722:3022:30 患者患者SpO2SpO2：80%80%，R R：4040次分，医嘱予床边行紧急气管插管，距次分，医嘱予床边行紧急气管插管，距门齿门齿24cm24cm，患者烦躁，患者烦躁，HRHR：150150次分，经气道内吸出大量粉红色泡沫次分，经气道内吸出大量粉红色泡沫样痰，医
8、嘱：力月西样痰，医嘱：力月西5mg5mg，得普利麻，得普利麻5ml,5ml,吗啡吗啡3mg3mg2 2次次(iv)(iv)，并予力月，并予力月西西50mg50mg，得普利麻，得普利麻0.5g0.5g各以各以10ml10mlh h泵；泵；23:0023:00 医嘱予舒芬太尼医嘱予舒芬太尼50ug6ml50ug6mlh h泵，调力月西泵，调力月西8ml8mlh h泵，泵，HRHR：130130次次分，镇静评分分，镇静评分4 4分，速尿分，速尿200mg5ml200mg5mlh h泵，并予床边行导尿术，顺利，泵，并予床边行导尿术，顺利，引出黄色尿液；引出黄色尿液；11-0711-077:00 7:0
9、0 统计入量统计入量4665ml4665ml，出量，出量1485ml1485ml（尿）；（尿）；7:457:45 BP109 BP10970mmHg70mmHg，医嘱予去甲肾，医嘱予去甲肾20mg8ml20mg8mlh h泵。泵。82 20 01 15 5-1 11 1-0 07 7患患者者持持续续镇镇静静镇镇痛痛中，中，镇镇静静评评分分4 4-5 5分，分，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆直直径径1 1m mm m，光光反反射射消消失，失，Q Q2 2h h尿尿量量2 20 00 0-4 40 00 0m ml l，持持续续机机械械通通气，气，气气道道内内可可吸吸出出大大量量粉粉红红泡泡沫沫痰。
10、痰。1 11:1:0 00 0 医医嘱嘱予予床床边边置置胃胃管，管，顺顺利，利，予予胃胃肠肠减减压压引引出出少少量量黄黄色色液液体，体，治治疗疗上上加加用用阿阿司司匹匹林林q qd d p po o；1 19:9:0 00 0 小小计计入入量量2 22 27 70 0m ml l，出出量量2 23 30 00 0m ml l；1 19:9:4 40 0 速速尿尿D DC C，医医嘱嘱予予调调力力月月西西5 5m ml lh h，得得普普利利麻麻6 6m ml lh h泵；泵；2 22:2:0 00 0 患患者者躁躁动，动，镇镇静静评评分分1 1分，分，医医嘱嘱予予乐乐维维伽伽5 5m ml l
11、h h入；入；2 24 4h h体体温：温：3 37.7.3 3-3 38.8.4 4，H HR R：1 11 17 7-1 14 40 0次次分。分。92 20 01 15 5-1 11 1-0 08 87:7:0 00 0 统统计计入入量量3 38 83 30 0m ml l，出出量量3 34 45 50 0m ml l(尿尿)；镇镇静静镇镇痛痛中，中，镇镇静静评评分分4 4-5 5分，分，Q Q2 2h h尿尿量量1 10 00 0-3 30 00 0m ml l，持持续续机机械械通通气，气，气气道道可可吸吸出出大大量量鲜鲜红红色色泡泡沫沫痰，痰，高高热。热。7:7:1 10 0 S S
12、p pO O2 2：8 86 6%，两两肺肺听听诊诊广广泛泛干干湿湿啰啰音音予予速速尿、尿、氨氨茶茶碱碱应应用；用；1 12:2:3 30 0 回回抽抽胃胃管管无无异异常，常，医医嘱嘱予予百百普普力力3 30 00 0m ml l+K KC CL L3 30 0m ml l，3 30 0m ml lh h鼻鼻饲；饲；2 23:3:0 00 0 后后H HR R 1 15 50 0次次分，分，医医嘱嘱予予西西地地兰兰0.0.2 2m mg g缓缓慢慢(i iv)v)予予可可达达龙龙3 30 00 0m mg g6 6-1 10 0m ml lh h泵；泵；2 24 4h h体体温：温：3 38.
