1、一例乳腺癌术后伴下肢静脉血栓患者的护理查房指导老师：XXX参与人员：XXX时间：2015年8月15日地点：XXX 病史资料 XX，女，50岁，已婚，患者于2015年7月21日步行入院。主诉：发现左乳肿块2年余。现病史：患者2年前发现左乳肿块，不伴疼痛，乳头无溢液。期间定期复查，近期发现肿块增大，2015年7月10日深圳市第二人民医院B超示左乳910点25mm11mm21mm低回声结节，内有微钙化。右腋下淋巴结增大。遂于深圳市第二人民医院乳腺肿块穿刺活检：左乳浸润性导管癌，免疫组化ER（90%+）,PR（90%+）,HER2(-),Ki67(约40%).为求进一步诊治来我院,门诊以”左乳肿块：乳
2、Ca？”收入院。起病以来，患者精神饮食可，体力体重 无明显变化，大小便正常。既往史与体格检查均无异常。阳性指标：左室舒张功能减低；双侧小腿肌间静脉血栓形成。术前护理诊断 焦虑/恐惧:与环境改变，担心疾病预后有关。护理目标：患者能认识自己的焦虑并学会有效应对，更好的配合治疗。护理措施：1.热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2.提供安静、舒适的病区环境，与病人密切接触，增强信任，鼓励有效的应对方式。3.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。4.适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。5.做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其
3、能积极配合。6.向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。护理评价：病人情绪稳定，平稳的接受手术。知识缺乏：缺乏疾病、手术相关知识。护理目标：患者对疾病、手术有所了解。护理措施：1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮洁)及术后注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，必要时遵医嘱给予药物，注意保暖，要预防感冒。护理评价：患者对疾病、手术有所了解。手术及治疗 患者于2015年7月22日在全麻下行“左乳Ca改良根治术”，术程顺利。术后留置皮下、腋下引流管两根，留置导尿管一根。2
4、015年7月24日患者诉左小腿疼痛，请外科医生查看后建议B超，B超示小腿肌间静脉血栓，遵医嘱给予抗凝溶栓治疗。2015年8月4日经PICC行FEC方案化疗。疾病相关知识1.乳腺癌改良根治术：是切除患侧包括胸大肌筋膜的全部乳房保留胸大肌或胸大、小肌，同时廓清腋窝淋巴结。该手术既能达到根治术的治疗效果，又可保持患侧上肢的良好功能、减轻术后胸部毁坏程度。2.血栓1）血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型(variable flow dependent patterns)中，血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。2）形成机理：（
5、1）心、血管内膜损伤（2）血流改变（3）血液性质改变术后护理诊断 焦虑：担心术后疾病复发、焦虑：担心术后疾病复发、脱发脱发、乳房切除乳房切除及及缺少家人关缺少家人关心有关心有关。护理目标：病人情绪稳定，适应乳房切除术后自身外观的改变，积极配合治疗。护理措施：1.进行换位思考，给予患者温暖和关怀，帮助患者减轻顾虑，保持情绪稳定，积极配合治疗。2.主动与患者及其家属交流，了解其心理状况矫正其错误思维教导其心态调整的方法。3.向患者家属介绍癌症基础知识，让家属树立正确的态度，鼓励提供家庭支持。4.适当及时的指导患者放松心情的方法，比如听轻快的音乐，看励志小品等，也可举成功的案例给予其正能量，增强与病
6、魔斗争的信心。5.保持充足的睡眠，必要时遵医嘱给予药物。6.平时穿宽松衣服，可佩带义乳。7.告知患者今后行乳房重建的可能性。8.告知患者化疗药物引起的脱发只是暂时的，化疗结束后会慢慢长处新的头发，可在此期间戴假发、帽子、丝巾等。护理评价：患者焦虑有所缓解，可接受现状。舒适度改变：与手术切口，各种管道限制有关。舒适度改变：与手术切口，各种管道限制有关。护理目标：患者疼痛减轻，管道引流通畅。护理措施：1.术后去枕平卧2小时后改为半卧位，有利于呼吸和引流。2.指导病人使用放松术及分散注意力等方法，以减轻其对疼痛的敏感度。3.妥善固定各引流管，保持引流通畅，防止其移动引起疼痛。4.咳嗽、翻身时避免牵拉
7、伤口。5.向患者解释疼痛的原因，做好心理护理。护理评价：患者疼痛减轻，引流通畅。有有肺肺栓塞栓塞形成的危险：与小腿肌间静脉血栓形成的危险：与小腿肌间静脉血栓有关有关。护理目标：预防肺栓塞的发生。护理措施：1.绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液。2.适当抬高患肢，促进下肢血液回流。3.保持大便通畅，避免用力排便使栓子脱落形成栓塞。4.抗凝治疗，根据医嘱给予溶栓药物。护理评价：患者住院期间无肺栓塞的发生。有跌倒的风险：与小腿肌间静脉血栓有跌倒的风险：与小腿肌间静脉血栓引起引起的的疼痛疼痛有关有关。护理目标:患者住院期间不发生跌倒。护理措施：1.嘱患者卧床休息，让其家属陪伴在身旁。
