1、第三节第三节 心律失常病人护理心律失常病人护理第三章第三章 循环系统疾病病人护理循环系统疾病病人护理1一、疾病概要一、疾病概要正常心律起源于窦房结，并正常心律起源于窦房结，并沿正常房室传导系统顺序沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室，频率每激动心房和心室，频率每分钟分钟60100次（成人）次（成人）节律基本规则。节律基本规则。心律失常心律失常是指心脏冲动的起是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传源部位、频率、节律、传导速度和激动次序的异常。导速度和激动次序的异常。2l心脏传导系统的组成：心脏传导系统的组成：由负责正常冲动形成和传导由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成。包括的特殊心肌细胞
2、所组成。包括窦房结窦房结、结间束、结间束、房房室结室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。l心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性：自律性自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。冲动的特性。兴奋性兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力：具有在受到刺激时产生兴奋的能力传导性传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能：具有将激动自一处传向相邻部位的性能收缩性收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力：具有在受到刺激时产生收缩的能力复习复习3456正常心电图波形正常心电图波形电压电压时间时间7心电
3、图仪心电图仪89正常心电图波形正常心电图波形1011按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢冲动形成异常冲动形成异常 冲动冲动传导异传导异常常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病
4、窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类心律失常的分类 12【窦性心律失常窦性心律失常】窦性心律窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律。频率动引起的心律叫窦性心律。频率60100次次/分。分。正常窦性心律正常窦性心律心电图心电图:n窦性窦性P波：波：P波在波在、aVF导联直立，导联直立，aVR导导联倒置联倒置nP-R间期在间期在0.120.20snP-P（或或R-R）间期之差间期之差 0.12s1314 窦性心律失常窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率频率过快、过慢或不
5、规则过快、过慢或不规则称之称之:窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征15（一）窦速（一）窦速指窦性心律的频率超过指窦性心律的频率超过100次次/分。分。病因：病因：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 药物：肾上腺素、阿托品等药物亦可引起药物：肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：临床表现：十分常见，多属生理现象
6、，无症状或有心悸感，听诊十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感，听诊心率快而规则。心率快而规则。治疗：治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因一般无需治疗，对因治疗并去除诱因受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率16窦速窦速 心电图表现心电图表现 ECG特性：特性：1、窦性心律，、窦性心律，速率速率100次次/分分（P-P间隔间隔0.6S）2、每个、每个窦性窦性P波波 后都有一个后都有一个QRS波群波群17（二）窦缓（二）窦缓指成人窦性心律的频率低于指成人窦性心律的频率低于60次次/分分病因：病因：多见于迷走神经张力增高所致：多见于迷走神经张力增高所致：生
7、理：健康青年人、运动员、睡眠状态等生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、高钾、心肌炎、心肌病病理：颅内高压、甲减、高钾、心肌炎、心肌病 冠心、病窦、急性心梗等冠心、病窦、急性心梗等 药物：洋地黄及抗心律失常药物等药物：洋地黄及抗心律失常药物等 临床表现：临床表现：过慢心排血量不足可引起头晕、过慢心排血量不足可引起头晕、胸闷胸闷甚至晕厥甚至晕厥,听诊慢而规则听诊慢而规则治疗：治疗：HR不不 分分50次次/分分无症状的（生理性）无需治疗无症状的（生理性）无需治疗 HR 40次次/分分有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 18窦缓窦缓 sinus
