1、 上消化道出血病人上消化道出血病人的护理查房的护理查房制作者：曹丹2018/06/02上消化道出血上消化道出血-概要概要概念1 1病因2 2简要案例分析5 5相关护理诊断6 6临床表现3 3治疗要点4 4护理要点7 7概念：概念：上消化道出血是指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠病变等引起的出血。上消化道出血上消化道出血-概念概念大量出血：数小时内失血量超过1000ml或占循 环血容量20%主要表现：呕血、黑便、急性失血性周围循 环衰竭，严重者致失血性休克。上消化道出血上消化道出血-概念概念 u消化性溃疡；u急性胃黏膜损伤；u门静
2、脉高压；急性糜烂出血性胃炎；u胃癌；食管贲门粘膜撕裂综合征；胆道出血全身性疾病：血液病、血管性疾病。上消化道出血上消化道出血-病因病因 食管溃疡食管炎上消化道出血上消化道出血-病因病因食管静脉曲张食管静脉曲张胃息肉上消化道出血上消化道出血-病因病因门静脉高压是由各种原因导致门静脉血流受阻、血液淤滞，使门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失
3、代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。上消化道出血上消化道出血-病因病因-门静脉高压门静脉高压上消化道出血上消化道出血-病因病因-门静脉高压门静脉高压上消化道出血上消化道出血-病因病因-门静脉高压门静脉高压上消化道出血上消化道出血-病因病因-门静脉高压门静脉高压静脉交通支-门静脉无静脉瓣，当门静脉高压时，门静脉和腔静脉之间的交通支逐渐扩张，形成曲张静脉。其中食管下段、胃底的交通支离门静脉主干最近，离腔静脉也近，因此最容易出现静脉曲张、破裂和上消化道出血。诱因-进食较硬的粗糙食物、刺激性较强的食物，剧烈呕吐、咳嗽或用力排便。上消化道出
4、血上消化道出血-病因病因-门静脉高压门静脉高压01呕血和黑便02失血性周围循环衰竭03氮质血症04发热05贫血和血象变化06其他：原发病症状上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现01呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现 上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现01呕血和黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短：出血量多，在胃内停留时间长呕出物 呈咖啡渣样出血量大，速度快呕出物 呈鲜红色或有血块柏油样黑便、粘稠而发亮 血液在肠道内存留时间长暗红或
5、者鲜红色 出血量大血流快上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现 一般表现为头昏、心慌、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸浅快、血压下降等。02失血性周围循环衰竭上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。出血后数小时血尿素氮开始上升，2448h达高峰，34天后恢复正常，如持续升高，提示出血未止或再次出血。03氮质血症04发热 在上消化道大出血被控制后，多数患者在24h内出现低热（一般38.5），可持续35天。发热机制：一般认为循环血容量减少，周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障
6、碍等。上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现05贫血和血象的改变 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞比容可无明显变化，经34小时以上才出现失血性贫血。白细胞计数在出血后25小时可明显升高，止血后23天才恢复正常。网织红细胞在出血24h即见增高，出血停止后恢复正常，如出血不止可持续升高。肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现06其他：原发病的症状 上腹痛：反复发作的周期性、节律性上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤、粘膜出血 功能障碍等。上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现一般急救措施补充血容量 一切治疗措施之首 止
7、 血治疗并发症治疗原发病上消化道出血上消化道出血-治疗治疗卧床休息，保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，以免引起窒息吸氧禁食重症监护，观察：生命体征、意识、呕血黑便情况、监测尿量等上消化道出血上消化道出血-一般急救措施一般急救措施立即查血型和配血，尽快建立静脉通路肝硬化者需输新鲜血，库存血含氨多，易诱发肝性脑病输液原则：先盐后糖，先快后慢，用平衡盐或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快输血，补充血容量。上消化道出血上消化道出血-补充血容量补充血容量1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血：a.药物止血：血管加压素 、醋酸奥曲肽、善宁b.气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊（约为2
8、50-300ml），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（约为100-200ml），压迫食管曲张静脉。c.内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂（用于食管曲张静脉）或组织粘合剂（用于胃底曲张静脉）至曲张的静脉），或用皮圈套扎曲张静脉。d.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术上消化道出血上消化道出血-止血止血2）非曲张静脉上消化道大出血（以消化性溃疡所致出血最为常见）：a.抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）b.内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。c.介入治疗d.手术治疗上消化道出血上消化道出血-止血止血反
