1、第十章第十章 分娩期并发症妇女的护理分娩期并发症妇女的护理第一节第一节 胎膜早破胎膜早破妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎膜早破胎膜早破n 病例病例 n 某初孕妇，孕某初孕妇，孕36周，周，2日来阴道持续流液，阴道日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。n 问题问题 1可能的诊断是什？可能的诊断是什？2.确诊需做哪些检查确诊需做哪些检查?3.如何治疗如何治疗?妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎膜早破胎膜早破n 是指在临产前胎膜自然破裂。是指在临产前胎膜自然破裂。n 妊娠满妊娠满37周后的胎膜早破称足月胎膜早破。发
2、生率为周后的胎膜早破称足月胎膜早破。发生率为10。n 妊娠不满妊娠不满37周的胎膜早破称足月前胎膜早破，发生率为。周的胎膜早破称足月前胎膜早破，发生率为。n 胎膜早破可导致早产、孕产妇宫内感染及产褥感染。胎膜早破可导致早产、孕产妇宫内感染及产褥感染。n 胎膜早破的结局与破膜时的孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。胎膜早破的结局与破膜时的孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）病病 因因n 1、机械性刺激、机械性刺激 创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的时机，引起胎膜炎。膜感染的时机，引起胎膜炎。n 2、羊膜腔内压力升
3、高、羊膜腔内压力升高 常见于多胎妊娠、羊水过多等。常见于多胎妊娠、羊水过多等。n 3、宫颈内口松弛、宫颈内口松弛 易于导致感染和前羊膜囊受力不均而易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。发生胎膜早破。n 4、下生殖道感染、下生殖道感染 可由细菌、病毒或弓形体引起。可由细菌、病毒或弓形体引起。n 5、胎膜发育不良、胎膜发育不良 可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）临床表现临床表现n 感觉感觉有较多液体自阴道流出有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。，继而少量间断性排出。n 无腹痛无腹痛或其他产兆或其他产兆n 行肛诊行肛诊上推
4、胎儿先露部可见流液量增多上推胎儿先露部可见流液量增多n 当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时明显当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时明显n 破膜后，阴道内微生物容易发生上行感染，感染程度与破膜后，阴道内微生物容易发生上行感染，感染程度与破膜发生的时间有关。破膜发生的时间有关。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）处处 理理n 1、住院待产孕妇胎先露部未衔接者应绝对卧床，采取左侧卧位，严、住院待产孕妇胎先露部未衔接者应绝对卧床，采取左侧卧位，严密注意胎心音变化。密注意胎心音变化。n 2、保持外阴清洁，每日用、保持外阴
5、清洁，每日用1苯扎溴铵苯扎溴铵(新洁尔灭新洁尔灭)棉球擦洗会阴部两棉球擦洗会阴部两次。次。n 3、严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。、严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。n 4、一般于胎膜破裂后、一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。小时即给抗生素预防感染发生。n 5、监测胎心、监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。n 6、促胎肺成熟，肌肉注射地塞米松、促胎肺成熟，肌肉注射地塞米松5mg，6小时一次，共小时一次，共8次。
6、次。n 7、假设孕龄、假设孕龄37周，已临产，或孕龄达周，已临产，或孕龄达37周，在破膜周，在破膜12小时小时18小时小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）护理措施护理措施一一般护理一一般护理预防胎膜早破，使孕妇重视妊娠期卫生保健；妊娠后期禁止性交；防止负重及腹预防胎膜早破，使孕妇重视妊娠期卫生保健；妊娠后期禁止性交；防止负重及腹部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右行宫颈环扎术。周左右行宫颈环扎术。讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，
7、使孕妇积极参与护理。讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理。住院待产妇绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部防止脐带脱垂、缺氧或宫内窘迫。住院待产妇绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部防止脐带脱垂、缺氧或宫内窘迫。防止不必要的肛诊或阴道检查。防止不必要的肛诊或阴道检查。密切观察产妇体温、心率、子宫收缩情况，发现问题及时报告医生。密切观察产妇体温、心率、子宫收缩情况，发现问题及时报告医生。二积极预防感染二积极预防感染嘱孕妇保持外阴清洁，每日嘱孕妇保持外阴清洁，每日1苯扎溴铵新洁尔灭棉球擦洗会阴部两次；苯扎溴铵新洁尔灭棉球擦洗会阴部两次；胎膜破裂后胎膜破裂后12h给抗生素预防感染。给抗生素预防感
8、染。三严密观察胎儿情况三严密观察胎儿情况密切观察胎心率的变化，观察羊水性状、颜色、气味等。密切观察胎心率的变化，观察羊水性状、颜色、气味等。35孕周的胎膜早破者，地塞米松孕周的胎膜早破者，地塞米松10静脉滴注，每日一次共两次。静脉滴注，每日一次共两次。破膜破膜24h仍未临产且无头盆不称者应引产。仍未临产且无头盆不称者应引产。胎肺成熟或发现明显的临床感染征象者，抗感染的同时应立即终止妊娠。胎肺成熟或发现明显的临床感染征象者，抗感染的同时应立即终止妊娠。四健康教育四健康教育妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎膜早破胎膜早破n 病例病例 n 某初孕妇，孕某初孕妇，孕36周，周，2日来阴道持续
