1、概况概况相关知识12护理诊断3护理计划4病史汇报 小 结5吸入性肺炎 相关知识相关知识概念n吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质 或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化合或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化合 物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼吸物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼吸 衰竭或衰竭或ARDS。死亡率为。死亡率为3050%。相关知识病因病因n意识障碍意识障碍 n食管病变食管病变 n医源性因素医源性因素 n其它因素其它因素 相关知识病理生理病理生理n化学性肺炎化学性肺炎 n下气道细菌感染下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞相关知识化学性肺炎化学性
2、肺炎(1)n胃酸性肺炎胃酸性肺炎 浓度、吸入量、肺内分布浓度、吸入量、肺内分布 胃酸胃酸 50ml-引起损害引起损害 胃酸胃酸 pH3-直接损伤肺直接损伤肺 胃酸胃酸 pH体重体重-致死致死 病理生理作用：病理生理作用：胃酸胃酸-肺泡上皮通透性肺泡上皮通透性-炎性介质血炎性介质血 管活性物质管活性物质相关知识化学性肺炎化学性肺炎2肺内分流增加肺内分流增加通气通气/血流血流弥散减少弥散减少相关知识下气道细菌感染下气道细菌感染n齿龈缝内的厌氧菌引起齿龈缝内的厌氧菌引起n混合感染多见混合感染多见n进展比胃酸性肺炎缓慢进展比胃酸性肺炎缓慢相关知识下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞吸入中性液体或颗粒性物质
3、吸入中性液体或颗粒性物质 溺水溺水/胃内容物胃内容物/喂进的食物喂进的食物颗粒性物质花生米停留在下气道内颗粒性物质花生米停留在下气道内儿童，成人也能发生。儿童，成人也能发生。相关知识临床表现临床表现n化学性肺炎化学性肺炎 n下气道细菌感染下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞相关知识化学性肺炎化学性肺炎吸入胃内容物吸入胃内容物12小时后小时后病症病症 呼吸困难呼吸困难,呼吸急促呼吸急促,紫绀紫绀,发热发热 咯粉红色泡沫状痰咯粉红色泡沫状痰 血压下降血压下降(早期反射性，后期容量性早期反射性，后期容量性)ARDS表现表现胸部胸部X线线 两肺片状阴影两肺片状阴影 中下肺野中下肺野 右肺
4、多见右肺多见 肺水肿征象肺水肿征象动脉血气动脉血气 PaO2、PaCO2降低降低相关知识下气道细菌感染下气道细菌感染进展比酸性肺炎慢进展比酸性肺炎慢-咳嗽、发热和脓痰咳嗽、发热和脓痰肺部肺部X线线-肺段浸润肺段浸润支气管胸膜瘘或空腔即肺脓肿支气管胸膜瘘或空腔即肺脓肿院外吸入性肺炎院外吸入性肺炎-厌氧菌感染厌氧菌感染院内吸入性肺炎院内吸入性肺炎-厌氧菌厌氧菌+(G-和金葡菌和金葡菌)相关知识下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞n高位阻塞高位阻塞-急性窒息急性窒息-迅速死亡迅速死亡n远端阻塞远端阻塞-刺激性慢性咳嗽刺激性慢性咳嗽-反复感染反复感染n胸部胸部X线线-呼气呼气-患侧肺膨胀不全或过度患侧肺膨