8、 bradycardia ECG特性：特性：1、窦性、窦性P波波 2、P波速率波速率1.0S）19（三）窦性停搏（三）窦性停搏指窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房指窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象，又称窦性静止。及心室活动相应暂停的现象，又称窦性静止。病因：病因：1、功能性：迷走神经张力过高（气管插管、咽部受刺、功能性：迷走神经张力过高（气管插管、咽部受刺 激、激、按压颈动脉窦或眼球）。按压颈动脉窦或眼球）。2、病理性：多见，各种病因（炎症、缺血、损伤、退行性变等）、病理性：多见，各种病因（炎症、缺血、损伤、退行性变等）所致的窦房结功能低下所致的窦房结功能低下3、药物
9、：洋地黄、奎尼丁、药物：洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 过量过量治疗：治疗：功能性不需治疗，有晕厥史者安装人工起搏器。功能性不需治疗，有晕厥史者安装人工起搏器。临床表现：临床表现：头晕，抽搐、黑蒙或短暂意识障碍；头晕，抽搐、黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡斯综合征，甚至死亡20窦性停搏窦性停搏 ECG特征：特征：1、很长一段时间内无、很长一段时间内无P波发生，或波发生，或P波与波与QRS波群均不出现波群均不出现 2、长的、长的PP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PP间期无倍数关系间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界、
10、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。21（四）病态窦房结综合征（四）病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS）定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。的临床综合征。常见病因：心脏病变常见病因：心脏病变(风心、冠心、心肌炎、心肌病等风心、冠心、心肌炎、
11、心肌病等)损害窦房结。损害窦房结。病理：病理：SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血22ECG主要表现：主要表现：1、持续而显著的窦缓，、持续而显著的窦缓，HR2秒）秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞并存（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞并存（双结病变）4、慢、慢-快综合征快综合征5、交界性逸搏心律、交界性逸搏心律病态窦房结综合征心电图表现病态窦房结综合征心电图表现 23病态窦房结综合征病态窦房结综合征临床表现：临床表现：起病隐匿，进展缓慢。起病隐匿，进展缓慢。心动过缓，重要脏心动过缓，重要脏器供血不足（头晕、乏力、胸痛、失眠、反应迟钝等）器供血不足
12、（头晕、乏力、胸痛、失眠、反应迟钝等）严重时严重时阿阿-斯综合征斯综合征治疗：治疗：1、病因治疗、病因治疗 2、无症状者应定期随诊观察，、无症状者应定期随诊观察，HR过慢可用阿托品、过慢可用阿托品、异丙肾或麻黄素提高心率异丙肾或麻黄素提高心率 3、症状明显者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症、症状明显者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）状，抗心律失常药物）辅助检查：辅助检查：EKG不能确诊者可行不能确诊者可行阿托品实验、运动阿托品实验、运动实验、食道调搏（检查窦房结恢复时间实验、食道调搏（检查窦房结恢复时间）24【房性心律失常房性心律失常】房性期前收缩房性期前收缩 房性心动
13、过速房性心动过速 心房扑动和心房震颤心房扑动和心房震颤25（一）房性期前收缩（一）房性期前收缩（房早）（房早）病因病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等。电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等上腺素、麻醉药等。电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等房性期前收缩是指起源于窦房
14、结以外心房的任何部位的过早异房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动。正常人房性期前收缩发生率位搏动。正常人房性期前收缩发生率60以上。以上。2627房早临床表现房早临床表现偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感，头晕、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感，头晕、心悸、胸闷。心悸、胸闷。听诊：听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的、早搏的S1增强，而增强，而S2相对减弱甚至消失相对减弱甚至消失3、绌脉、绌脉28房性期前收缩心电图表现房性期前收缩心电图表现PECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态
15、与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常，可畸形，可无波多正常，可畸形，可无QRS4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏29房早治疗要点房早治疗要点n寻找病因，治疗原发病。寻找病因，治疗原发病。n一般无需治疗一般无需治疗n频繁发作伴有心脏病者，可选镇静剂、普罗帕酮、频繁发作伴有心脏病者，可选镇静剂、普罗帕酮、阻滞剂。阻滞剂。30（二）房性心动过速（二）房性心动过速简称房速，是室上性心动过速的一种，是指起搏点简称房速，是室上性心动过速的一种，是指起搏点在心房的异位心动过速。按发病机制分为三种：在心房的异位心动过速。按
