1、压疮病人的护理查房压疮的定义 压疮是身体局部组织长压疮是身体局部组织长 期受压期受压,血液循环障碍血液循环障碍,持续缺血、缺氧营养不持续缺血、缺氧营养不良良,而致的软组织溃烂而致的软组织溃烂与坏死。与坏死。病史介绍患者,女,32岁,因“左臀部破溃,流脓1个多月,加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限,感受消失,在外院治疗,未见好转,出院回家后卧床至今,1月余前左臀部出现破溃,流脓,1天前上述症状加重,伴发热38、5以上,故到我院就诊,诊断为:1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体:T36、5、P84次/分、R20次/分BP110/70m
2、mHg,神志清,对答切题,发育正常,体型中等。左臀部可见一5cm6cm大小褥疮,深度约4cm,达骨面,表面为黑色痂皮,有大量脓性分泌物,骶尾部可见一3cm1cm大小褥疮,深达肌层,双下肢肌力0级,肌张力稍高,脐以下感受消失。辅助检查辅助检查 胸片示:两肺、心隔未见异常,腰椎内固定术后改变,心电图示:窦性心动过速,凝血功能测定:凝血酶时间:13、8秒,受血免疫五项:乙肝核心抗体3、975PEI U/L,乙肝e抗体1、995PEI U/L,乙肝表面抗原225、000ng/ml;血常规:白细胞:10、2109/L,红细胞压积0、351L/L,中性粒细胞百分数75、0%;生化全套38项:白蛋白33、7
3、g/L,钾3、10mmol/L、一、压疮发生的原因1、力学因素力学因素 压力、摩擦力与剪切力压力、摩擦力与剪切力2、局部经常受潮湿或排泄物刺激、局部经常受潮湿或排泄物刺激3、全身营养障碍、全身营养障碍单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力三个主要物理力:垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时部毛细血管压时,血流阻断血流阻断,造成组织坏死造成组织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力三个主要物理力:垂直压力、垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在
4、活动时病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层易损害皮肤角质层,皮肤皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。压疮。摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外使皮肤潮湿外,更有化学的刺激更
5、有化学的刺激3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍全身营养障碍,营养摄入不足营养摄入不足,皮下脂肪皮下脂肪减少减少,肌肉萎缩肌肉萎缩,一旦受压一旦受压,受压处缺乏肌受压处缺乏肌肉与脂肪组织的保护肉与脂肪组织的保护,容易引起血液循容易引起血液循环障碍环障碍,出现压疮。出现压疮。压疮多发生在受压与缺乏脂肪组压疮多发生在受压与缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处与体位有关与体位有关护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮
6、发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识与措施识与措施压疮高发科室 神经内科神经内科,脑外科脑外科,骨科骨科,ICUICU,急诊等急诊等共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当1 1、神经系统疾病病人、神经系统疾病病人 2 2、老年人、老年人 3 3、肥胖者、肥胖者 4 4、身体衰弱、营养不良者、身体衰弱、营养不良者 5 5、
7、水肿病人、水肿病人 6 6、疼痛病人、疼痛病人 7 7、石膏固定病人、石膏固定病人 8 8、大小便失禁病人、大小便失禁病人 9 9、发热病人、发热病人 10 10、使用镇静剂的病、使用镇静剂的病人人 压疮危险性的评估压疮危险性的评估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 瘫痪与意识不清者瘫痪与意识不清者n 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者Braden Braden 量表量表最高23分,最低6分;15181518分分,轻
8、度危险;13141314分,中度危险;10121012分分,高度危险;9 9分以下分以下,极度危险分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木木,去除压力去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因除去病因,加强预防加强预防1 1、做好六勤、做好六勤,加强营养加强营养2 2、红、紫外线照射、红、紫外线照射原则原则:表皮表皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫局部由红变紫,皮下出现硬结皮下出现硬结,水肿水肿,疼痛疼痛,形成形成水泡水泡。此
9、期静。此期静脉瘀血脉瘀血,炎性细胞浸润炎性细胞浸润,渗出增渗出增加。加。保护皮肤保护皮肤,幸免感染幸免感染1 1、加强营养、加强营养,水泡处理水泡处理:小泡小泡:涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡大泡:无菌抽液无菌抽液,涂消毒液后无菌包扎涂消毒液后无菌包扎2 2、红、紫外线照射、红、紫外线照射皮下皮下护理护理临床表现临床表现水泡扩大水泡扩大,表皮破溃表皮破溃,露出露出红润创面红润创面,有黄色渗液。伴有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥应尽量保持局部清洁、干燥,以鹅以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25 25
10、cm cm 照射疮面照射疮面,每日每日 1-2 1-2 次次,每次每次 10-15 10-15 分钟分钟,照射以照射以后以外科无菌换药法处理疮面后以外科无菌换药法处理疮面,还还可采纳鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨可采纳鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉肌肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部与周围组织扩展溃疡向深部与周围组织扩展,脓性分泌物多脓性分泌物多,有臭味有臭味,坏死坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼组织发黑。溃疡可深达骨骼,可伴有全身感染。可伴有全身感染。此期应清洁疮面此期应清洁疮面,去除坏死组织去除坏死组织,操持引流通畅操持引流通畅,促进愈合。促进愈合。1 1、如
