1、1234德国康复护理德国康复护理 5压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口的愈合过程伤口的愈合过程压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案43压疮的定义及分类压疮的定义及分类NPUAP2007重新定义压疮重新定义压疮v 压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突的局限性损伤。骨隆突的局限性损伤。压疮分期压疮分期v美国全国压力性溃疡顾问小组20072007年重新定义分期：v1 1、怀疑深层组织 损伤v2 2、期v3 3、期v4 4、期v5 5、期v6 6、无法界定阶段
2、 Stagev一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上的改变。皮肤温度改变皮肤温度改变(过冷或过热过冷或过热)皮肤组织质地改变皮肤组织质地改变(发硬或潮湿发硬或潮湿)感觉改变感觉改变(疼痛疼痛发痒发痒)Stage IIv 二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能
3、被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。II期压疮:以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤水疱水疱破溃后形成浅的溃疡表完整的水疱完整的水疱分离的表皮层表皮表皮真皮真皮表皮的分离与破裂 水疱破裂水疱破裂 Stage IIIv 三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。III期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，
4、但尚未穿透筋膜及肌肉层。Stage IVv 四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。v IV期期失去全层皮肤组织伴骨，肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦迦可能出现在创伤的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。Unstageable:不可分期阶段v 不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动
5、感）相当于机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。Unstageable:不可分期阶段不可分期阶段Suspected Deep Tissue Injury（可疑的深部组织损伤）v 深部组织损伤区：由于压力或和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能
6、会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃Suspected Deep Tissue Injury（可疑的深部組織損傷）Example of Deep Tissue Injury of the Sacrum.压疮的评估与测量压疮的评估与测量压疮的大小及深度压疮的大小及深度v测量表面最宽、最长处v身体纵向为长，横向为宽。v测量伤口：测量伤口：记录记录 长长宽宽深深cmcm压疮的渗出液评估压疮的渗出液评估（一）量的评估（一）量的评估v无渗出：无渗出：2424小时更换的纱布是干燥的。小时更换的纱布是干燥的。v少量渗出：少量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5ml,
7、5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。v中等量渗出：中等量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5 510ml,10ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。v大量渗出：大量渗出：2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml，每日更换纱布，每日更换纱布 3 3块。块。压疮的渗出液评估压疮的渗出液评估v（二）渗液颜色二）渗液颜色v澄清：澄清：通常被认为是正常通常被认为是正常v 浑浊、粘稠：浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染提示炎症反应或感染v 粉红色或红色：粉红色或红色：提示毛细血管损伤提示毛细血管损伤v 绿色：绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水
8、凝胶例外外v 黄色或褐色：黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出肠瘘的流出物物v 灰色或蓝色：灰色或蓝色：应用银离子敷料有关应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估v1 1、肉芽：、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。v健康：健康：牛肉样鲜红柔软发亮；v血流不足：血流不足：淡红色、淡白或白灰色。v过长：过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估v2 2腐肉：松散，呈黄色，失去腐肉：松散，呈黄色，失去活力活力v3 3坏死：棕色或黑色，失去活坏死：棕色或黑色，失去活力力v4 4上皮化：出现上皮细胞，呈上皮化：出现上皮细胞，呈
9、粉红色粉红色记录：百分比记录：百分比25%25%、50%50%、75%75%、100%100%伤口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况1.1.水肿水肿2.2.伤口表皮增生伤口表皮增生v指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.3.伤口周围的组织硬度伤口周围的组织硬度4.4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛疼痛v疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。v长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染伤口感染局部症状：红、肿、热、痛局部症状：红、肿、热、痛v 肉芽易破碎、流血v 肉芽组织停止生长v 渗液增加v 气味恶臭v 皮肤周围可有湿疹v 伤口细菌培养阳性v全身
