1、危重症患者的营养支危重症患者的营养支持及护理持及护理应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑2 3过剩过剩4通常描述蛋白质通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良,为能量或蛋白为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。症状。描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或
2、更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局临床结局Hill GL.JPEN,1992,16:197 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 5v碳水化合物代谢障碍 v脂肪代谢紊乱v蛋白质分解加速v微量元素与电解质浓度变化微量元素与电解质浓
3、度变化v胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显危重症患者尤为明显6v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%vICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%7营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。M
4、alnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.8危重症患者危重症患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需
5、要营养支持治疗9营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.10v主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度
6、应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受29病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配
7、方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否30v营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。31v碳水化合物碳水化合物v脂肪乳剂脂肪乳剂 v氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 v水、电解质的补充水、电解质的补充 v微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）32优点v 容易满足各种营养需求 v 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点v非生理性直接向血液中灌注营养液v肠道细菌移位
8、,增加感染并发症 v免疫功能受抑制33v不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。v严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。v消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。v其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。34v胃肠功能正常、能获得足够营养。v估计PN应用时间不超过5天。v病人提示预后极差，如病人进人临终期。v需与早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。v应用PN有危险者。35v将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素与维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(
9、all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。36v操作过程减少，避免污染v容器密封，避免气栓v有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释v减轻工作量v提高了经外周输注的可能性37 价 格 较低廉 昂贵 营养成分 较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入。所有营养物质 均需进入血液循环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素。配制和应用过程中对无菌的要求 不如 PN 严格 严
10、格无菌 操作 简单 复杂 输入途径 经肠道提供，较符合生理 直接从血液输入不经过肝脏代谢 对肠粘膜直接营养作用 有 无，易发生粘膜萎缩 肠道细菌易位 较少发生 易发生 并发症 少 多见，且较严重 38v肠内营养是营养支持的最佳模式v肠外营养是不得已模式v肠内营养加肠外营养是妥协模式 v积极的模式是小肠移植-试验阶段总结总结39腹泻高血糖腹胀40v应激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37)(6.288.37)10103 3kJ/
11、LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.41v严格控制血糖的意义 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E危重症患者理想的目标血糖：危重症患者理想的目标血糖：E6.1
12、-8.3 mmol/L42v 密切检测血糖，与时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，与时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)43v 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐
13、意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，与在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，与时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应
14、当控制在200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动动 44v同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少与血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少与血管内胶体渗透压下降v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.45高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+退热
15、退热+避免抗生素过分使避免抗生素过分使用用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪避免使用脂肪含量过高的营养制剂含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养养药物影响暂停肠内营养暂停肠内营养+尽量停用药物尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生霉菌感染，可添加益生菌菌46灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在用加热器将配方维持在24-35摄氏度摄氏度每每24小时更换泵管与输注管小时更换泵管与输注管+严格遵守操作规程严格遵守操作规程不
16、含乳糖不含乳糖+含纤维含纤维+低脂配方低脂配方+稀释配方稀释配方配方冷污染营养液配方47v膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量v药物：麻醉剂药物：麻醉剂v肠麻痹肠麻痹v胃无张力胃无张力v其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后v输注溶液的浓度、温度与速度输注溶液的浓度、温度与速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.48v根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注v降低浓度降低浓度v冷液体加温冷液体加温v逐渐加量，使肠道有一定的适应过程逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.49 50 51 52（1 1）管道护理：）管道护理：（2 2）（3 3）（4 4）53 54554.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎565758 59 解释该项操作和治疗的解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意必要性、安全性和临床意义；义；告知告知PNPN费用、临床效益和费用、临床效益和并发症，获取理解、配合并发症，获取理解、配合与支持。与支持。60 6162谢谢大家！
