1、一例短暂性脑缺血发作、多发性一例短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、脑梗死、4 4期压力性损伤、期压力性损伤、2 2型糖型糖尿病、贫血、阿尔茨海默病患者尿病、贫血、阿尔茨海默病患者的护理的护理汇报病区：十五病区汇报病区：十五病区汇汇 报报 人：人：宋桂琴宋桂琴 个案介绍个案介绍 姓名：宋姓名：宋 x 职业：退休职业：退休 性别：男性别：男 性性 年龄：年龄：91岁岁 住院号：住院号：431123 诊断诊断：多发性多发性4期压力性损伤、营养不良性期压力性损伤、营养不良性贫血、贫血、2型糖尿病，阿尔茨海默病，前列腺型糖尿病，阿尔茨海默病，前列腺增生增生病史简介病史简介 既往史：糖尿病、阿尔茨海默病、前
2、列腺既往史：糖尿病、阿尔茨海默病、前列腺 增生、营养不良性贫血增生、营养不良性贫血 家族史：无家族史：无 过敏史：无过敏史：无入院评估入院评估患者因患者因“2 2天前一过性意识不清天前一过性意识不清1 1小时余小时余”于于05-1905-19入住我院神经内科治疗入住我院神经内科治疗06-05 06-05 神经内科主任请我科伤口治疗师会诊并神经内科主任请我科伤口治疗师会诊并应家属要求转入我科，于应家属要求转入我科，于17:3017:30平车送入病房平车送入病房入科时：入科时：T36.3T36.3、P78P78次次/分、分、R18R18次次/分分 BP98/63mmHgBP98/63mmHg 意识
3、清，呼之能应，但不能正常言语，有吞咽反意识清，呼之能应，但不能正常言语，有吞咽反射，但比较迟钝，鼻饲管留置射，但比较迟钝，鼻饲管留置 BI评分：评分：0分，跌倒坠床评分：分，跌倒坠床评分：12分，分，Braden评评分：分：9分，导管评分：分，导管评分：7分，营养风险筛查分，营养风险筛查NRS评评分分6分，分，Autar评分：评分：20分分 极度消瘦、贫血貌，双下肢及左上肢挛缩畸形肌极度消瘦、贫血貌，双下肢及左上肢挛缩畸形肌力力0级，右上肢肌力级，右上肢肌力3级级 听诊两肺呼吸音低，不能自主排痰听诊两肺呼吸音低，不能自主排痰 大小便失禁，接尿器应用大小便失禁，接尿器应用入院评估入院评估入院伤口
4、评估入院伤口评估部位部位大小大小颜色颜色渗液渗液边缘边缘周围周围左上背部左上背部2.7*2.7*0.4cm3100%黄色黄色少量渗液，异味少量渗液，异味瘢痕瘢痕色素沉着色素沉着右上背部右上背部3.5*3.0*0.5cm3100%黄色黄色少量渗液，异味少量渗液，异味瘢痕瘢痕色素沉着色素沉着脊脊 柱柱2.0*1.5*0.2cm3100%黄色黄色少量渗液，异味少量渗液，异味内卷内卷色素沉着色素沉着左臀部左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黄色黄色中等量渗液，异味中等量渗液，异味与基底与基底分离分离色素沉着色素沉着右臀部右臀部3.8*3.8*0.8cm3100%黄色黄色中等量渗液，异味中等量渗液
5、，异味内卷内卷色素沉着色素沉着骶尾部上骶尾部上0.5*0.5*0.1cm3100%黄色黄色少量渗液，异味少量渗液，异味内卷内卷色素沉着色素沉着骶尾部下骶尾部下2.0*6.8*2.0cm3100%黄色黄色中等量渗液，异味中等量渗液，异味与基底与基底分离分离色素沉着色素沉着伤口图片伤口图片辅助检查辅助检查 中性粒细胞：中性粒细胞：84.5%84.5%，白细胞，白细胞10.210.2*109/L109/L D-D-二聚体：二聚体：2200ug/L2200ug/L CTCT：两肺散在炎症：两肺散在炎症 脑萎缩脑萎缩 结肠积便结肠积便,贫血改变贫血改变 皮下水肿皮下水肿 心包、双侧胸腔、肝周积液心包、双