5、胀不全或过度相关知识诊断诊断n临床病史临床病史n吸入胃内容物后吸入胃内容物后12小时出现小时出现n进展快，伴紫绀，心动过速进展快，伴紫绀，心动过速nX线渗出阴影，线渗出阴影，12天后趋向稳定天后趋向稳定n气管吸引物气管吸引物pH值测定无价值值测定无价值相关知识治疗治疗n化学性肺炎化学性肺炎 n下气道细菌感染下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞 相关知识化学性肺炎化学性肺炎维持呼吸，高浓度氧吸入维持呼吸，高浓度氧吸入纤维支气管镜反复气道吸引、冲洗纤维支气管镜反复气道吸引、冲洗纠正血容量缺乏纠正血容量缺乏利尿剂利尿剂对肺损害尚无特效疗法对肺损害尚无特效疗法肾上腺糖皮质激素应用尚有争议
6、肾上腺糖皮质激素应用尚有争议抗生素控制继发感染抗生素控制继发感染对症处理对症处理相关知识下气道细菌感染下气道细菌感染n针对病原体使用抗生素针对病原体使用抗生素n细菌培养和药敏试验细菌培养和药敏试验n混合性感染混合性感染 联合抗厌氧菌和需氧菌联合抗厌氧菌和需氧菌n疗程长疗程长相关知识下气道机械性阻塞下气道机械性阻塞n吸出阻塞物吸出阻塞物-支气管镜支气管镜病史汇报简要病史n谷元令，男，78岁，患者因“进食后上腹胀痛伴呕吐一月余入院。先在105医院住院。于9.21转至我院普外二病区准备手术治疗。诊断：1.十二指肠肿瘤伴梗阻，2.高血压病，3.糖尿病，4.冠状动脉支架术后，5.陈旧性心肌梗死，6吸入性
7、肺炎？。n患者既往有高血压、糖尿病、冠心病、心肌堵塞病史，02年行冠脉PCI术，08年行胆囊切除手术史。简要病史n，患者出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为黑色液体，之后肺部听诊出现痰鸣音，考虑为误吸。简要病史n患者因呼吸情况差转至ICU，神志清楚，P：120次/分、窦性，BP：101/66mmHg，T：36，呼吸急促，SPO2：98%，血糖：。予协助咳痰、吸痰，吸出白色粘痰。当天给予留置胃管，胃肠减压引出大量褐色液体，12H共引出2050ml。患者呼吸好转，转回普外二病区继续准备手术。简要病史n10.5患者因呼吸情况差再次转至ICU。患者来时神志依旧清楚，鼻塞吸氧中，胃肠减压中，P：132次
8、/分、窦性，BP：107/61mmHg，T：36.2，血糖：12.2mmol/L，呼吸急促，32次/分，SPO2：92%，予立即吸痰，吸出大量白色粘痰，给予对症治疗。当天因小便难解给予保存导尿。简要病史n至患者在ICU主要给予控制肺部感染，改善肺功能，调节内环境紊乱，增强机体的功能，为手术做积极的准备。期间患者血糖不稳定，给予胰岛素强化治疗。简要病史n10.14患者如手术室行“胃空肠侧侧吻合术。11:20返回ICU。当时麻醉未醒，P：118次/分、窦性，BP：139/93mmHg，T：36，R：17次/分，给予口插管吸氧，SPO2：93%，血糖：10mmol/L。带入鼻肠管一根，胃管胃肠减压中
9、，腹部切口无菌纱布覆盖中。15:40患者主诉疼痛，给予药物对症应用。16:05在充分吸痰后给予拔除口插管，改鼻塞和面罩间隔吸氧。简要病史n从10.15开场给予经鼻肠管给予肠内营养。患者住ICU期间一直痰液较多且排痰无力，为便于痰液排除予11.18给予气管切开。11.19因呼吸微弱给予呼吸机辅助呼吸。辅助检查nX线胸片：n9.22 双肺未见明显实质性病变，左侧胸膜肥厚，主动脉型心脏，胸主动脉粥样硬化。n9.31 双肺未见明显实质性病变。n10.5 双肺炎症，胸主动脉粥样硬化。n10.17 左肺肺炎。辅助检查n心电图：n9.22 下壁、广泛前壁异常Q波。n9.30 窦速，多源室早，房早，下壁、前壁
10、心肌梗死，ST-T改变。n10.5 窦速，前间壁异常Q波，ST-T改变。辅助检查n9.24 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能正常。n9.25 彩色多普勒超声心动图：左室肥大。n10.10 X线上消化道碘造影：幽门梗阻。化验检查总蛋白g/l白蛋白g/l球蛋白g/l白球比总胆红素umol/l谷丙转氨酶u/l谷草转氨酶u/l前白蛋白g/l乳酸脱氢酶u/l9.2278.343.153.21.2226.59222311579.2761.533.727.81.2118.972216118010.147.826.221.61.2120.437835910039410.549.424.4250.98
