1、个案食管癌护理查房个案食管癌护理查房【概述概述】食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌并可
2、完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。前病变。2【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。生有一定关系。2.2.致癌物质：致癌物质：(1)(1)亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实
3、践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)(2)霉菌：霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。3.3.遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。4.4.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。
4、微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。3【病理病理】鳞状上皮癌鳞状上皮癌95%腺癌腺癌少见少见未分化小细胞癌偶见未分化小细胞癌偶见早期食管癌按其形态可分为早期食管癌按其形态可分为 隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中、晚期食管癌的病理形态可分为中、晚期食管癌的病理形态可分为 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。未定型。4病理分型病理分型鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌腺角化癌腺角化癌小细胞未分化癌小细胞未分化癌9.50%9.50%55.80%55
5、.80%34.70%34.70%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%上段上段中段中段下段下段5临床分型临床分型50-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型6分期分期长度长度 范围范围转移转移O O不定不定限于粘膜层限于粘膜层无无早期早期 3 3cmcm侵及粘膜下层侵及粘膜下层无无3-5cm3-5cm侵及部分肌层侵及部分肌层无无中期中期 5cm5cm侵及全肌层或外侵侵及全肌层或外侵局部淋巴转移局部淋巴转移晚期晚期 5cm5cm明显外侵明显外侵远处淋巴结远处淋巴结或血性转移或血性转移临床病理分期
6、临床病理分期7TXTX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定T1T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官 Nx:Nx:区域内淋巴结不区域内淋巴结不 能测定能测定 N0N0：无远处转移：无远处转移 N1N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 Mx:Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：有远处转移：有远处转移 8解剖解剖前后扁窄的肌性管道上端：C6下缘续咽；下端：T11左侧与胃连 接；9生理狭窄生理狭
7、窄食管入口处食管入口处气管分叉处气管分叉处膈肌裂孔处膈肌裂孔处10颈段（颈段（5cm 5cm）食管入口食管入口-胸骨切迹胸骨切迹胸段（胸段（18cm18cm）胸骨切迹胸骨切迹-膈裂孔处膈裂孔处上胸段：胸骨切迹上胸段：胸骨切迹-主动脉弓上主动脉弓上缘缘中胸段：主动脉上缘中胸段：主动脉上缘-肺下静脉肺下静脉下胸段：肺下静脉下胸段：肺下静脉-膈裂孔膈裂孔腹段（腹段（2cm2cm）膈裂孔膈裂孔-贲门贲门 食管分段食管分段11上段上段食管入口食管入口-主动脉弓上缘主动脉弓上缘 中段中段 主动脉弓上缘主动脉弓上缘-肺下静脉肺下静脉 下段下段 肺下静脉肺下静脉-贲门贲门临床分段临床分段121314【临床表现
8、临床表现】早中期症状表现早中期症状表现 1.1.咽下哽噎感最多见。咽下哽噎感最多见。2.2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。其性质可呈烧灼样、针刺样或牵胸骨后和剑突下疼痛较多见。其性质可呈烧灼样、针刺样或牵 拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。3.3.食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并 滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食 毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。毕消失。症状发生的部位多与食管内病变
9、部位一致。4.4.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。5.5.典型症状典型症状 进行性吞咽困难进行性吞咽困难晚期症状晚期症状 1.1.肿瘤并发症：穿孔症状、神经受累、呕血便血等肿瘤并发症：穿孔症状、神经受累、呕血便血等 2.2.转移病灶转移病灶 3.3.恶液质恶液质15【治疗要点治疗要点】以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗
10、法等。16【护理诊断护理诊断】疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入食管有关。与癌细胞侵入食管有关。焦虑焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。与健康状况改变，病情危重有关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。与食欲减退、能量消耗增加有关。睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 ：与焦虑、病情发展有关。与焦虑、病情发展有关。潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等17【护理措施护理措施】1.1.一般护理一般护理 保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流保持良好舒适的
11、环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。2.2.病情观察病情观察 观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。18【护理措施护理措施】3 3、术前护理、术前护理（1 1）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽
12、困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。受手术。（2 2）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高
13、维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。给予纠正。（3 3）胃肠道准备。注意口腔卫生术前安置胃管和十二指肠营养管）胃肠道准备。注意口腔卫生术前安置胃管和十二指肠营养管.术前禁食，有食物术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率生率.（4 4）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。）术前练习
14、。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。194 4、术后护理、术后护理体位体位胃肠减压护理胃肠减压护理十二指肠营养管护理十二指肠营养管护理并发症护理并发症护理健康指导健康指导20体位未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后常规吸氧及心电监护，监测生命体征血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。21胃肠减压护理1、保持胃肠减压管通畅，注意观察引流液色量性质，术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引流出大量血液应立即报告医生处理。2、各班严格床头交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事项及重要性。防止