10、症状：发热、血白细胞数升高1234德国康复护理德国康复护理 5压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口的愈合过程伤口的愈合过程压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案43压疮的定义及分类压疮的定义及分类伤口愈合的过程伤口愈合的过程v伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。坏死期坏死期清创期清创期肉芽期肉芽期表皮形表皮形成期成期1234德国康复护理德国康复护理 5压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口的愈合过程伤口的愈合过程压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理
11、方案压疮处理方案43压疮的定义及分类压疮的定义及分类最重要的伤口敷料最重要的伤口敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料含银离子敷料含银离子敷料 水胶体敷料水胶体敷料 泡沫敷料泡沫敷料 水凝胶水凝胶薄膜敷料薄膜敷料选择敷料的标准选择敷料的标准标准标准其他：过敏、其他：过敏、经济经济压疮分度压疮分度渗液量渗液量感染指针感染指针伤口阶段伤口阶段周围皮肤状况周围皮肤状况根据伤口不同愈合阶段选用敷料根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（红斑期压疮及脆弱皮肤）皮肤营养保护剂，皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创机械清创
12、水凝胶水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）水凝胶水凝胶藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料泡沫类敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料透明薄膜透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快I I 期压疮处理期压疮处理I I 期压疮处理期压疮处理v水胶体敷料v透明薄膜v泡沫敷料（适于消瘦病人）期压疮期压疮水疱的处理水疱的处理vA A、小水疱：5mm5mmv处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。v应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；v贴水胶体敷料或泡沫敷料v更换时间
13、：5757天（无脱落、渗漏时）水疱的处理水疱的处理B B、大水疱：5mm5mmv初期初期1212天：天：v消毒消毒水疱低位剪一小缺口水疱低位剪一小缺口涂皮维碘涂皮维碘优拓优拓v方纱方纱/棉垫棉垫v更换时间：更换时间：qdqd或或qodqodv2323天后：消毒天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料贴水胶体或泡沫敷料v更换时间：更换时间：5757天天期压疮的处理期压疮的处理v伤口渗液少伤口渗液少-水胶体敷料水胶体敷料v更换时间：更换时间：5-75-7天天v伤口渗液多伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料藻酸盐敷料、泡沫类敷料v更换时间更换时间 2-72-7天天度压疮度压疮v伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷
14、料/银产品期压疮期压疮v敷料使用同三度敷料使用同三度v真空清创疗法真空清创疗法v 均匀施压引流均匀施压引流v 填充局部组织缺损填充局部组织缺损v 隔离细菌隔离细菌感染伤口感染伤口v临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液v伤口冲洗、外科清创v银离子敷料，泡沫敷料 纱布覆盖v生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。v当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予喃西林等清洗伤口，但必须再予NSNS冲洗干净。冲洗干净。清创的种类清创的种类v 手术清创：手术清创：去除坏死组织去除坏死组
15、织v 生物性清创生物性清创 v 化学性清创：化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解促进坏死组织、血块和纤维组织溶解v 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附v 自溶性清创：自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解织水化溶解。1234德国康复护理德国康复护理 5压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口的愈合过程伤口的愈合过程压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案43压疮的定义及分
16、类压疮的定义及分类建立最佳的压疮护理方案建立最佳的压疮护理方案案例分析案例分析案例分析案例分析患者男性，56岁，伤后5个月v 诊断：1.C4SCI（A型）v 2.右肩关节离断术后v 3.三度骶尾部压疮9X5cm5X3X0.5cm案例分析案例分析v 1 1周后周后4.54.52.62.60.40.4 2 2周后周后3.7X1.8X0.33.7X1.8X0.36 6周后周后2.12.10.4cm0.4cm5 53 30.5cm0.5cm4 4周后周后 2.82.80.8x0.10.8x0.1案例分析案例分析案例分析案例分析2x1.5cm1.5x0.5cm水凝胶水凝胶泡沫敷料泡沫敷料2周后周后101
17、0天后天后1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 四压疮的预防四压疮的预防 （二）避免局部刺激（二）避免局部刺激v床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥v坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 v便盆无破损便盆无破损v不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等
18、时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉四四 压疮的预防压疮的预防 （三）（三）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软组织软组织损伤损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩四四 压疮的预防压疮的预防 （四）改善机体营养（四）改善机体营养高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血纠正贫血和低蛋白血症症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素现代护理的发展方向防治结合v“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。四四 压疮的预防压疮的预防 （五）健康教（五）健康教育育