6、侧胸腔、肝周积液 入院护理诊断入院护理诊断1.1.有窒息的危险有窒息的危险2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.3.皮肤完整性受损皮肤完整性受损4.4.营养失调营养失调5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷6.6.深静脉血栓的危险深静脉血栓的危险7.7.废用性萎缩废用性萎缩8.8.排便异常排便异常 入院护理措施入院护理措施 床边备负压吸引装置，吸痰床边备负压吸引装置，吸痰prnprn 遵医嘱雾化吸入遵医嘱雾化吸入qdqd，化痰药物静推，化痰药物静推q8hq8h，氨溴索中，氨溴索中频导药频导药qdqd，翻身拍背，翻身拍背q2hq2h，氧气吸入气垫床，骨隆，氧气吸入气垫床，骨隆突处赛肤润外涂突处赛肤润
7、外涂q2hq2h 请伤口治疗师清创换药并做创面细菌培养，选择请伤口治疗师清创换药并做创面细菌培养，选择合适敷料、部分创面行床边简易负压治疗合适敷料、部分创面行床边简易负压治疗 评估营养状况，制定营养计划，有效管饲喂养，评估营养状况，制定营养计划，有效管饲喂养，口腔护理口腔护理 监测血糖监测血糖入院护理措施入院护理措施 保证每日温开水鼻饲量达保证每日温开水鼻饲量达2000-2500ml 适度抬高下肢，被动踝泵及肌肉舒缩适度抬高下肢，被动踝泵及肌肉舒缩 运动运动 遵医嘱用抗凝药物、监测遵医嘱用抗凝药物、监测D二聚体、血糖二聚体、血糖 血脂、避免下肢穿刺，血脂、避免下肢穿刺，CVC导管留置导管留置
8、使用接尿器等辅助工具，肛周涂赛肤润使用接尿器等辅助工具，肛周涂赛肤润 观察大小便的量、颜色、性状观察大小便的量、颜色、性状 专人陪护，日常生活给予周密照料专人陪护，日常生活给予周密照料住院整体评估住院整体评估 6 6月月6 6日日:18:00:18:00补液结束出现喉部痰鸣音，遵医嘱速尿静注补液结束出现喉部痰鸣音，遵医嘱速尿静注后后BP86/49mmHgBP86/49mmHg，HrHr在在70-8470-84次次/分，夜间排墨绿色稀便数十分，夜间排墨绿色稀便数十次量次量1000ml1000ml，排尿约，排尿约1500ml/12h1500ml/12h，测血钠，测血钠129.4mmol/L129.
9、4mmol/L 6 6月月9 9日日:尿量达尿量达4000ml/24h4000ml/24h，BP80-96/49-56mmHg.BP80-96/49-56mmHg.请请ICUICU姚姚主任会诊予垂体后叶素主任会诊予垂体后叶素6u6u皮下注射皮下注射q12hq12h 6 6月月11-11-2222日日:尿量尿量2000ml3000ml/24h,2000ml3000ml/24h,血压血压110/70mmHg110/70mmHg 6 6月月2323日：创面培养：大肠埃希氏菌日：创面培养：大肠埃希氏菌 7 7月月4 4日：血培养结果：耳葡萄球菌感染日：血培养结果：耳葡萄球菌感染 8 8月月4 4日：体
10、温日：体温39.4 39.4，白细胞，白细胞 15.415.4*109/L109/L中性中性90.9%90.9%，血钾血钾 2.90mmol/L,2.90mmol/L,血钠血钠127.7mmol/L127.7mmol/L CT:CT:两肺感染，胸腔、心包积液、胸水两肺感染，胸腔、心包积液、胸水 8 8月月9 9日：日：血培养提示微球菌属生长血培养提示微球菌属生长住院整体评估住院整体评估 住院期间血红蛋白变化：住院期间血红蛋白变化：住院期间血糖变化：住院期间血糖变化：住院伤口局部评估住院伤口局部评估部位部位大小大小颜色颜色渗液渗液边缘边缘周围周围左上背左上背部部0.5*0.5*0.1cm3100
11、%红色红色少量渗液少量渗液不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着右上背右上背部部2.0*1.5*0.1cm3100%红色红色少量渗液少量渗液不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着脊脊 柱柱1.7*1.0*0.2cm350%黄色黄色50%红色红色少量渗液少量渗液不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着左臀部左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黄色黄色中等量渗液，中等量渗液，异味异味不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着右臀部右臀部3.1*2.4*1.0cm3100%黄色黄色中等量渗液，中等量渗液，异味异味不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着