13、8.5 5-4 40.0.2 2，医医嘱嘱予予冰冰块块降降温、温、冰冰盐盐水水鼻鼻饲、饲、消消炎炎痛痛栓栓纳纳肛、肛、D DX XM M(i iv)v)、冬冬眠眠合合剂剂6 6-1 10 0m ml lh h泵。泵。102015-11-092015-11-097:007:00 统计入量统计入量3810ml3810ml，出量，出量2880ml(2880ml(尿尿)；镇静中，镇静评分镇静中，镇静评分4-54-5分，分，Q2hQ2h尿量尿量100-250ml100-250ml，胃肠减压（黑褐色，胃肠减压（黑褐色，OBOB+），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。），持续机械通气，气道可吸出大量
14、鲜红色泡沫痰。9:009:00 HR168 HR168次分，次分，SpO2SpO2：90%90%，T39.2T39.2，医嘱予吗啡，医嘱予吗啡3mg3mg，耐信，耐信40mg(iv)40mg(iv)，冰毯降温，抗生素改用益保世灵；，冰毯降温，抗生素改用益保世灵；10:3010:30 HR158 HR158次分，次分，SpO2SpO2：93%93%予吗啡予吗啡10mg3ml10mg3mlh h泵；泵；15:0015:00 T37.5 T37.5，冬眠合剂，冬眠合剂DCDC，HR140HR140次分。次分。112015-11-102015-11-107:007:00 统计入量统计入量2350ml2
15、350ml，出量，出量1980ml(1980ml(尿尿)；镇静中，镇静评分镇静中，镇静评分4-54-5分，双瞳孔等大等圆直径分，双瞳孔等大等圆直径1.5mm1.5mm，光反消失，胃肠，光反消失，胃肠减压（黑褐色），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，冰毯减压（黑褐色），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，冰毯持续应用。持续应用。8:008:00 SpO2 SpO2：91%91%，调节呼吸机参数，调节呼吸机参数(氧浓度氧浓度85%)85%)；左侧胸廓饱满，两肺；左侧胸廓饱满，两肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音；会诊；呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音；会诊；16:4516:45 Q2h Q2
16、h尿量尿量100ml100mlh h，予速尿，予速尿200mg200mg、多巴胺均以、多巴胺均以200mg5ml200mg5mlh h泵；泵；17:3017:30 米力农米力农20mg3ml20mg3mlh h泵，吗啡泵，吗啡3mg(iv)3mg(iv)；121 18:8:0 00 0 B BP P1 10 00 06 61 1m mm mH Hg g，多多巴巴胺胺D DC C；2 21:1:0 00 0 入入量量1 19 90 00 0m ml l，出出量量3 32 23 30 0m ml l(尿尿)，医医嘱嘱予予钾钾3 3g g5 5m ml lh h泵，泵，调调速速尿尿1.1.5 5m
17、ml lh h泵；泵；2 24 4h h体体温温3 36.6.5 5-3 38.8.6 6，H HR R：1 11 17 7-1 13 37 7次次分分。1 11 1-1 11 11:1:0 00 0 复复查查血血钾钾4.4.4 45 5m mm mo ol lL L，调调钾钾3 3m ml lh h泵；泵；3:3:0 00 0 Q Q2 2尿尿量量3 30 00 0-4 40 00 0m ml l，速速尿尿D DC C；7:7:0 00 0 统统计计入入量量2 24 49 96 6m ml l，出出量量4 44 45 50 0m ml l(尿尿)；132 20 01 15 5-1 11 1-
18、1 11 1镇镇静静中，中，镇镇静静评评分分4 4-5 5分，分，胃胃肠肠减减压压无无异异常，常，持持续续机机械械通通气，气，气气道道可可吸吸出出大大量量稀稀薄薄淡淡血血性性痰痰液，液，冰冰毯毯持持续续应应用，用，Q Q2 2尿尿量量2 20 00 0-3 30 00 0m ml l。1 18:8:3 30 0 医医嘱嘱予予调调力力月月西西及及乐乐维维伽伽均均以以5 5m ml lh h泵；泵；双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆直直径径1.1.5 5-2 2m mm m，光光反反迟迟钝钝灵灵敏；敏；2 24 4h h体体温温3 37 7-3 39.9.2 2，H HR R：1 11 10 0-1 1
