1、长治市人民医院长治市人民医院危重病人的病情观察及护理呼吸科李娜呼吸科李娜长治市人民医院长治市人民医院长治市人民医院长治市人民医院消化系统循环系统呼吸系统泌尿系统神经系统骨与关节内分泌系统生殖系统长治市人民医院长治市人民医院主要内容主要内容 护理观察的重要性案例分析 预见性护理 什么是危重病人什么是危重病人长治市人民医院长治市人民医院护理观察的重要性护理观察的重要性患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。普遍存在的问题普遍存在的问题观察不到位 轻视病情麻痹大意基本理论不牢人员配
2、置不够，“我很忙”长治市人民医院长治市人民医院没有硝烟的战争没有硝烟的战争长治市人民医院长治市人民医院 什么是危重病人什么是危重病人 病情严重的病人 生命体征不稳定两个以上的器官系统功能不稳定病情发展可能会危及到病人生命病情危重，随时可能发生生命危险的病人。长治市人民医院长治市人民医院 长治市人民医院长治市人民医院护理风险意识的评估与建立“预见性预见性”护理护理=上帝总是青睐有准备的头脑上帝总是青睐有准备的头脑9长治市人民医院长治市人民医院患者病情恶化的早期干预患者病情恶化的早期干预=许多呼吸心跳骤停患者几小时前都有生理恶化的证据护士在患者发生生理恶化后告知医生，通知时间平均在14.3MIN复
3、苏成功，25.7MIN的复苏失败。eg病情恶化的指标病情恶化的指标1.新的收缩压的改变-升高或降低20mmhg2.新的心率的改变-小于45次/min或大于125次/min eg3.心电监护上新的ECG节律改变4.呼吸频率小于10次/min或大于30次/min5.患者开始主诉胸痛或呼吸困难eg6.患者精神状态发生改变7.新的病情危重的实验室指标长治市人民医院长治市人民医院 MEWSMEWS评分与早期预警处理流程评分与早期预警处理流程7 7TPRBP 危重病人病情观察危重病人病情观察要点要点长治市人民医院长治市人民医院低年资护士通知医生少尿 不同层级护士的能力不同层级护士的能力 少尿尿管堵塞？尿管
4、打折？容量不足？对比之前尿量查看出入量查看用药治疗看心率，BP、CVP继续观察？.高年资护士长治市人民医院长治市人民医院 通知医生约束镇静插管躁动患者低年资护士插管躁动患者无法沟通、焦急口干、口渴插管不耐受.有痰、口腔有分泌物调节床头高度恐惧不安插管固定太紧床垫不舒适高年资护士长治市人民医院长治市人民医院中心静脉压（中心静脉压（CVP）正常值：5-12cmH2O小于5：右心充盈不佳，血容量不足大于15-20：右心功能不良，负荷过大长治市人民医院长治市人民医院病例报告病例报告 患者：*患者，男，60岁，2017年04月26 日19时急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收至我科。入院时入院时：遵医嘱
5、给予书面告病危书面告病危，面罩吸氧3L/min 长治市人民医院长治市人民医院长治市人民医院长治市人民医院 4月28日18时患者呼吸困难加重，R55次/分，P110次/分，BP120/78mmHg，医生跟家属交代病情，随时可能发生猝死，建议行有创呼吸机辅助通气，家属表示同意，于19时经口气管插管成功。A/C模式，潮气量420ml，SO298%，生命体征平稳。长治市人民医院长治市人民医院 长治市人民医院长治市人民医院期间各项监测平稳，有序进行气道管理：1、气囊压力监测2、预防VAP的相关措施3、床旁严密交接 长治市人民医院长治市人民医院 长治市人民医院长治市人民医院 观察及护理观察及护理 1、神志
6、变化+、T、P、R、BP、皮肤、尿量等。2、胸部体征+3、呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测4、排除机器报警的原因5、气囊压力的监测6、氧浓度的监测7、人工气道的护理8、VAP的预防及护理9、管路的护理10、约束带的使用长治市人民医院长治市人民医院图长治市人民医院长治市人民医院 正常神志清楚、对答如流+嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正 确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒
7、。但答非所问，且很快入睡。谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具 有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多 数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。17长治市人民医院长治市人民医院睁眼反应睁眼反应（E,Eye opening）164分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反
8、应（none）C分：肿到睁不开语言反应语言反应（V,Verbal response）5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）。1分：无任何反应（none）。T分：插管或气切无法正常发声肢体运动肢体运动（M,Motor response）6分：可依指令动作（obey commands）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢
9、体会弯曲（decorticate flexion）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。1分：无任何反应（no response）。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法昏迷程度以昏迷程度以E E、V V、M M三者分数加总来评估，得分值越三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，高，提示意识状态越好，1414分以上属于正常状态，分以上属于正常状态，7 7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，分，3 3分多提示脑死亡或预后极差。分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷轻度昏迷：13分到15分。中度昏
10、迷中度昏迷：9分到12分。m重度昏迷重度昏迷：3分到8分。长治市人民医院长治市人民医院+体征体征：机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应该对称，强弱相等。异常提示气管插管进入一侧气管或有肺不张、气胸的情况。呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测：观察与呼吸机是否同步，若不同步，可遵医嘱给予镇静药或肌松药抑制自主呼吸。排除机器报警的原因排除机器报警的原因：按照报警提示的信息进行检查；查电源、气源；观察各连接管路是否衔接紧密，气囊压力，管道是否打折；及时排除积水，注意通气管道的水平面应低于患者的呼吸道。人工气道的护理人工气道的护理：经口气管插管的固定；人工气道的湿化；吸痰VAPVAP的预防及护理的预防及护理：严格执行无菌操作技术；保持呼吸道持续通畅；鼻饲饮食的护理、口腔护理湿化器和湿化液、房间消毒长治市人民医院长治市人民医院
