1、入院诊断入院诊断l心房颤动l慢性心力衰竭l心功能级 l药物和药剂有害效应华法林过量l消化道出血l急性失血性贫血l慢性肾功能不全l痛风l萎缩性胃炎.l心房颤动l慢性心力衰竭l心功能级 l慢性肾功能不全l痛风l贫血：肾性贫血l慢性胃炎.目前诊断目前诊断简要病情简要病情患者因心悸10余年，气促、浮肿20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出现双下肢浮肿，轻度活动胸闷气短，有时无诱因下出现胸痛，位于胸骨下段之后，每次约半小时至一小时不等，呈隐痛，程度较轻。伴轻度头晕，无黑朦、晕厥。无恶心呕吐，有黑便。入院时T：36.7 P：90次/分 R：20次/分：97/61，轻度贫血貌，全腹软
2、，中上腹轻度压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。跌倒风险评分为45分，属于低危风险，与防范措施。2016年胃镜示：胃窦炎，有肾功能不全、痛风1年，无药物过敏史简要病情简要病情6-2 危急值凝血时间延长，与维生素K1拮抗，兰索拉唑护胃 6-3 予维生素K1拮抗。6-4 血常规示血红蛋白低,予红细胞悬液2u静滴，洛塞克微泵6-7 血常规示血红蛋白低，予红细胞悬液2u静滴6-9 患者诉昨夜解稀便4次，予米雅调理肠道后好转，右膝关节疼痛。6-9 19：00患者右膝关节红肿热痛明显，予扶他林、曲马多治疗。简要病情简要病情6-10 患者左腕关节疼痛，静滴.6-12 13:00 T：38.2，予冰块物理降温。6
3、-14 胃镜：萎缩性胃炎伴胆汁返流。6-15 患者右膝关节症状改善，左腕未见明显好转6-18 患者诉活动后胸闷，与托拉塞米治疗，中班时左腕关节疼痛明显，予杜冷丁治疗6-19 患者家属签字同意激素（地塞米松）治疗 6-20 患者左腕关节疼痛好转，浮肿消退。目前病情 今为患者入院第23天，予出院，患者神清。双下肢水肿消退，轻度活动无气促。右膝、左腕关节红肿热痛缓解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。T：36.3 P：78次/分 R：18次/分 ：95/61 目前治疗内护级 低盐低脂低嘌呤口服：复方酮酸片碳酸氢钠片艾司唑仑片倍他司汀速尿螺内酯奥美拉唑6-3 胸部CT：肺气肿，左肺下叶纤维灶，少量心
4、包积液6-6 24小时心电图：全程基础节律为房颤016-6 心超：双房增大，中量三尖瓣返流，肺动脉收缩压约51mmhg6-7 腹部B超：血吸虫肝病，双肾慢性肾病改变及囊肿6-3 粪隐血+6-9粪隐血-02辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 时间项目(109)(1012)()6-44.471.93596-54.112.3726-72.882.13686-83.092.65836-115.382.55776-184.152.882血常规血常规辅助检查辅助检查 时间项目凝血酶原时间活化部分凝血酶原6-275.98.9861.86-2（3小时）82.79.8267.26-319.11.571.376-1
5、313.91.0638.9辅助检查辅助检查 时间项目K()()()尿酸()6-53.29141107.63426-73.49139106.9 6-113.5213397.72736-184.1613810126601心输出量减少：与心功能下降有关心输出量减少：与心功能下降有关03电解质紊乱：电解质紊乱：与利尿剂、心衰有关与利尿剂、心衰有关05自理能力缺陷：与贫血有关自理能力缺陷：与贫血有关知识缺乏：缺乏华法林药物相关知识缺乏：缺乏华法林药物相关护理问题护理问题(前期前期)0402体液过多：与肺体循环淤血有关体液过多：与肺体循环淤血有关心输出量减少心输出量减少 与心功能下降有关与心功能下降有关
6、护理措施：护理措施：1 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 2 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、低嘌呤，少量多餐低嘌呤，少量多餐 3 3、按医嘱给于强心、扩血管药物、按医嘱给于强心、扩血管药物 4 4、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等，变化等，以及药物的作用与副作用以及药物的作用与副作用 效果评价：轻度活动后无气促效果评价：轻度活动后无气促体液过多体液过多 与肺体循环淤血有关与肺体循环淤血有关护理措施：护理措施：1 1、观察患者胸闷气促情况，尿量变
7、化，输液滴速情、观察患者胸闷气促情况，尿量变化，输液滴速情况况2 2、严格控制输液的量和速度、严格控制输液的量和速度20302030滴滴/分，防止发生分，防止发生急性肺水肿急性肺水肿3 3、一般护理：、一般护理：a a、体位、半坐位、体位、半坐位 b b、休息；、休息；c c、饮、饮食：低盐、易消化，多维生素（含钾、含镁）、食：低盐、易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；多纤维素；d:d:保持大便通畅保持大便通畅 效果评价：效果评价：双下肢浮肿消退。双下肢浮肿消退。电解质紊乱：与利尿、心衰有关 护理措施:1、鼓励患者少食多餐，保证一日足够的饮食量 2、遵医嘱予以监测电解质变化，及时抽血检验