9、流液，日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。流出。n 问题问题 1可能的诊断是什？可能的诊断是什？2.确诊需做哪些检查确诊需做哪些检查?3.如何治疗如何治疗?妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）1.可能的诊断是什？胎膜早破可能的诊断是什？胎膜早破2.确诊需做哪些检查确诊需做哪些检查?1阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。2 阴道液酸碱度检查阴道液酸碱度检查 流出液流出液pH值时，提示胎膜早破。值时，提示胎膜早破。3阴道液涂片检查阴道液涂片检查 可见羊齿植物叶状结晶为羊水。可见羊齿植物叶状
10、结晶为羊水。4羊膜镜检查羊膜镜检查 可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。5 胎儿纤维结合蛋白测定胎儿纤维结合蛋白测定3.如何治疗如何治疗?1期待治疗期待治疗n 抗生素抗生素n 抑制宫缩抑制宫缩n 促进胎肺成熟促进胎肺成熟 2终止妊娠终止妊娠 第二节第二节 产后出血产后出血妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【定义定义】n 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500500mLmL者称产后者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位因首位.n 娩出娩出2424小时后至
11、小时后至6 6周出血称晚期产后出血周出血称晚期产后出血n 占分娩总数的占分娩总数的 2%3%n 希恩综合征希恩综合征(Sheehan syndrome)短时间内大量失血可短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，会出现衰弱乏力，无乳垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，会出现衰弱乏力，无乳汁分泌，继发闭经，继发不孕，性欲减退等汁分泌，继发闭经，继发不孕，性欲减退等妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）病例n 某初产妇，因第二产程延长，胎吸助娩，胎儿体重某
12、初产妇，因第二产程延长，胎吸助娩，胎儿体重4000g，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道出血，量较，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道出血，量较多。查体：多。查体：BP70/30mmHg,P110次次/分钟，面色苍白，分钟，面色苍白，出冷汗。子宫体柔软，轮廓不清。出冷汗。子宫体柔软，轮廓不清。n 问题问题 n 1.产妇出血的可能原因是什么？产妇出血的可能原因是什么？n 2应立即采取何应立即采取何 处理措施？处理措施？妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）子宫收缩乏力子宫收缩乏力tonetone70%70%胎盘因素胎盘因素tissuetissue10%10%软产道裂伤软产道裂伤traumatraum
13、a20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍thrombinthrombin1%1%产后出血产后出血病病因因妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）子宫收缩乏力最常见子宫收缩乏力最常见(70%)(70%)：使子宫不能：使子宫不能正常收缩和缩复，从而不能关闭胎盘附正常收缩和缩复，从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多着部子宫壁血窦而致流血过多全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病物过多；体质弱或合并全身慢性疾病产科因素：产程延长、体力消耗大；产科产科因素：产程延
14、长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血肌肉水肿或渗血子宫因素子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如：多胎子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病子宫肌瘤或子宫畸形；不良或疾病子宫肌瘤或子宫畸形；子宫肌壁损伤剖宫产史、肌瘤挖出术子宫肌壁损伤剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤史、产次过多、过频造成肌纤维损伤妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎盘因素胎盘因素 10%10%1.1.胎盘滞留胎
15、盘滞留2.2.胎盘胎膜粘连胎盘胎膜粘连3.3.胎盘植入胎盘植入 4.4.胎盘局部残留胎盘局部残留妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎盘因素n 胎盘滞留。膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔胎盘滞留。膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；使用宫缩剂不当，使剥离后的胎盘嵌顿于；使用宫缩剂不当，使剥离后的胎盘嵌顿于宫腔内；由于第三产程过早牵拉脐带或按压宫腔内；由于第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离导致的胎盘剥离不全子宫影响胎盘正常剥离导致的胎盘剥离不全，剥离血窦开放致出血。，剥离血窦开放致出血。n 胎盘粘连或植入。完全性粘连与植入者因胎胎盘粘连或植入。完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；局部
16、胎盘粘连或植入者盘未剥离而无出血；局部胎盘粘连或植入者，因胎盘局部剥离导致子宫收缩不良，已剥，因胎盘局部剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。离面血窦开放发生致命性出血。n 胎盘局部残留。当胎盘小叶、副胎盘或局部胎盘局部残留。当胎盘小叶、副胎盘或局部胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）软产道裂伤软产道裂伤1.1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产2.2.阴道会阴裂伤：局部同宫颈裂伤原因、以及接阴道会阴裂伤：局部同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩产时会