12、骶尾部骶尾部2.5*5.8*2.0cm375%红色红色25%黄色黄色大量渗液，大量渗液，异味异味不整，有上不整，有上皮生长皮生长色素沉着色素沉着7月12日伤口图片伤口图片住院治疗概况住院治疗概况时间时间治疗治疗06-06 06-06 抗感染、化痰抗感染、化痰 活血、营养支持、吸氧活血、营养支持、吸氧中频导药中频导药prn,prn,吸痰吸痰prnprn06-0806-08病重、记病重、记24h24h出入量（出入量（06.1106.11停）、护胃、止血停）、护胃、止血06-0906-09垂体后叶素垂体后叶素6u iH6u iH q12hq12h，四联活菌片、易蒙停鼻饲，四联活菌片、易蒙停鼻饲06-
13、0906-09、15 15 07-20 07-20 08-02 08-02 浓缩红细胞输注、白蛋白输注浓缩红细胞输注、白蛋白输注08-0408-04抗感染、化痰抗感染、化痰 活血、营养支持、吸氧活血、营养支持、吸氧住院护理概况住院护理概况 严密监测生命体征变化 促进排痰，预防窒息，氧气吸入 严密监测尿量及排尿护理 便秘及大便失禁护理 管饲营养护理，口腔护理 中心静脉导管留置护理 肢体关节功能锻炼 言语功能训练住院护理概况住院护理概况 压力性损伤护理（创床准备、感染控制、促进愈合、营养支持、心理护理）失禁性皮炎、皮肤撕裂伤的防治 新技术应用（创面负压治疗、超声中频导药、穴位按摩、卫生棉条用于大便
14、失禁）药物作用与副作用的观察 陪护人员的知识指导 家属的有效沟通患者现况 查体知识点回顾知识点回顾阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AD）AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。阿尔茨海默病是老年人群痴呆的主要类型，占老年痴呆患者的60%70%知识点回顾知识点回顾垂体后叶素的作用与副作用垂体后叶素的作用与副作用垂体后叶素含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素主要用于引产。副作用：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、
15、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等知识点回顾知识点回顾该患者使用垂体后叶素的机理该患者使用垂体后叶素的机理利用垂体后叶素中的抗利尿激素适当减少尿利用垂体后叶素中的抗利尿激素适当减少尿液排出，同时增加血管容量，升高血压。液排出，同时增加血管容量，升高血压。知识点回顾知识点回顾简易床边负压治疗压疮观察要点简易床边负压治疗压疮观察要点1.患者有无疼痛患者有无疼痛2.局部有无出血、引流管或瓶中有无血性液体局部有无出血、引流管或瓶中有无血性液体3.引流管是否脱出或移位、受压、扭曲引流管是否脱出或移位、受压、扭曲4.局部有无漏气，负压是否为局部有无漏气，负压是否为-125mHg5.局部敷料的渗出情况局部敷料的渗
16、出情况6.伤口的大小、深度、基底颜色、等等伤口的大小、深度、基底颜色、等等知识点回顾知识点回顾 超声中频导药原理及适应症超声中频导药原理及适应症 是综合利用电致孔、超声波和离子导入电致孔、超声波和离子导入 三者有机的结合在一起，实现药物的经皮透入。三者有机结合，可以使药物透皮深度达8-12厘米,透药面积为15-20平方厘米。组织膜组织膜 细胞膜细胞膜超声波超声波空化制孔作用使孔道数量增多，孔径变大空化制孔作用使孔道数量增多，孔径变大病变病变部位部位电致孔电致孔产生生物制孔产生生物制孔作用作用改变分子序列改变分子序列药物药物首先处理角质层，提高角质层的通透性首先处理角质层，提高角质层的通透性耦合
