1、压疮的预防与护理什么是压疮什么是压疮?l定义定义:皮肤或皮下组织由于压力，复皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。隆突处的局限性损伤。压疮的预防与护理2预防为何重要？预防为何重要？压疮的预防与护理3目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念l观念转变：认同存在不可避免的压疮发生l已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部l护理不当确能发生压疮l病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍压疮的预防与护理4预防第一步：预防第一步：l压疮风险评估！压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表研究表明，应
2、用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。压疮的预防与护理5Braden评分表评分表项目项目1分分 2分分 3分分 4分分深昏迷深昏迷感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1分分潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿十分潮湿十分潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3分分活动力活动力卧床不起卧床不起可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1分分移动力移动力完全无法移完全无法移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1分分营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2分分摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有问题有潜在问
3、题有潜在问题无明显问题无明显问题2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮的预防与护理6或有其他额外出现的危险因素压疮的预防与护理71、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮的预防与护理82、侧 卧 位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部压疮的预防与护理9摩摩摩摩 擦擦擦擦 力力力力 和和和和 剪剪剪剪 切切切切 力力力力 的的的的 管管管管 理理理理 -床 头 抬 高 不 得 超 过30-必 要 时 使 用 牵 吊 装 置 -使 用 过 床 单 移 动 患 者 -如 果 肘 部 和 足 跟
4、 易 受 摩 擦，则 需 保 护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 压疮的预防与护理10注意：注意：l使用便盆使用便盆l搬运患者上下床或送患者去做辅助检查搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时时 压疮的预防与护理11潮潮潮潮 湿湿湿湿 管管管管 理理理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 压疮的预防与护理12避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍l误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉l误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂l误区误区3：使用烤灯：使用烤灯压疮的预防与
5、护理13 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 -增 加 蛋 白 质 的 摄 入 -增 加 热 量 的 摄 入 以 分 解 蛋 白 质 -补 充 多 种 维 生 素（必 须 含 有Vit A，C，E）-以 上 措 施 需 迅 速 执 行，以 缓 解 营 养 缺 乏 -咨 询 营 养 师 压疮的预防与护理14营养营养l 营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又又是压疮久治不愈的主要原因。是压疮久治不愈的主要原因。l低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素l高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。l补充血浆、白蛋
6、白。补充血浆、白蛋白。压疮的预防与护理15其其其其他他他他护护护护理理理理注注注注意意意意事事事事项项项项 -不 得 按 摩 骨 突 压 红 的 部 位 -不 得 使 用 气 圈 类 的 装 置 -维 持 足 够 的 水 分 摄 入 -避 免 皮 肤 干 燥 压疮的预防与护理16重点重点1:翻身！翻身！侧卧位的角度侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。压疮的预防与护理17细节细节2：压疮的预防与护理18发生发生压疮压疮该怎么该怎么办？办？压疮的预防与护理19压疮的局部评估
7、l压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期l组织形态，气味，组织形态，气味，l渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，l有无存在感染。有无存在感染。l周围皮肤情况，周围皮肤情况，l病人一般情况及基础疾病病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录压疮的预防与护理20NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期l可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）l期期（Stage Stage）：）：淤血红润期淤血红润期l期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润