19、3 30 0次次分分。142 20 01 15 5-1 11 1-1 12 27:7:0 00 0 统统计计入入量量2 20 06 67 7m ml l，出出量量2 22 29 90 0m ml l(尿尿)；7:7:3 30 0 医医嘱嘱予予力力月月西、西、乐乐维维伽伽D DC C，调调得得普普利利麻麻5 5m ml lh h、去去甲甲肾肾1 1m ml lh h泵，泵，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆直直径径3 3m mm m，光光反反灵灵敏，敏，镇镇静静评评分分4 4分分；气气道道可可吸吸出出大大量量稀稀薄薄淡淡血血性性痰痰液，液，Q Q2 2尿尿量量2 20 00 0-3 30 00 0m
20、ml l，冰冰毯毯持持续续应应用；用；1 12:2:0 00 0 B BP P1 14 45 5/9 90 0m mm mH Hg g上上下，下，医医嘱嘱予予去去甲甲肾肾D DC C；1 16:6:3 30 0 患患者者躁躁动，动，H HR R 1 15 50 0次次分，分，镇镇静静评评分分1 1-2 2分，分，医医嘱嘱加加用用力力月月西西5 50 0m mg g3 3m ml lh h泵；泵；2 24 4h h体体温温3 36.6.7 7-3 38.8.7 7，B BP P1 12 27 7-1 14 43 3/7 75 5-9 92 2m mm mH Hg g。152015-11-1320
21、15-11-137:00 7:00 统计入量统计入量2010ml2010ml，出量，出量2270ml(2270ml(尿尿)；7:40 7:40 速尿速尿20mg20mg(iv)(iv)，医嘱予力月西，医嘱予力月西DCDC，丙泊酚，丙泊酚3-8ml3-8mlh h泵，镇静评分泵，镇静评分3 3分，分，Q2hQ2h尿量尿量200ml200mlh h；痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌，抗生素改用泰能；痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌，抗生素改用泰能；10:20 10:20 超声引导下行气管切开术，顺利；超声引导下行气管切开术，顺利；19:30 19:30 丙泊酚丙泊酚DCDC；神志逐渐转清；神志逐渐转清24h2
22、4h体温体温36.5-37.636.5-37.6，生命体征稳定，大便失禁，呈黄褐色稀水便，予，生命体征稳定，大便失禁，呈黄褐色稀水便，予肛门袋应用。肛门袋应用。162015-11-142015-11-147:00 7:00 统计入量统计入量1835ml1835ml，出量，出量2500ml(2500ml(尿尿)；神志清楚，机械通气中，气道内血性痰量较前减少，气切口少量渗血，神志清楚，机械通气中，气道内血性痰量较前减少，气切口少量渗血，Q2Q2记尿量记尿量150ml150mlh h，体温：，体温：37.637.6；9:00 9:00 躁动明显，予力月西躁动明显，予力月西8ml8mlh h泵；泵；1
23、1-1511-151:00 BP1:00 BP：838345mmHg45mmHg，医嘱予去甲肾，医嘱予去甲肾10mg3ml10mg3mlh h泵泵6:00 BP6:00 BP：11011065mmHg65mmHg左右，去甲肾左右，去甲肾DCDC；大便失禁，黄褐色稀水样便，予肛门袋应用。大便失禁，黄褐色稀水样便，予肛门袋应用。172015-11-152015-11-157:00 7:00 统计入量统计入量3127ml3127ml（鼻饲（鼻饲500ml500ml），出量），出量1880ml(1880ml(尿尿)；镇静中，力月西镇静中，力月西5ml5mlh h，镇静评分，镇静评分4 4分，机械通气中
24、，气道内大量稀薄痰，分，机械通气中，气道内大量稀薄痰，淡血性，冰毯持续应用中，淡血性，冰毯持续应用中，Q2Q2记尿量记尿量150ml150mlh h；11:00 11:00 力文力文250ml15ml250ml15mlh h，百普力，百普力500ml+KCL20ml500ml+KCL20ml鼻饲；体温：鼻饲；体温：38.638.6；15:00 BP15:00 BP：969656mmHg,56mmHg,医嘱予去甲肾医嘱予去甲肾1ml1mlh h泵。泵。1819病史汇报病史汇报-主要化验及检查结果主要化验及检查结果20212211-0511-05、0606床边心电图示：窦性心动过速；床边心电图示：