17、阴保护不当或没有接产分娩妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）凝血功能障碍凝血功能障碍1%任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产妇合并有血液系统疾病，如出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、原发性血小板减少、再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。切口及子宫血窦出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫等可引起弥散性血管内凝血重的先兆子痫等可引起弥散性血管内凝血DIC，因凝血功能障碍引起出血。，因凝血功能障碍引起出
18、血。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）临床表现临床表现1、病症、病症 产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情冷淡，呼阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情冷淡，呼吸急促，甚至烦燥不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道吸急促，甚至烦燥不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。壁血肿的产妇会有尿频或
19、肛门坠胀感，且有排尿疼痛。2、体征、体征 血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能
20、障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）诊断检查诊断检查1.1.失血量的测定和估计失血量的测定和估计1 1称重法：失血量称重法：失血量mlml 分娩后敷料分娩后敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料2 2容积法容积法3 3面积法：血湿面积按面积法：血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml4 4根据失血性休克程度估计出根据失血性休克程度估计出血量血量妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）休克指数休克指数脉率脉率/收缩压收缩压1.SI1.SI，为正常，为正常2.SI2.SI1 1，失血量，失血量
21、10%10%30%30%5005001500ml1500ml3.SI3.SI，失血量，失血量30%30%50%50%150015002500ml2500ml4.SI4.SI2 2，失血量，失血量50%50%75%75%240024003500ml3500ml妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）失血量的测定和估计失血量的测定和估计(5)(5)血色素：每下降血色素：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml(6)(6)红细胞：下降红细胞：下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g1500ml1500ml(7)(7)血球压积：下降血球压积：下降3%3%约失血约失血500ml500ml
22、妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因的原因妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血n子宫松软、轮廓不清，出血多为间子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块血
23、块妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）胎盘因素胎盘因素n间歇性，色暗红，有凝血块，多伴间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力有宫缩乏力妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）产道损伤产道损伤n胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关与裂伤程度有关妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）凝血功能障碍凝血功能障碍n出血呈持续性，酱油色，无凝血块出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克出血，伴不同程度休克妇产科护理学（第妇产科
24、护理学（第5版）版）辅助检查辅助检查1.1.血常规：血常规：HbHb，HCT HCT，甚至，甚至BPC BPC 2.2.DICDIC指标：指标：PTPT延长，延长，APTTAPTT延长，纤维延长，纤维蛋白原下降，蛋白原下降，D D二聚体二聚体3.3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况留和子宫旁有无血肿等情况妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）阴道、会阴裂伤分度阴道、会阴裂伤分度n I I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多血不多n IIII度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴
25、度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易识别，出血较多解剖结构不易识别，出血较多n IIIIII度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整肌已断裂，直肠粘膜尚完整n IVIV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯穿，直肠肠度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯穿，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多腔外露，组织损伤严重，出血量可不多妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）并发症并发症1.1.休克休克2.2.贫血贫血3.3.感染感染4.4.