8、2.指导患者坐起、站立、夜间入厕时时动作要慢。3.保持病房地面清洁干燥。4.将常用物品放在病人以拿取处。护理评价：患者住院期间未发生跌倒。有压疮的危险：与小腿肌间静脉血栓，长期卧床有关。有压疮的危险：与小腿肌间静脉血栓，长期卧床有关。护理目标：住院期间无压疮发生。护理措施：1.术后在病人腰骶部贴溃疡贴。2.指导病人进行床上活动。3.经常更换卧位，避免局部长期受压。4.鼓励病人进食高蛋白食物，增强机体抵抗力。护理评价：住院期间未发生压疮。有废用综合征的有废用综合征的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。患肢活动不当有关。护理目标：患者进行患肢功
9、能锻炼，不出现废用综合征。护理措施：1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划，住院期间督促患者每日锻炼患肢，出院后请其家属监督指导。3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。护理评价：患者每日坚持锻炼，患肢恢复良好。潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿水肿护理目标：无并发症发生。护理措施：1.保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，
10、并记录。2.每天消毒引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢有无肿胀、询问患者感觉及活动情况。4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。6.遵医嘱使用增强免疫力的药。效果评价：无并发症的发生。健康教育1.心理支持 鼓励家属、朋友、同事给予患者关心、体贴与接纳，以帮助完成角色转变，进而较好的发挥原有社会角色功能。2.功能锻炼1）术后当天进行患肢的伸指、握拳和转腕运动，每次1分钟，每日35次。2)术后13天开始增加肘关节屈伸运动，每次2分钟，每日35次。3
11、）术后46天开始练习用患侧手掌摸对侧肩部及同侧耳廓的动作，每次2分钟，每日35次。4）术后78天可用健侧手帮助患侧上肢做向上抬举的动作，直到超过头顶，每次3分钟，每日35次。5）术后910天进行梳头练习，并用患侧的手指顺着贴在墙上的标尺向上爬行，逐步提高，每次3分钟，每日35次。6）术后1114天逐渐使患侧手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳廓，每次3分钟，每日35次。7）拆线后加强肩关节活动，如鼓励患者自己进餐，做画圈及滑轮运动；双手合并向前、向上伸直练习，接触背部练习，手臂外展旋转练习等。3.预防血栓的方法1）参加体育活动：运动能促进血液循环，使血液稀薄，粘滞性下降。如打太极拳、体操、跳舞、骑自
12、行车、慢跑、游泳、舞剑等。2）饮食中增加高密度脂蛋白：它不沉积在血管壁上，还能促进已沉积在血管壁上的极低密度脂蛋白溶解，使血流通畅，防止动脉硬化。3）药物预防：遵医嘱每次服用少量阿司匹林，可使血小板环氧化酶乙酰化，失去活性，防止血栓形成，而大剂量服用，能抑制前列腺素I2生成，加速血液凝固，形成血栓，故不宜大剂量服用。复方丹参片有活血化瘀，使血液流畅作用。4）晚睡前喝杯开水，可防止血栓形成，平时也要养成饮水习惯，每天饮水1000-1200毫升，有利于血液循环，降低血液粘稠度，对预防血栓很有好处。可经常吃些苹果、大蒜、牛奶、燕麦、玉米、海带、番茄、韭菜、葡萄、香菇、冬瓜、胡萝卜等。4.放疗或化疗
13、出院后根据淋巴快检结果决定化疗方案，放、化疗期间注意副作用的发生，加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体的抵抗力。5.乳房自查乳房癌术后病人的姐妹和女儿属发生乳房癌的高危人群，更要高度警惕。提醒患者可让其女儿和姐妹进行乳房自查，定期到医院检查。20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5-7日进行，绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检，40岁以上的妇女、乳房癌术后病人每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳房自查方法包括：1）视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩或抬高。2）触诊：仰卧位，肩下垫薄枕，被查侧的手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院作进一步检查。