25、窦性心动过速；11-05 11-05 肺肺CTACTA示：双肺沿血管分布区肺泡渗出影，肺静脉血栓可能；示：双肺沿血管分布区肺泡渗出影，肺静脉血栓可能；11-06 B11-06 B超示：双侧下肢动脉及深静脉以及下腔静脉血流通畅，未见明显超示：双侧下肢动脉及深静脉以及下腔静脉血流通畅，未见明显血栓形成；血栓形成；11-0811-08、1010胸片胸片示：两肺炎症，不排除肺水肿；示：两肺炎症，不排除肺水肿；11-1011-10超声心动图示：二尖瓣中重度返流（提示后叶小腱索断裂伴瓣体脱超声心动图示：二尖瓣中重度返流（提示后叶小腱索断裂伴瓣体脱垂）；主动脉瓣返流（少量）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（
26、少垂）；主动脉瓣返流（少量）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（少量）；全心轻度增大（左室明显），左室壁厚度上限。量）；全心轻度增大（左室明显），左室壁厚度上限。11:13 11:13 胸腹主动脉胸腹主动脉CTACTA示：腹主动脉下段混合斑块，两肺改变，考虑炎性示：腹主动脉下段混合斑块，两肺改变，考虑炎性病变伴双侧胸腔积液。病变伴双侧胸腔积液。23治疗原则：维持呼吸循环稳定；治疗原则：维持呼吸循环稳定；积极抗感染治疗；积极抗感染治疗；抗凝、强心、利尿、扩管、镇静镇痛、保护脏器功能，维持抗凝、强心、利尿、扩管、镇静镇痛、保护脏器功能，维持内环境稳定。内环境稳定。主要用药：益保世灵、乐灵、泰能、阿司
27、匹林、速尿、力月西、丙泊酚、主要用药：益保世灵、乐灵、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、乐维伽、耐信、凯时、血必净、参麦、参附、磷酸肌酸钠等。乐维伽、耐信、凯时、血必净、参麦、参附、磷酸肌酸钠等。24护理体检护理体检神志、瞳孔神志、瞳孔生命体征生命体征头面部头面部躯干躯干四肢四肢各管道各管道心理社会情况心理社会情况25主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施一一.低效型呼吸形态低效型呼吸形态-与胸痛及气管插管致呼吸受限及呼吸形态改变有关与胸痛及气管插管致呼吸受限及呼吸形态改变有关（11.511.5、6 6）目标：在机械通气下，患者未发生缺氧或发生能及时纠正目标：在机械通气下，患者未发生缺氧或发
28、生能及时纠正措施：措施：1 1.床头抬高床头抬高30453045,室温室温22-2422-24,相对湿度相对湿度60%60%；2 2.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数；使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数；3 3.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物并听诊肺部情况保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物并听诊肺部情况,做好口做好口腔护理；腔护理；4.4.遵医嘱适当镇静镇痛遵医嘱适当镇静镇痛,及时评估效果；及时评估效果；5.5.遵医嘱维持体液平衡遵医嘱维持体液平衡,适当补液；适当补液；评价：机械通气下，患者评价：机械通气下，患者SpO2SpO2基本基本在在9 95 5%以上以上（11.811.8
29、），血气），血气PO2 PO2 88.6mmHg 88.6mmHg（11.611.6）。）。26二二.清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与镇静及人工气道建立不能自行咳出有关（与镇静及人工气道建立不能自行咳出有关（1 11.61.6、1313）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：措施：1.1.做好气道的湿化、温化；做好气道的湿化、温化；2.2.遵医嘱应用化痰平喘药物；遵医嘱应用化痰平喘药物；3.3.合理镇静，及时评价效果；合理镇静，及时评价效果；4 4.遵医嘱严格控制液体入量；遵医嘱严格控制液体入量；5 5.评估痰液颜色、量、性质，按需吸尽气道内分泌物；评估痰液