26、多脏器损伤多脏器损伤6.6.远期并发症：席汉氏综合症远期并发症：席汉氏综合症妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）治疗原那么治疗原那么n积极抗休克的同时努力查找出血原因积极抗休克的同时努力查找出血原因，迅速止血；预防感染；纠正贫血，迅速止血；预防感染；纠正贫血妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）1.1.子宫收缩乏力性出血的处理：加子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：具体方法有：(1)(1)按摩子宫按摩子宫 (2)(2)应用宫缩剂应用宫缩剂 (3)(3)宫腔填塞宫腔填塞 (4)(4)子宫动脉或髂内动脉结扎或子宫动脉或髂内动
27、脉结扎或栓塞栓塞 5 5子宫切除子宫切除妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）按摩子宫按摩子宫第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地腔，在
28、子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；第三种方法是：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，第三种方法是：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。子宫内血窦，减少出血。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）腹部阴道腹部阴道双手按摩子宫法双手按摩子宫法双手按摩子宫法双手按摩子宫法按摩子宫按摩子宫妇产科护理学（第妇产科
29、护理学（第5版）版）双双手手压压迫迫按按摩摩子子宫宫法法n 双手压迫和按摩子宫双手压迫和按摩子宫妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）宫缩剂宫缩剂缩宫素缩宫素麦角新碱麦角新碱前列腺素类药物前列腺素类药物妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）宫缩乏力的产后出血一线治疗药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报公报2006 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）宫腔填纱宫腔填纱妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）动脉栓塞动脉栓塞妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术妇产科护理学（
30、第妇产科护理学（第5版）版）子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）子宫切除术子宫切除术妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）2.胎盘因素胎盘因素 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘。人工徒手剥离胎盘。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）有控地牵拉胎盘有控地牵拉胎盘妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）异
31、常的子宫内胎盘植入位置异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透：胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）考虑行子宫切术考虑行子宫切术,假设出血不多假设出血不多,需保需保存子宫者存子宫者,可保守治疗可保守治疗,目前用甲氨蝶目前用甲氨蝶呤治疗呤治疗,介入治疗效果甚佳介入治疗效果甚佳.胎盘植入的处理胎盘植入的处理妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）3.软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补及时准确地修补
32、、缝合裂伤可有效地止血。、缝合裂伤可有效地止血。宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）外阴血肿外阴血肿妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）4.凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理1.1.尽快输新鲜全血，补充血小板、尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。血因子。2.2.假设并发假设并发DICDIC按按DICDIC处理处理妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）5.出血性休克处理出血性休克处理1.正确估计出血量，判断休克程度正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，针对出血原因行止血治
33、疗的同时，积极抢救休克积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染应用广谱抗生素预防感染妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）护理评估n 一健康史一健康史n 除收集一般病史外，尤其应注意收集与诱发除收集一般病史外，尤其应注意收集与诱发产后出血相关的病史，如孕前患有出血性疾产后出血相关的病史，如孕前患有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史；屡次人工病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史；屡次人工流产史及产后出血史；妊娠期合并严重先兆流产史及产后出血史；妊娠期合并严重先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊子痫、