8、期l期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期l期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期l不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable压疮的预防与护理21可疑的深部组织损伤照片压疮的预防与护理22不明确分期不明确分期PU照片照片压疮的预防与护理23期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片压疮的预防与护理24期压疮期压疮 具有具有30min30min不消失的红斑，压制不褪色，但皮不消失的红斑，压制不褪色，但皮肤完整肤完整 。压疮的预防与护理25期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴多爱肤超薄多爱肤超薄处理原则：
9、处理原则：解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展压疮的预防与护理26期压疮护理期压疮护理 基本与预防措施相同。局部使用过氧化脂肪酸酯，改善皮肤微循环；选用透明敷贴，薄的水胶体敷贴以减少摩擦。但值得注意的是，此期皮肤出现发红，提示皮下组织存在大范围循环障碍，按摩时反而加重损伤使之进一步恶化。故发红部位禁用按摩。压疮的预防与护理27期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片压疮的预防与护理28期压疮期压疮 损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破、水泡或浅火山口状改变。压疮的预防与护理29二期压疮的处理二期压疮的处
10、理l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 湿性愈合！湿性愈合！压疮的预防与护理30湿性愈合湿性愈合 湿纱布 用盐水侵湿、并一直保持湿润的纱布是有效的湿性伤口敷料，与密闭式敷料对比两者的促愈合效果相似，但它不能使伤口保持长久湿润与恒温，达不到湿性愈合的效果，并且每天需要更换多次，更换中有可能造成机械损伤。压疮的预防与护理31湿性愈合湿性愈合 代表产品有清得佳凝胶(Intrasite Gel)、清创胶、多爱肤水解胶；水胶体类，可吸收少量到中量渗液，具有部分清创作用。代表产品有痊愈妥薄片敷料、多爱肤(Duoderm)活性亲水敷料、康惠尔水胶体敷料(Corn feel)、增强性透明贴、安普贴；泡
11、沫类，对伤口渗出液有很强的吸收能力。代表产品有痊愈妥(Melolin)黏性及非黏性泡沫敷料；藻酸盐类，具有部分清创作用，可吸收渗液，具有较好的止血作用。代表产品有液超妥藻酸盐敷料、藻酸盐填充条 压疮的预防与护理33二期压疮的湿性愈合二期压疮的湿性愈合 采用覆盖3M透明敷料方法护理期压疮，清洁水疱及周围皮肤后，覆盖3M透明敷料，水泡吸收前无需更换，待水泡内渗出液完全吸收35 d认为对局部有小水泡勿损破，可用透明敷料外贴；大水泡消毒后穿刺抽液，用薄的水胶体敷料或透明敷料外贴；部分皮层受损的浅表性创面，伤口基底部红色，渗液少，选用薄水胶体敷料外贴压疮的预防与护理34期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮
12、的组织剖面图和患者照片压疮的预防与护理35期压疮期压疮 损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织压疮的预防与护理36期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片压疮的预防与护理37期压疮期压疮l期：深层组织的损害，穿透皮下组织直至筋膜肌肉，骨骼和关节。压疮的预防与护理38三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理l处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 压疮的预防与护理39-期压疮的敷料选用l存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-24-48h48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。
13、l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。口）。l红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。压疮的预防与护理40-期压疮的湿性愈合 首先进行清创，清创的目的主要是清除坏死组织及异
14、物感染，有助于准确评估伤口，促进伤口愈合。应尽可能的清除坏死组织和分泌物，如有死腔，把死腔内的坏死组织和分泌物尽量清除干净。伤口呈红色选用水胶体敷料，保持切口的温度和湿润，促进肉芽和上皮的生长；伤口基底为黑色或黄色腐肉，渗液少、干燥者，清洗伤口后，用水凝胶类来溶解、软化坏死组织，再选择透明敷料或凡士林油纱及纱块作第2层敷料覆盖闻。利用康惠尔糊剂填充期压疮创压疮的预防与护理41-期压疮的湿性愈合 面，再用相应大小的溃疡贴贴在创面上，当溃疡贴外观由黄色变为奶白色时，给予更换，一般开始l一2 d更换1次，以后换药间隔逐渐延长。愈合时间明显缩短，愈合率及有效率明显高。对于有中到大量渗液的伤口，腔隙和窦
15、道，感染及出血伤口，选用藻酸盐类敷料填充，外加第二层敷料覆盖；肉芽过长及中到大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，结合弹力绷带使用有抑制肉芽组织增生的作用例。此外压疮创面有感染的，使用薄膜类、水胶体类会加重感染，影响愈合。有学者提出可先清创，做伤口细菌培养+药敏，再按医嘱使用抗生索护理或银离子抗菌敷料，但也有学者认为，目前尚无确切证据表明银离子抗菌敷料是护理和预防感染的最佳敷料选择。压疮的预防与护理42小结小结压疮的预防与护理43目前临床主要存在下列问题：目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮的预防与护理44如何预防？如何预防？全面的全面的评估评估成为预防压疮的成为预防压疮的关键关键。l长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。l随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。压疮的预防与护理45关爱病人关爱病人从皮肤做起！从皮肤做起！压疮的预防与护理46