17、贴片（包含水化剂、剥离剂、促进耦合贴片（包含水化剂、剥离剂、促进剂）剂）药物导入的原理药物导入的原理 电流电流离子导入离子导入荧光显微镜下药物分布荧光显微镜下药物分布超声药物导入适用药物超声药物导入适用药物 激素激素 抗生素抗生素 各种生长因子各种生长因子 止痛药止痛药 局麻药局麻药 中药有效提取成分中药有效提取成分护理难点护理难点1.1.生命体征异常改变（血容量不足但不能快速扩容补液生命体征异常改变（血容量不足但不能快速扩容补液 2.2.反复感染：败血症（但住院期间体温大多正常）反复感染：败血症（但住院期间体温大多正常）3.3.排尿异常（需严密监测尿量但家属拒绝留置导尿）排尿异常（需严密监测
18、尿量但家属拒绝留置导尿）4.4.皮肤完整性受损（患者高龄、高血糖、营养失调、不皮肤完整性受损（患者高龄、高血糖、营养失调、不能自主活动、大小便失禁、无亲人陪伴影响压疮愈合）能自主活动、大小便失禁、无亲人陪伴影响压疮愈合）5.5.清理呼吸道无效（长期卧床、反复肺部感染又不能自清理呼吸道无效（长期卧床、反复肺部感染又不能自主咳嗽排痰）主咳嗽排痰）护理难点护理难点6.6.外周静脉通道穿刺困难（双上肢皮肤瘀斑外周静脉通道穿刺困难（双上肢皮肤瘀斑 青紫、皮肤撕裂伤）青紫、皮肤撕裂伤）7.7.皮肤撕裂伤（患者高龄、皮肤水肿脆弱、皮肤撕裂伤（患者高龄、皮肤水肿脆弱、陪护人员知识缺乏又需勤翻身）陪护人员知识缺
19、乏又需勤翻身）8.8.肠道积便（又长期大便失禁）肠道积便（又长期大便失禁）9.9.肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距 难点难点 1 1 生命体征异常的护理生命体征异常的护理 1.多功能监测生命体征多功能监测生命体征2.巡房巡房q1/2h，氧气吸入，氧气吸入3.记录记录24小时出入量，及时反馈；小时出入量，及时反馈；4.遵医嘱予垂体后叶素，根据患者血压情遵医嘱予垂体后叶素，根据患者血压情况、心肺功能调节补液滴速况、心肺功能调节补液滴速5.增加鼻饲温盐水增加鼻饲温盐水 难点难点 2 2 败血症的护理败血症的护理 1.严密监测白细胞、中性粒计数严密监测白细胞、中性粒
20、计数 2.即使体温正常，仍监测体温变化即使体温正常，仍监测体温变化Q6H，体温异常时记录、汇报体温异常时记录、汇报3.遵医嘱合理、定时使用抗生素遵医嘱合理、定时使用抗生素4.创面间歇使用银离子敷料、纽储菲创面间歇使用银离子敷料、纽储菲5.定期采集外周静脉血和导管血做培养，定期采集外周静脉血和导管血做培养，定期做创面细菌培养定期做创面细菌培养6.鼻饲时增加温开水摄入，每日鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml 难点难点 3 3 排尿异常的护理排尿异常的护理 1.记录记录24h出入量，将接尿器尿液倒入量出入量，将接尿器尿液倒入量杯准确记录尿量杯准确记录尿量2.请专家会诊，遵医嘱予垂体后叶素皮下请专
21、家会诊，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射注射q12h3.观察抗利尿治疗效果与不良反应观察抗利尿治疗效果与不良反应4.饮食指导饮食指导5.监测电解质，低钾低钠时及时纠正监测电解质，低钾低钠时及时纠正 难点难点 4 4 压疮与营养护理压疮与营养护理措施：措施：1.1.请伤口治疗师清创换药、选择合适敷料请伤口治疗师清创换药、选择合适敷料2.2.气垫床、协助患者翻身拍背气垫床、协助患者翻身拍背q2hq2h，骨窿突部位赛肤润，骨窿突部位赛肤润外涂外涂q2hq2h 3.3.床边简易负压治疗，压力床边简易负压治疗，压力-125mmhg-125mmhg4.4.表皮生长因子中频导药表皮生长因子中频导药5.5.制定营养
22、计划，有效管饲喂养（家属自制加康全力制定营养计划，有效管饲喂养（家属自制加康全力4000ml/d4000ml/d），并监测血糖），并监测血糖6.6.做好输血及血制品的护理做好输血及血制品的护理压疮治疗压疮治疗 床边简易负压 超声中频导药 难点难点 5 5 肺部感染的护理肺部感染的护理措施：措施：1.1.翻身拍背翻身拍背q2hq2h ，氧气吸入，氧气吸入3L/min3L/min2.2.鼻饲时增加温开水摄入，每日鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml2000ml3.3.遵医嘱给予雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入qdqd 4.4.遵医嘱给予化痰药物静脉注射遵医嘱给予化痰药物静脉注射q8hq8h 5.5.超