30、颜色、量、性质，按需吸尽气道内分泌物；评价：患者气道畅通，未发生痰堵，评价：患者气道畅通，未发生痰堵，SpO2SpO290%90%（1 11.81.8）。）。27三三.体液过多体液过多-与心脏损伤，循环负荷加重有关（与心脏损伤，循环负荷加重有关（1 11.61.6）目标：患者住院期间出入量基本维持平衡目标：患者住院期间出入量基本维持平衡措施：措施：1 1.床头抬高床头抬高30453045，减轻心脏负担；，减轻心脏负担；2 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛，减轻机体消耗；遵医嘱合理应用镇静镇痛，减轻机体消耗；3.3.遵医嘱严格控制补液速度及量；遵医嘱严格控制补液速度及量；4.4.遵医嘱应用利尿剂，准确
31、记录遵医嘱应用利尿剂，准确记录24h24h出入量，出入量，Q2hQ2h记尿量；记尿量；5.5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激；护理操作集中，动作轻柔，减少刺激；评价：出入量基本平衡评价：出入量基本平衡(11.8(11.8医嘱负平衡医嘱负平衡)。28四四.体体温温过过高高-与与感感染染有有关关目目标：标：通通过过物物理理或或者者药药物物降降温温后，后，患患者者体体温温维维持持在在正正常常水水平平措措施：施：1.1.病病室室温温湿湿度度适适宜，宜，遵遵医医嘱嘱予予物物理理降降温温（冰冰块、块、冰冰毯）毯）；2.2.遵遵医医嘱嘱合合理理使使用用抗抗生生素素（头头孢孢西西丁、丁、益益保保世世灵、灵、
32、乐乐灵）灵）；3.3.密密切切动动态态监监测测患患者者体体温温及及生生命命体体征；征；4.4.注注意意血血常常规规检检查查结结果；果；5.5.做做好好气气管管插插管管的的护护理，理，严严格格执执行行无无菌菌操操作作制制度；度；6.6.保保持持全全身身皮皮损损处处清清洁洁干干燥，燥，避避免免感感染；染；7.7.加加强强营营养养支支持，持，增增加加机机体体抵抵抗抗力；力；评评价：价：患患者者体体温温3 38.8.5 5-4 40.0.2 2（1 11.1.8 8），1 11.1.1 10 0体体温温高高峰峰下下降降3 38.8.6 6。29五五.舒适的改变舒适的改变-与胸痛、约束及人工气道建立有关
33、（与胸痛、约束及人工气道建立有关（1 11.61.6、1313）目标：患者不适感减轻或者消退目标：患者不适感减轻或者消退措施：措施：1 1.床头抬高床头抬高30453045；2 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，据评价效果适当约束；遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，据评价效果适当约束；3.3.做好各管道的安全护理；做好各管道的安全护理；4.4.Q2hQ2h翻身，保持患者及床单位的清洁平整干燥；翻身，保持患者及床单位的清洁平整干燥；5.5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激；护理操作集中，动作轻柔，减少刺激；6.6.保证病室声、光、温湿度适宜，保证患者有充足的睡眠；保证病室声、光、温湿度适宜，保证患者有充
34、足的睡眠；评价：患者持续镇静状态评价：患者持续镇静状态(4-5(4-5分分)，11.1211.12镇静减量后偶有烦躁。镇静减量后偶有烦躁。30六六.水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱(营养失调营养失调)-)-与体液丢失、疾病消耗及禁食应与体液丢失、疾病消耗及禁食应用利尿剂有关用利尿剂有关(1(11.71.7)目标：住院期间能满足基本代谢需求目标：住院期间能满足基本代谢需求措施：措施：1.1.密切监测体温变化，高热时及时对症处理；密切监测体温变化，高热时及时对症处理；2.2.遵医嘱适当镇静镇痛，降低机体代谢；遵医嘱适当镇静镇痛，降低机体代谢；3 3.遵医嘱补液，控制液体入量，应用利尿剂准确