34、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多；分娩期过多使用镇静剂及麻醉剂；水过多；分娩期过多使用镇静剂及麻醉剂；产程过长、产妇衰竭、精神过度紧张或急产产程过长、产妇衰竭、精神过度紧张或急产等情况。等情况。n 二身体状况：评估出血量，二身体状况：评估出血量，24小时出血小时出血量超过量超过500ml妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【护理评估】【护理评估】n 1.健康史健康史n 2.身心状况身心状况n 3.相关检查相关检查n评估产后出血量：评估产后出血量：n目测、面积、称重、盆接等目测、面积、称重、盆接等n测量生命体征与中心静脉压测量生命体征与中心静脉压n腹部检查：排除宫缩乏力腹部检查：排除
35、宫缩乏力n实验室检查实验室检查妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）护理诊断护理诊断n 1、潜在并发症：出血性休克。、潜在并发症：出血性休克。n 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。手术操作有关。n 3、恐惧：与阴道大量出血出现生命威胁有、恐惧：与阴道大量出血出现生命威胁有关。关。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）预期目标预期目标n 1、产妇的血容量于、产妇的血容量于24小时内得到恢复，血小时内得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。压、脉搏、尿量正常。n 2、产妇不出现感染病症，体温，白细胞总、产妇不出现感染病症，体温，白细胞总数和中性
36、粒细胞分类正常，恶露、伤口无异数和中性粒细胞分类正常，恶露、伤口无异常。常。n 3、产妇主诉生理及心理上的舒适感增加。、产妇主诉生理及心理上的舒适感增加。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【护理措施】【护理措施】n(一一)预防产后出血预防产后出血n 1、妊娠期、妊娠期n(1)加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。高危妊娠或早孕时终止妊娠。n(2)对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。妇产科护理学（第
37、妇产科护理学（第5版）版）【护理措施】【护理措施】n(一一)预防产后出血预防产后出血n 2、分娩期、分娩期n(1)第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇根本需要，防止产妇衰竭状态，必要时保证产妇根本需要，防止产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。给予镇静剂以保证产妇的休息。n(2)第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌注分钟左右；胎肩娩出后立即肌注或静脉滴
38、注催产素，以加强子宫收缩，减少出血。或静脉滴注催产素，以加强子宫收缩，减少出血。n(3)第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【护理措施】【护理措施】n(一一)预防产后出血预防产后出血n 3、产后期、产后期n(1)产后产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，小时内，产妇仍需留在产房接
39、受监护，因为因为80%的产后出血是发生在这一时间。要密切的产后出血是发生在这一时间。要密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。n(2)催促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后催促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。出血。n(3)早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。n(4)对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备并做好产妇脉通道，充分做好输血和急
40、救的准备并做好产妇的保暖。的保暖。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）(二二)失血性休克的护理失血性休克的护理 n 对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原那么；注意为患者提供安静的环境，保持平卧为原那么；注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并详细记录患者的意识状、吸氧、保暖；严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味
41、；观察宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察会阴伤口情况及严格会阴护理；按医嘱给予抗生素会阴伤口情况及严格会阴护理；按医嘱给予抗生素防治感染。防治感染。n 鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）(三三)心理护理与健康教育心理护理与健康教育n 大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理
42、有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加平安感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受平安感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。加活动量，以促进身体的康复过程。n 另外，做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。出院时指另外，做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶
43、露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导方查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导方案，使产妇尽快恢复健康。另外要使产妇注意产褥期禁止盆浴案，使产妇尽快恢复健康。另外要使产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。，禁止性生活。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）护理评价护理评价n1、产妇没有出现失血性休克，血压、血红、产妇没有出现失血性休克，血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善。蛋白正常，全身状况得以改善。n2、产妇没有感染，体温正常，白细胞数正、产妇没有感染