16、发病机制分为三种：自律性房性心动过速；折返性房性心动过速；紊自律性房性心动过速；折返性房性心动过速；紊乱性房性心动过速。乱性房性心动过速。病因和发病机制：房速可发生在无器质性心脏病者，病因和发病机制：房速可发生在无器质性心脏病者，与情绪激动、疲劳、饮酒、浓茶有关。也可发生与情绪激动、疲劳、饮酒、浓茶有关。也可发生于各种器质性心脏病，洋地黄中毒。于各种器质性心脏病，洋地黄中毒。31房性心动过速的房性心动过速的临床表现临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力等症状大多有心悸、胸闷、乏力等症状无器质性心脏病的年轻人（无器质性心脏病的年轻人（20
17、-4020-40岁）多见岁）多见突发突止突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊：听诊：心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度一致心率心率150150250250次次/分分32房性心动过速房性心动过速心电图特点心电图特点l房性房性P P波，波，心率心率160160220220次次/分，节律规则；分，节律规则；lP P波可以直立（波可以直立（PRPR0.12S0.12S），也可以重叠于前一），也可以重叠于前一T T波内；波内；lQRSQRS波形态与窦性心律相似，伴室内差传时可宽大畸形；波形态与窦性心律相似，伴室内差传时可宽大畸形；lRRR
18、R规则，伴有房室传导阻滞时，下传比例不规则时规则，伴有房室传导阻滞时，下传比例不规则时RRRR可不相可不相等等l可继发可继发ST-TST-T改变。改变。l起止突然，通常由一个期前收缩触发起止突然，通常由一个期前收缩触发33房性心动过速心电图房性心动过速心电图34房性心动过速心电图房性心动过速心电图35治疗要点治疗要点：积极治疗原发心脏病，去除诱因积极治疗原发心脏病，去除诱因 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物：药物：腺苷为首选药腺苷为首选药 无效可采用无效可采用同步直流电复律同步直流电复律，但已用洋地黄者不应，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗接受电复律治疗 射频消融术安全、迅速、有效且能治愈射频消
19、融术安全、迅速、有效且能治愈36（三）心房扑动和心房颤动（三）心房扑动和心房颤动心房扑动（简称房扑）和心房颤动（房颤）在病因和心房扑动（简称房扑）和心房颤动（房颤）在病因和发病机制上密切相关，有时可互相转化。两者即可发病机制上密切相关，有时可互相转化。两者即可持续存在也可短暂发生。房颤是最常见的心律失常持续存在也可短暂发生。房颤是最常见的心律失常之一，远较房扑多见。之一，远较房扑多见。1、病因和发病机制、病因和发病机制绝大多数为器质性，风心二狭最常见，其次冠心病、绝大多数为器质性，风心二狭最常见，其次冠心病、甲亢心等。手术后、急性酒精中毒、心包炎、心肌甲亢心等。手术后、急性酒精中毒、心包炎、心
20、肌病等。病等。372、临床表现：、临床表现：房扑房颤的症状取决于有无心脏病、基础心功能及心房扑房颤的症状取决于有无心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无心脏病心室率不快，可无症状；室率的快慢。如无心脏病心室率不快，可无症状；心室率快者可有心悸、头昏、胸闷等。心室率快者可有心悸、头昏、胸闷等。房颤时心房有效收缩消失，房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少心排血量减少2530，导致冠脉循环和脑供血减少，引起心力衰竭、心绞导致冠脉循环和脑供血减少，引起心力衰竭、心绞痛或晕厥；房颤是心房内痛或晕厥；房颤是心房内附壁血栓附壁血栓形成，脱落可引形成，脱落可引起体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。起体循环动脉栓塞
21、，以脑栓塞最常见。房颤体检：心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌。房颤体检：心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌。383、心电图特征、心电图特征（1）房扑心电图：）房扑心电图：P波消失代之以锯齿状心房扑动波（波消失代之以锯齿状心房扑动波（F波），频率波），频率250350次次/分。分。F波与波与QRS成固定比例，最常见比例为成固定比例，最常见比例为2:1房室传房室传导，有时也可比例不固定。导，有时也可比例不固定。QRS波群形态一般正常，伴差异性传导时可宽大波群形态一般正常，伴差异性传导时可宽大变形。变形。39（2）房）房颤颤 心电图特征心电图特征ECG特点：特点：窦性窦性P波消失，代之以大小、
22、形态、间隔不一的波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波波 频率频率350600次次/分；分；R-R间隔绝对不规则，心室率约间隔绝对不规则，心室率约100-160次次/分分 QRS波群形态一般正常波群形态一般正常当发生室内差异性传导时，当发生室内差异性传导时，QRS可宽大变性。可宽大变性。40快速率房颤快速率房颤慢速率房颤慢速率房颤100160次次/分分0.20S0.20S 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（无脱落无脱落）62二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 ECGECG特点：特点：P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至直至QRSQRS波群脱落波群脱落度度型（文氏