11、疮面有感染、如疮面有感染,轻者可用无菌等渗盐水或轻者可用无菌等渗盐水或1:50001:5000呋喃西林溶液呋喃西林溶液冲洗创面冲洗创面,抑制细菌生长抑制细菌生长,2 2、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、1 10 0、3 3利凡诺溶液利凡诺溶液清洁创面清洁创面;3 3、溃疡较深、溃疡较深,引流不畅时引流不畅时,应用过氧化氢溶液冲洗应用过氧化氢溶液冲洗,防止厌氧防止厌氧菌滋长。菌滋长。抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗五、治疗原则六、护理诊断 1、营养失调 2、便秘 3、皮肤完整性受损 4、躯体移动障碍 5、潜在并发症、营养失调、营养失调;与机体需要与机体需要,疾病消
12、耗有关疾病消耗有关预期目标预期目标:病人保持良好的营养状态病人保持良好的营养状态1、静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2、提供肠内营养。3、提供多种维生素、果汁。4、监测生化指标中白球蛋白比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。、便秘便秘:与长期卧床、肠蠕动减慢有关与长期卧床、肠蠕动减慢有关 预期目标预期目标:病人至少病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩,促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关
13、预期目标预期目标:皮肤完整无破损无压疮发生皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶,幸免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养,增加机体抵抗力。5、加强生活护理。、躯体移动障碍、躯体移动障碍:截瘫有关截瘫有关预期目标预期目标:病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理,基础护理。2、协助患者完成洗漱,进食,排便等。3、保持肢体的功能体位,q2h协助翻身,防止局部受压过久。、潜在的并发症、潜在的并发症:感染感染预期目标预期目标:无相关并发症发生无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污
14、染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等,防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离,空气消毒。要求做到要求做到幸免局部组织长期受压幸免局部组织长期受压幸免局部刺激幸免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养改善机体营养,积极治疗原发病积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合 预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理手段。理手段。压疮的预防压疮的预防(PreventionPrevention)透明贴透明贴、减压贴减压贴、泡沫敷
15、料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护骨隆突处与支持保护骨隆突处与支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过4545度度n幸免局部组织长期受压幸免局部组织长期受压n幸免局部刺激幸免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识Maklebust(1991),AHCPR(1994):u 气垫圈气垫圈使局部血循环受阻使局部血循环受阻,造成静脉充造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别是水肿与肥胖者更不宜使用。特别是水肿
16、与肥胖者更不宜使用。u 局部局部按摩按摩使骨突出处组织血流量下降使骨突出处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿组织活检显示该处组织水肿,分离。应避分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区应尽量使应尽量使床头抬高床头抬高的的角度角度减小减小,并尽量缩短床头并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！(30 30 预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑f使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f
17、涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性剂油性剂无透气性无透气性,亦无呼吸功能亦无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平上其水分蒸发量维持在一个较低水平上,远低于正常远低于正常皮肤的水分蒸发量皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区现代敷料的种类现代敷料的种类 透明薄透明薄膜敷料膜敷料:如如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水胶体敷料水胶体敷料 :如康惠尔透明贴、溃疡贴如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等 水凝胶水凝胶:清创胶、清得佳、得湿舒等清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料泡沫类敷料:如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲亲水性水性纤维纤维:如爱康肤如爱康肤 银离子敷料银离子敷料:如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等 岛状敷料岛状敷料 油纱敷料油纱敷料感谢您的聆听！