44、，体温正常，白细胞数正常，恶露正常，伤口愈合好。常，恶露正常，伤口愈合好。n3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。，生活能自理。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）病例分析病例分析n 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规律产检。，未规律产检。规律腹痛规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时小时后自娩一活婴，后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点点处有一直径处有一直
45、径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，裂伤，少许活动出血，未予处理，80分钟后分钟后BP70/45mmHg,P167次次/分，查宫颈裂伤分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点滴滴5%GS1000ml转院。转院。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）问题问题1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？休克指数是多少？初步估计出血量为多少？2.如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理方案如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理方案，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？3.转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？转诊到上级医院应做
46、哪些准备或处理措施？第三节第三节 子宫破裂子宫破裂妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【概念及分类概念及分类】n 子宫体部或子宫下段于子宫体部或子宫下段于妊娠晚期妊娠晚期或或分娩期分娩期发发生破裂。生破裂。n 分类分类n原因：自发性原因：自发性 损伤性损伤性n时间：妊娠期时间：妊娠期 分娩期分娩期 n程度：完全程度：完全 不完全不完全 n部位：子宫体部部位：子宫体部 子宫下段子宫下段妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【病因病因】n 1.梗阻性难产：胎先露部下降受阻梗阻性难产：胎先露部下降受阻 ，子宫上段为克，子宫上段为克服产道阻力而强烈收缩，使子宫下段拉长变薄超过服产道阻力而强烈
47、收缩，使子宫下段拉长变薄超过最大限度，可引起子宫破裂。最大限度，可引起子宫破裂。n 2.瘢痕子宫：剖宫产、子宫修补术，肌瘤挖除术瘢痕子宫：剖宫产、子宫修补术，肌瘤挖除术n 3.宫缩剂使用不当：剂量不准确或是较敏感会导致宫缩剂使用不当：剂量不准确或是较敏感会导致宫缩过强宫缩过强n 4.手术创伤：助产手术不恰当或强行剥离植入胎盘。手术创伤：助产手术不恰当或强行剥离植入胎盘。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【临床表现临床表现】n 先兆子宫破裂先兆子宫破裂n 病症：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫病症：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫n 排尿困难、血尿、胎儿宫内窘迫排尿困难、血尿、胎儿宫内窘迫n 体
48、征：病理性缩复环体征：病理性缩复环 n 子宫下段膨隆、压痛明显，甚至出现血尿子宫下段膨隆、压痛明显，甚至出现血尿 n 可触及子宫圆韧带、有压痛可触及子宫圆韧带、有压痛 n 胎心率改变或听不清胎心率改变或听不清妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）强有力的宫缩使子宫下段强有力的宫缩使子宫下段拉长变薄，而宫体更加增拉长变薄，而宫体更加增厚变短，两者间形成明显厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷逐渐的环状凹陷，此凹陷逐渐上升达脐部或脐部以上，上升达脐部或脐部以上，称为称为病理性缩复环病理性缩复环妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【临床表现临床表现】n 子宫破裂子宫破裂n 病症：突感撕
49、裂样腹部剧痛、腹痛骤减，子病症：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，子宫收缩停止，稍后全腹呈持续性疼痛，休克宫收缩停止，稍后全腹呈持续性疼痛，休克n 体征：休克表现体征：休克表现n 全腹有压痛及反跳痛全腹有压痛及反跳痛n 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失在腹壁下可扪及胎体，胎心消失n 缩小宫体位于胎儿侧方缩小宫体位于胎儿侧方n 阴道可能有鲜血流出，量可多可少阴道可能有鲜血流出，量可多可少n 肛查：发现曾扩张的宫口回缩，下降中胎先肛查：发现曾扩张的宫口回缩，下降中胎先露消失胎儿进入腹腔露消失胎儿进入腹腔妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）诊断检查诊断检查n 1、实验室检查、实验室检查 血常规检查：血
50、红蛋白值下血常规检查：血红蛋白值下降，白细胞计数增加。尿常规检查可见有红降，白细胞计数增加。尿常规检查可见有红细胞或肉眼血尿。细胞或肉眼血尿。n 2、腹腔穿刺可证实血腹。行超声波检查可、腹腔穿刺可证实血腹。行超声波检查可能发现子宫破裂口，仅适用于可疑子宫破裂能发现子宫破裂口，仅适用于可疑子宫破裂病例。病例。妇产科护理学（第妇产科护理学（第5版）版）【治疗原那么】【治疗原那么】n 先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：n 抑制宫缩静脉全麻抑制宫缩静脉全麻n 立即行剖宫产术立即行剖宫产术n 子宫破裂：子宫破裂：n 抢救休克，剖宫产准备抢救休克，剖宫产准备n 术中术后应给大剂量抗生素控制感染术中术后应给大剂量