23、声中频导入氨溴索超声中频导入氨溴索 6.6.观察痰液量、气味、性质、颜色观察痰液量、气味、性质、颜色7.7.床边备负压吸引装置，吸痰床边备负压吸引装置，吸痰prnprn 难点难点 6 6 外周静脉通道穿刺困难护理外周静脉通道穿刺困难护理措施：措施：1.1.遵医嘱予颈外穿刺深静脉置管，避免下肢输液，遵医嘱予颈外穿刺深静脉置管，避免下肢输液，防深静脉血栓防深静脉血栓2.2.妥善固定、定期维护深静脉导管妥善固定、定期维护深静脉导管3.3.观察深静脉穿刺点有无红肿、疼痛，敷料有无观察深静脉穿刺点有无红肿、疼痛，敷料有无松脱，及时给予处理松脱，及时给予处理4.4.深静脉置管输注脂肪乳、血液制品时每深静脉
24、置管输注脂肪乳、血液制品时每4h4h用生用生理盐水脉冲冲管一次理盐水脉冲冲管一次 难点难点 7 7 皮肤撕裂伤的预防及护理皮肤撕裂伤的预防及护理措施措施1.1.向患者陪护人员讲解翻身时避免拖、拉，向患者陪护人员讲解翻身时避免拖、拉，保护易发生撕裂伤处皮肤保护易发生撕裂伤处皮肤2.2.赛肤润涂四肢赛肤润涂四肢3.3.翻身时使用浴巾或床单抬起翻身，避免抓翻身时使用浴巾或床单抬起翻身，避免抓握肢体握肢体4.4.发生撕裂伤处皮肤贴发生撕裂伤处皮肤贴SSDSSD，外用纱布固定，外用纱布固定，避免使用安普贴等避免使用安普贴等 难点难点 8 8 大便失禁的护理大便失禁的护理措施：措施：1.1.遵医嘱给予思连
25、康鼻饲遵医嘱给予思连康鼻饲2.2.适时给予穴位按摩适时给予穴位按摩+清洁灌肠清洁灌肠3.3.使用卫生棉条填塞肛门使用卫生棉条填塞肛门bidbid qdqd，并监测其效果并监测其效果4.4.赛肤润涂肛周赛肤润涂肛周 难点难点 9 9措施：措施：1.1.向患者家属讲解功能锻炼的重要性及功能锻炼的方法向患者家属讲解功能锻炼的重要性及功能锻炼的方法2.2.制定功能锻炼计划，各关节各运动制定功能锻炼计划，各关节各运动3 3 5 5 次次bidbid3.3.挛缩肢体先予以热敷挛缩肢体先予以热敷,示范并指导陪护按摩挛缩的四肢、示范并指导陪护按摩挛缩的四肢、活动四肢关节活动四肢关节【1 1】，并力争责任护士亲
26、自完成，并力争责任护士亲自完成4.4.注意翻身后置患者四肢于功能位注意翻身后置患者四肢于功能位5.5.与家属沟通说明肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距与家属沟通说明肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距【1 1】严翠香刘琪雄脑卒中肢体挛缩的康复护理干预严翠香刘琪雄脑卒中肢体挛缩的康复护理干预J J 现代医院，现代医院，20132013，2(13)74-762(13)74-76肢体挛缩的护理肢体挛缩的护理护理效果评价护理效果评价 生命体征正常、营养改善生命体征正常、营养改善 肺部感染得到控制肺部感染得到控制 尿量正常尿量正常 除血红蛋白辅助检查基本正常除血红蛋白辅助检查基本正常 大便失禁得到控制大便
27、失禁得到控制 7个压力性损伤愈合个压力性损伤愈合3个，其余创面缩小个，其余创面缩小2/3 偶尔能与人沟通偶尔能与人沟通 陪护人员熟悉常见陪护知识陪护人员熟悉常见陪护知识 患者近日出院患者近日出院 背部及骶尾部上伤口已愈合 脊柱2.0*1.5*0.2cm3-0.7*0.40*0.1cm3 右臀部3.8*1.5*0.2cm3-1.3*1.5*0.2cm 左臀部3.5*4.3*1.0cm-0.7*0.8*0.3cm 骶尾部2.0*6.8*2.0cm-2.1*1.6*1.6cm342写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