35、记录遵医嘱补液，控制液体入量，应用利尿剂准确记录24h24h出入量，出入量，Q2hQ2h记尿量；记尿量；4 4.监测生命体征，注意患者心电图变化及性质；监测生命体征，注意患者心电图变化及性质；5 5.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案；密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案；6 6.胃肠功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营胃肠功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持养支持(11.8)(11.8)；评价：评价：11.1011.10血钾得到及时纠正，血清血钾得到及时纠正，血清Ag32.6gAg32.6gL L上升趋势上升趋势(11.1411.14)
36、。31七七.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与镇静卧床、高热、疾病本身及消耗有关与镇静卧床、高热、疾病本身及消耗有关目标：患者住院期间未出现压疮目标：患者住院期间未出现压疮措施：措施：1.1.Q2hQ2h翻身，气垫床应用，保持床单位整洁干燥；翻身，气垫床应用，保持床单位整洁干燥；2.Qd2.Qd进行压疮评分，动态评估皮肤状况；进行压疮评分，动态评估皮肤状况；3 3.患者发热时及时更换潮湿的衣物；患者发热时及时更换潮湿的衣物；4 4.物理降温时加强观察，避免皮肤冻伤；物理降温时加强观察，避免皮肤冻伤；5.5.及时清理患者分泌物及排泄物，大便失禁时给予预防性保护贴及时清理患者分泌物及
37、排泄物，大便失禁时给予预防性保护贴膜或肛门应用肛门袋；膜或肛门应用肛门袋；6 6.加强营养支持，增强机体抵抗力；加强营养支持，增强机体抵抗力；评价：患者未发生压疮。评价：患者未发生压疮。32八八.自理能力丧失自理能力丧失-与镇静、使用机械通气有关（与镇静、使用机械通气有关（1 11.61.6）目标：患者基本生理需求得到满足目标：患者基本生理需求得到满足措施：措施：1 1.床头抬高床头抬高30453045，Q2hQ2h翻身；翻身；2 2.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净；及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净；3 3.口腔护理口腔护理Q8hQ8h，会阴擦洗，会阴
38、擦洗BidBid，擦浴，擦浴qdqd，洗头，洗头prnprn；4.4.主动与患者家属沟通，协助做好患者生活护理；主动与患者家属沟通，协助做好患者生活护理；评价：患者生理需求基本得到满足。评价：患者生理需求基本得到满足。33九九.潜在并发症：感染、心衰、感染性心内膜炎、一过性脑缺血和栓塞、潜在并发症：感染、心衰、感染性心内膜炎、一过性脑缺血和栓塞、DVTDVT、心梗、心律失常及猝死、心梗、心律失常及猝死措施：措施：1 1.床头抬高床头抬高30453045，密切监测生命体征神志及心电变化；，密切监测生命体征神志及心电变化；2.2.合理控制补液速度及量，准确记录合理控制补液速度及量，准确记录24h2
39、4h出入量；出入量；2 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，评价药效；遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，评价药效；3.3.护理操作集中，减少刺激，动作轻柔，严格遵守无菌原则；护理操作集中，减少刺激，动作轻柔，严格遵守无菌原则；4 4.合理使用抗生素，监测体温变化，定期观察血象，指导用药；合理使用抗生素，监测体温变化，定期观察血象，指导用药；5.5.遵医嘱应用抗凝剂，观察有无出血倾向，如大便颜色、是否有遵医嘱应用抗凝剂，观察有无出血倾向，如大便颜色、是否有血尿、胃肠减压、气道痰液情况，监测凝血功能；血尿、胃肠减压、气道痰液情况，监测凝血功能；6.6.协助床位医生临床诊疗，发现异常及时与医生沟通，控制疾病协
40、助床位医生临床诊疗，发现异常及时与医生沟通，控制疾病发展方向。发展方向。34肺栓塞肺栓塞35 一一.概述概述肺栓塞肺栓塞：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。病理生理综合征。肺梗死:肺栓塞发生出血或坏死者.常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞，脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断，由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。36分类分类 大块肺栓塞大块肺栓塞 栓塞两个肺叶或以上者，或小于两个肺叶伴血压下降者