23、现象）型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落63二度二度型型房室传导阻滞房室传导阻滞 ECGECG特点：特点：P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏现象）型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定
24、强度恒定64三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 ECGECG特点：特点：P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群形态取决于阻滞部位，可正常，也可畸形波群形态取决于阻滞部位，可正常，也可畸形 度度：症状症状:阿阿-斯斯听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则，HRHR20204040次次/分分 65治疗要点治疗要点（1）病因治疗：）病因治疗：一度和二度一度和二度型型AVB：无需治疗无需治疗 （2）药物治
25、疗：二度）药物治疗：二度型和三度型和三度AVB可选用阿托可选用阿托品、异丙肾品、异丙肾（3）安装人工心脏起搏器）安装人工心脏起搏器66心律失常的护理心律失常的护理676869（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题1、活动无耐力：、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有与心律失常导致心排血量减少有关关2、焦虑、焦虑/恐惧：恐惧：与心律失常反复发作、疗效欠佳与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。有关。3、潜在并发症：、潜在并发症：猝死与心律失常引起心输出量减猝死与心律失常引起心输出量减少有关。少有关。4、知识缺乏：、知识缺乏：缺乏信息或信息有误。缺乏信息或信息有误。70（三）护理目标（三）护理目标病
26、人的心悸症状缓解，活动耐力增强。病人的心悸症状缓解，活动耐力增强。焦虑情绪减轻或消失。焦虑情绪减轻或消失。不发生严重心律失常或能及时发现和处理各种严重的不发生严重心律失常或能及时发现和处理各种严重的心律失常。心律失常。71（四）护理措施（四）护理措施1 1、休息与环境：据病情（有无器质性心、休息与环境：据病情（有无器质性心 脏病）制定活动计划，避免左侧卧位脏病）制定活动计划，避免左侧卧位 晕厥史者避免驾驶、高空作业等晕厥史者避免驾驶、高空作业等2 2、饮食护理：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、饮食护理：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。浓茶等，避免饱餐。72（四）护理措施（四）护理
27、措施3 3、病情观察、病情观察：A A、观察心律失常症状、观察心律失常症状 B B、监测临床体征、监测临床体征C C、提高警惕：、提高警惕：意识丧失、抽搐、大意识丧失、抽搐、大A A搏动搏动 消失，立消失，立即抢救即抢救73（四）护理措施（四）护理措施4 4、用药护理用药护理：遵医嘱用药，不可自行减量、停药或：遵医嘱用药，不可自行减量、停药或擅自改药。口服药按时、按量、静脉药用速度缓慢，擅自改药。口服药按时、按量、静脉药用速度缓慢，最好在心电监护中，注意不良反应。最好在心电监护中，注意不良反应。74（四）护理措施（四）护理措施5 5、对症护理、对症护理-心脏骤停心脏骤停（1 1）保证给氧，保持
28、呼吸道通畅）保证给氧，保持呼吸道通畅（2 2）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。（3 3）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。（4 4）注意保暖，防止并发症。）注意保暖，防止并发症。（5 5）配合抢救，备好除颤器）配合抢救，备好除颤器 75（五）健康教育（五）健康教育1.1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2.2.嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠，嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠，保持乐观、稳定的情绪。戒烟
29、酒，保持乐观、稳定的情绪。戒烟酒，3.3.嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其他药物。他药物。4.4.教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。急用。76（六）护理评价（六）护理评价1 1病人自觉心悸症状缓解，活动耐力增强。病人自觉心悸症状缓解，活动耐力增强。2 2焦虑情绪减轻或消失。焦虑情绪减轻或消失。3 3无严重心律失常发生，或能及时发现和处理各种无严重心律失常发生，或能及时发现和处理各种严重的心律失常严重的心律失常77小结小结心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度和激动次序的异常。护理方面应严密观察心导速度和激动次序的异常。护理方面应严密观察心率、心律及心电图的变化。注意有猝死危险的心律率、心律及心电图的变化。注意有猝死危险的心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。7879