8、 3、观察尿量情况，及时记录。4、遵医嘱予以补充钾、钠、氯等。效果评价：效果评价：钾、钠、氯正常钾、钠、氯正常自理能力缺陷自理能力缺陷 与贫血有关与贫血有关1 1、日常生活护理：为病人提供干净整洁舒适的床单位，、日常生活护理：为病人提供干净整洁舒适的床单位，生活用品至于已取处生活用品至于已取处2 2、卧床休息，取舒适体位，起床时应、卧床休息，取舒适体位，起床时应4 4个半分钟。个半分钟。3 3、如有头晕加重及时汇报医生、如有头晕加重及时汇报医生4 4、遵医嘱予输注悬浮红细胞、遵医嘱予输注悬浮红细胞 效果评价：患者生活能自理效果评价：患者生活能自理知识缺乏：缺乏华法林药物相关知识缺乏：缺乏华法林
9、药物相关 护理措施：护理措施：1 1、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少并牢记少 吃高脂饮食和富含维生素吃高脂饮食和富含维生素K K的食物如：的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等 2 2、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊，便，呕血（或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊，3 3、服用华法林期
10、间如要喝其他药物应告知医生自己、服用华法林期间如要喝其他药物应告知医生自己服用华法林服用华法林 效果评价：患者了解华法林相关效果评价：患者了解华法林相关0103体温过高：与炎性反应有关体温过高：与炎性反应有关05自理能力缺陷：与疼痛有关自理能力缺陷：与疼痛有关躯体移动障碍：与疼痛不适有关躯体移动障碍：与疼痛不适有关护理问题护理问题(目前目前)04疼痛：与慢性炎症有关疼痛：与慢性炎症有关02焦虑：与肺病情反复发作有关焦虑：与肺病情反复发作有关疼痛：与慢性炎症反应有关疼痛：与慢性炎症反应有关1 1、嘱患者卧床休息，满足患者生活需要、嘱患者卧床休息，满足患者生活需要2 2、对患者主诉疼痛立即给予反应
11、。、对患者主诉疼痛立即给予反应。3 3、遵医嘱给予止痛药、遵医嘱给予止痛药4 4、帮助患者采取舒适体位、帮助患者采取舒适体位 效果评价：患者疼痛缓解效果评价：患者疼痛缓解躯体移动障碍：与疼痛不适有关躯体移动障碍：与疼痛不适有关1 1、允许患者有足够的时间进行锻炼、允许患者有足够的时间进行锻炼2 2、将患者常用的东西及呼叫器放于患者易拿到的地、将患者常用的东西及呼叫器放于患者易拿到的地方方3 3、鼓励患者在行走时穿合适的鞋，注意防滑，协助、鼓励患者在行走时穿合适的鞋，注意防滑，协助患者行走患者行走4 4、指导患者急性期避免过度活动，保持正确的体位、指导患者急性期避免过度活动，保持正确的体位或姿势
12、或姿势 效果评价：患者活动能力增加效果评价：患者活动能力增加体温升高体温升高:与炎性反应有关与炎性反应有关护理措施护理措施:1 1、每、每4 4小时测量一次体温，鼓励患者多饮水小时测量一次体温，鼓励患者多饮水2 2、卧床休息，限制活动量，及时更换衣服、被服，、卧床休息，限制活动量，及时更换衣服、被服，注意保暖。注意保暖。3 3、遵医嘱必要时给予物理降温、温水擦浴等。、遵医嘱必要时给予物理降温、温水擦浴等。效果评价：效果评价：6月月13日体温恢复正常日体温恢复正常自理缺陷自理缺陷:与疼痛有关与疼痛有关护理措施护理措施:1 1、鼓励患者自理，必要时给予帮助、鼓励患者自理，必要时给予帮助2 2、鼓励
13、患者进行淋浴或盆浴、鼓励患者进行淋浴或盆浴3 3、给患者提供行走活动知识的指导、给患者提供行走活动知识的指导4 4、指导患者加强自我保护的能力、指导患者加强自我保护的能力 效果评价：效果评价：患者能自理患者能自理焦虑焦虑:与病情反复发作有关与病情反复发作有关护理措施护理措施:1 1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解表示理解2 2、向患者解释病情，消除焦虑，使患者充分得到、向患者解释病情，消除焦虑，使患者充分得到消息消息3 3、巡视病房了解患者需要，帮助患者解决问题、巡视病房了解患者需要，帮助患者解决问题4 4、尽量解答患者提出的疑问、尽量解答患者提出的疑问 效果评价：效果评价：患者理解配合治疗患者理解配合治疗01猝死可能与心衰有关潜在并发症潜在并发症栓塞可能：与心律失常有关02潜在并发症预防潜在并发症预防 1、病情观察：脑栓塞：神志和精神改变。肺栓塞：突然胸痛气急、发绀。肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀。2、休息与活动：鼓励病人下床活动。3、严重者应持续心电监护，备好抢救仪器及药物。4、备好抢救物品及药品。难点难点患者在外院使用药物，我们没有干预到，导致患者延误病情。