41、（40mmHg/15min以上)次大块肺栓塞次大块肺栓塞 右室运动机能减弱者3738二二.流行病学特点流行病学特点肺栓塞的发病率逐渐增高，美国每年发病约肺栓塞的发病率逐渐增高，美国每年发病约6 63 3万人，万人，2020万人死亡，约万人死亡，约70%70%未能及时确诊，未能及时确诊，10%10%在发病一小时内猝死。本病多见于在发病一小时内猝死。本病多见于5050岁以上，男性多岁以上，男性多于女性，三分之一死亡，占人类死因第三位，仅次于肿瘤、心肌梗死。于女性，三分之一死亡，占人类死因第三位，仅次于肿瘤、心肌梗死。中国流行病学资料有限，但有医院报告的中国流行病学资料有限，但有医院报告的90090
42、0例心肺血管疾病资料中，肺例心肺血管疾病资料中，肺段以上大血栓堵塞者达段以上大血栓堵塞者达100100例（例（11%11%），占风心病的），占风心病的29%29%，心肌病的，心肌病的26%26%，肺心病的肺心病的19%19%，说明心肺血管疾病常并发肺栓塞说明心肺血管疾病常并发肺栓塞。39流行病学特点流行病学特点 肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高 肺栓塞死亡率高肺栓塞死亡率高 医疗纠纷多医疗纠纷多 涉及的学科多涉及的学科多 肺栓塞是可以治疗的肺栓塞是可以治疗的40三三.病因及诱因、病理生理改变病因及诱因、病理生理改变(一一)病因病因：栓子来源：栓子来源：最常见的肺栓子为
43、血栓最常见的肺栓子为血栓。血栓栓子最经常来自下肢和盆腔静。血栓栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统，约脉系统，约70%70%95%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的，以原发部位以下肢深静脉为主。分支的，以原发部位以下肢深静脉为主。其他体静脉系统其他体静脉系统右心房室右心房室原发性凝血和纤溶机制障碍原发性凝血和纤溶机制障碍 除血栓栓子外，其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、除血栓栓子外，其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏
44、赘生物等均可引起。Virchow Virchow三要素三要素-血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤41（二）诱因（二）诱因常见诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、常见诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、手术、创伤、骨折、冠脉造影和介入术后、静脉插管、恶性手术、创伤、骨折、冠脉造影和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药等。肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药等。42病理生理改变病理生理改变 心肺功能改变的程度决定于肺栓塞的范围、速度、原心肺心肺功能改变的程度决定于肺栓塞的范围、速度、原心肺功能状态
45、及肺血管内皮的纤溶活性等功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等（一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液（一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排量下降，血压下降，甚至休克。心排量下降，血压下降，甚至休克。43（二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支（二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比例失衡，死腔增大，肺内分流多，右房压增高，灌注比例失衡，死腔增大