15、管道滑脱。3、胃肠减压持续3-5天，减少吻合口张力，利于愈合。待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。22十二指肠营养管护理1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日有静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3妥善固定管道，防滑脱。十二指肠营养管可维持
16、10天左右。4注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。23【护理措施护理措施】5.5.健康指导健康指导（1 1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2 2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。（3 3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，
17、应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。（4 4）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。（5 5）定期复查，第一年每）定期复查，第一年每3 3个月复查一次，第二年个月复查一次，第二年6 6个月复查一次，以后每年复查一个月复查一次，以后每年复查一 次。次。（6 6）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。行性消瘦者应及时来医院检查。24【简要病史简要病史】患者患者xxxxxx，女，女，6
18、060岁，退休工人，诊断：食管占位。患者两月前进食粗糙食物是出岁，退休工人，诊断：食管占位。患者两月前进食粗糙食物是出现哽噎，并感食物通过缓慢，有停滞感。饮水后哽噎、停滞感症状可缓解消失。近十日来患现哽噎，并感食物通过缓慢，有停滞感。饮水后哽噎、停滞感症状可缓解消失。近十日来患者进食半流质食物时，亦感咽下不畅，时感胸骨后针刺样疼痛。者进食半流质食物时，亦感咽下不畅，时感胸骨后针刺样疼痛。3.43.4门诊食管钡餐造影检查示：门诊食管钡餐造影检查示：食管下段占位。于食管下段占位。于3.53.5我科拟食管占位收住院。护理体检：我科拟食管占位收住院。护理体检：T37T37,P80,P80次次/分分,R
19、20,R20次次/分分,BP160/94mmHg,BP160/94mmHg。精神睡眠好，进食少减退，大小便正常，体力少下降，既往体建。精神睡眠好，进食少减退，大小便正常，体力少下降，既往体建。25电子胃镜食管中下段新生物，活检示：食管中分化鳞状细胞癌。完善相关检查后，无手术禁电子胃镜食管中下段新生物，活检示：食管中分化鳞状细胞癌。完善相关检查后，无手术禁忌症，于忌症，于3.143.14在全麻插管下行左进胸食管癌根治术。术后医嘱给心电监护、吸氧，并给止血在全麻插管下行左进胸食管癌根治术。术后医嘱给心电监护、吸氧，并给止血抗炎能量保护胃黏膜等药物应用。保留胃肠减压管，营养管各一根，保留尿管，左侧胸
20、引管抗炎能量保护胃黏膜等药物应用。保留胃肠减压管，营养管各一根，保留尿管，左侧胸引管一根，引流出淡血性液体一根，引流出淡血性液体,水柱波动水柱波动34cm34cm。3.163.16尿管拔除后一小时小便自解。尿管拔除后一小时小便自解。3.173.17经营养管经营养管注入淡盐水，无腹胀。注入淡盐水，无腹胀。3.183.18胃肠减压管拔除。胃肠减压管拔除。目前患者精神可，生命体征平稳，能下床活动目前患者精神可，生命体征平稳，能下床活动26辅助检查辅助检查食管钡餐造影检查示：食管下段占位食管钡餐造影检查示：食管下段占位 电子胃镜：食管中下段新生物电子胃镜：食管中下段新生物活检示：食管中分化鳞状细胞癌。
21、活检示：食管中分化鳞状细胞癌。3.73.7白细胞白细胞18.3418.3410109 9/L/L3.133.13白细胞白细胞17.4217.4210109 9/L/L3.173.17白细胞白细胞21.6221.6210109 9/L/L27 对以上情况作出如下对以上情况作出如下 护理诊断、护理目标及其护理措施护理诊断、护理目标及其护理措施 28P:P:切口疼痛：切口疼痛：I:1、避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。2、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。3、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。4、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。5、病人
22、有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。O:病人目前切口仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。29P:P:管道脱落的可能管道脱落的可能 I:1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开 3、观察引流量色性质。O:目前无管道滑脱。30P:P:潜在并发症潜在并发症I:1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。2、观察胃液及引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录；3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 4、鼓励深呼吸有效
23、咳嗽，尽早活动。31P:P:排尿模式改变：排尿模式改变：I:1.妥善固定好导尿管，防止牵拉、扭曲、受压造成引流不畅；现妥善固定。2.每日更换尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作标准更换尿袋。3.每日行会阴护理一次，保持会阴部清洁 O:3.16尿管拔出，小便自解。32P:P:饮食模式改变饮食模式改变I:I:1、向病人讲解胃肠减压管营养管的重要性，妥善固定好管道，防止脱落、扭曲、受压，保持有效引流。2、晨、晚各进行口腔护理一次，指导病人漱口，保持口腔清洁，无异味。O:病人已半卧位并床上活动，已有肠鸣音。33P P：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量-与肿瘤消
24、耗、饮食摄入不足等有关与肿瘤消耗、饮食摄入不足等有关I:1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入高蛋白、高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亚硝酸盐食物。2、按照术后进食原则进行补充营养。3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，O:患者体重未减轻。34P P：活动无耐力：活动无耐力-与疼痛与疼痛 、体质弱有关、体质弱有关 I:1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。4、与病人
25、或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。O：活动量及活动时间较前增加。35 P:P:焦虑焦虑-与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 I:1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解 紧张。2、心理疏导，给予精神安慰。3、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。4、保持情绪稳定，心情舒畅。O:家人及患者接受所患疾病。36预预防防开展卫生宣教开展卫生宣教开展普查普治开展普查普治早期诊断及处理早期诊断及处理严密随访高危人群严密随访高危人群3738 结结 语语