9、复呕血，甚至呕吐物由咖啡色 鲜红色。黑粪次数 ，色泽转为暗红色，肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高门静脉高压病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。上消化道出血上消化道出血-再出血的判断再出血的判断大便隐血试验阳性：5ml-10ml 黑便：50-100ml呕血：250-300ml出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状急性周围循环衰竭的表现：1000ml上消化道出血上消化道出血-出血量的评估出血量的评估上消化道出血上消化道出血-案例
10、案例患者任芳林，女，71岁，汉族，已婚。主诉：呕血、黑便2天。现病史：患者于2天前无明显诱因出现恶心、呕血，为暗红色血液，内含血凝块，量约400ml，伴黑便多次，量约300g，并有头晕、心慌、乏力、腹胀。查血细胞比容0.126，血红蛋白38g/L；红细胞计数1.34X1012/L,血小板计数55X109/L，白细胞计数9.16X109/L；给予输血、止血、扩容、补液治疗后，患者未在呕血。既往无过敏史和输血史。腹部B超提示：肝硬化、脾大、少-中量腹水。诊断：食管静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期。该怎么处理？该怎么护理？上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血-主要护理诊断主要护理诊断1）
11、组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关；2）有感染的危险：与疾病导致机体抵抗力下降，以及各种侵 入性操作有关；3）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、低蛋白血症有关；4）活动无耐力：与大量出血、体力虚弱有关；5）焦虑与恐惧：与医院环境陌生、疾病的威胁有关。上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施休息与体位饮食护理病情观察心理护理特殊护理健康教育 1）大出血时病人应绝对卧床休息 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧 上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施休息与体位休息与体位 1）急性大出血：禁食 2）少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉清淡、无刺激性流食 3）
12、出血停止：营养丰富、易消化的、限制钠和蛋白（藕 粉、豆浆）4）门脉高压者：软食 上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施饮食护理饮食护理上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施1）生命体征2）皮肤颜色及肢端温度变化3）每日出入量4）呕血、黑便的量、次数及性状5）失血性循环衰竭的表现病情观察病情观察上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施1）沉着冷静2)安慰病人3)忙而不乱4)及时清除血迹心理护理心理护理上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施1)迅速取侧卧位或半卧位2)镇静剂（门脉高压慎用）3)建立静脉通路，补充血容量4)配血、备血5)准备三腔二囊管特殊
13、护理特殊护理-出血上消化道出血上消化道出血-主要护理措施主要护理措施1）心理交流：使患者保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张恐惧的的心理能使肾上腺素分泌增加，血压升高，可诱发和加重出血。2）饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血的重要环节。3）生活指导：指导患者注意生活起居要有规律，劳逸结合，应戒烟，戒酒，并在医生指导下用药，避免服用某些药物如阿司匹林、消炎痛。避免长期的精神紧张和过度劳累。健康教育健康教育沟 通 主要内容沟通不畅原因沟通不畅原因2 2沟通知识概述沟通知识概述1 1沟通能力提升沟通能力提升3 3 什么是沟通？什么是沟通？沟通的定义沟通是人与人之间传递信息、传播思想、传达情感的过程
14、，是一个人获得他人思想、情感、见解、价值观的一种途径，是人与人之间交往的一座桥梁，通过这个桥梁，人们可以分享彼此的情感和知识，消除误会，增进了解，达成共同认识或共同协议。沟通的作用作用作用说明事物、传递信息，让人了解，让人接受获取信息，了解别人，为正确的决策做出保障交流情感、改善关系统一思想，营造团队精神，提升工作士气沟通的类型类类 型型语语言言性性沟沟通通非语言性沟通非语言性沟通语言沟通是指用语言符号进行的信息交流，包括口语和书面语的沟通。非语言沟通是指用非语言符号进行的信息交流，主要有神态、表情、姿势、手势等。沟通不畅原因沟通渠沟通渠道道发送者发送者接受者接受者沟通渠道没有主动去开启沟通渠道没有选择合适的沟通渠道没有营造融洽的沟通氛围发送者 语言表达能力不佳或欠缺 不懂得说话的技巧或艺术 未能充分传达自己的信息 未注重非语言信息的应用 未能有效控制自己的情绪接受者没有准确地理解对方未能换位思考如何提高沟通能力沟通渠道主动开启沟通渠道选择合适的沟通渠道用真诚营造融洽的沟通氛围沟通技巧1.语言要精炼、清晰、有条理2.巧用语言的艺术3.确保信息的充分传达4.重视非语言信息的应用5.做好情绪控制ABC沉默沉默E触摸触摸F重复重复D 其他沟通方法 倾听倾听 反应反应 提问提问用心沟通用心沟通沟通的最高境界