46、，肺内分流多，右房压增高，等致氧运输量下降、低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中等致氧运输量下降、低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。毒。（三）深静脉血栓形成：高凝、瘀滞、损伤、静脉瓣、静（三）深静脉血栓形成：高凝、瘀滞、损伤、静脉瓣、静脉压升高、体位改变、栓子脱落；侧枝循环形成。脉压升高、体位改变、栓子脱落；侧枝循环形成。44四、临床类型和表现四、临床类型和表现肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞血管的多少，范围，肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞血管的多少，范围，速度，及心肺功能状态，可从栓塞一到二个肺段无任何症状到十六七个肺段速度，及心肺功能状态，可从栓塞一到二
47、个肺段无任何症状到十六七个肺段发生猝死不等发生猝死不等一，常见临床类型有一，常见临床类型有猝死型，猝死型，休克型休克型急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型不能解释的呼吸困难型，最常见不能解释的呼吸困难型，最常见肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型还可分为急性，亚急性，慢性还可分为急性，亚急性，慢性45临床表现临床表现一、一、症状症状：1.1.呼吸苦难（呼吸苦难（82%82%）尤其是突发劳力性呼吸困难）尤其是突发劳力性呼吸困难 2.2.胸痛（胸痛（49%49%）有两种性质，多数为胸膜痛，少数为）有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛心绞痛样痛”，也有表现为腰痛、背痛
48、、腹痛者也有表现为腰痛、背痛、腹痛者 3.3.咯血（咯血（7%7%）提示有肺梗死存在，多在梗死后）提示有肺梗死存在，多在梗死后24h24h内发生，血量不内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。多，鲜红色，数日后变为暗红色。46 4.咳嗽（咳嗽（20%）多为干咳，少痰，可伴哮鸣音）多为干咳，少痰，可伴哮鸣音 5.晕厥（晕厥（14%）急慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或）急慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血引起，可为首发症状重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血引起，可为首发症状 6.无症状者无症状者6.9%特别强调：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、特别强调：
49、临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）患者不足三分之一咯血）患者不足三分之一47二二、体征体征：体征无特异性，除心肺体征外，特需注意颈静脉和下肢静脉体征无特异性，除心肺体征外，特需注意颈静脉和下肢静脉1.1.一般情况一般情况:体温可正常或升高，呼吸体温可正常或升高，呼吸2020次次/分有诊断意义分有诊断意义,脉搏通常脉搏通常9090次次/分分,血压下降通常提示大块肺栓塞血压下降通常提示大块肺栓塞,紫绀不多见紫绀不多见.2.2.肺部可无任何异常体征肺部可无任何异常体征,3.3.心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征,4.4.颈静脉充盈和异常搏动颈
50、静脉充盈和异常搏动5.5.下肢有深静脉血栓下肢有深静脉血栓48五五.辅助检查辅助检查1.1.心电图心电图肺栓塞心电图虽无特异性肺栓塞心电图虽无特异性,但如与病情结合但如与病情结合,对诊断帮助很大对诊断帮助很大,常见心电图常见心电图改变有改变有:S:S加深加深,电轴右移或右偏电轴右移或右偏,Q,Q和和TT倒置倒置,T V1V4,T V1V4倒置倒置,并呈对并呈对称性称性 冠状冠状TT样图形样图形,ST,ST段压低或抬高段压低或抬高,右束支传导阻滞右束支传导阻滞,肺型肺型P P波及各种心波及各种心律失常律失常(窦速、室上速、房扑、房颤）等窦速、室上速、房扑、房颤）等2.2.胸片胸片 常见征象是肺纹