11、19.2934510.95426.527.50.9621.2433310.1261.333.627.21.2119.9253810630210.1767.640.027.61.4536.31522142232化验检查9.229.3010.310.710.910.1210.1510.17K+mmol/l4.723.143.94.263.53.64.74.2Na+mmol/l132127134131130132128131Cl-mmol/l97.687.31051031039496.894.5化验检查9.3010.510.710.1010.1510.17pH7.517.507.467.347.45
12、7.42pCO2mmHg25.424.029.040.727.929.2pO2mmHg69.271.410389.9107113BE-2.4-4.4-2.8-3.7-4.2-5.2化验检查白细胞109中性粒%淋巴细胞%血红蛋白g/l9.224.9270.122.414110.114.5904.58910.78.7683.98.28810.1212.389.65.311910.1726.590.14.8114其他化验n10.6 痰培养 热带念珠菌。n10.12 尿培养 霉菌。n10.14 痰培养 鲍曼/溶血不动杆菌全耐药。护理诊断护理诊断首优问题：n清理呼吸道无效n营养失调n水电解质酸碱平衡紊乱
13、n感染n呼吸型态的改变护理诊断护理诊断中优问题n活动无耐力n疼痛n高血糖护理诊断次优问题n焦虑n排尿方式的改变护理诊断潜在问题有心梗再发的危险有组织灌注缺乏的危险有皮肤完整性受损的危险有意外拔管的危险有低血糖的危险护理方案护理方案一清理呼吸道无效：与伤口疼痛，咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有关。目标：患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出。定时给予翻身拍背，振肺排痰。遵医嘱给予特布他林、布地奈德等药物雾化吸入，氨溴索静脉应用。必要时给予吸痰，保持气道通畅。加强吸入气体的湿化温化。10.20评价：患者呼吸道通畅，但双肺情况未完全改善。护理方案二营养失调，低于机体需要量 与肠道功能未恢复，机体消耗量大有关
14、目标：患者营养摄入充足，白蛋白恢复正常。给予患者静脉营养给予补充，如脂肪乳，氨基酸，维生素等。及时给予肠内营养百普力缓慢恒温滴入，使肠道功能尽快恢复。10.20评价：患者消化功能未完全恢复，营养摄入依然缺乏。护理方案三水电解质酸碱平衡紊乱：与肠梗阻，纳差有关目标：恢复并保持患者水电解质酸碱平衡。治疗过程中给予静脉补充电解质对症处理，随时抽血监测患者电解质、酸碱度，及时向医生汇报结果。严格控制每小时液体入量，保证液体出入平衡。严密监测患者心律变化，如出现高钾、低钾等心电图表现，及时通知医生，对症处理。10.20评价：患者水电解质酸碱度未完全恢复平衡。护理方案四感染 与误吸，抵抗力差有关。目标：患
15、者感染得以控制，没有新发部位的感染。遵医嘱予抗炎等对症处理。给予患者安置在单人间或注意床边隔离，保持环境清洁。监测感染征象，监测患者体温、血象等变化。加强生活护理，保持口腔及会阴皮肤的卫生。护理时注意洗手、床头抬高30等措施，预防新发感染。10.20评价：患者感染未得到有效控制。护理方案五呼吸型态的改变：与呼吸肌无力有关。目标：患者呼吸型态恢复正常。呼吸机应用时，在保证患者病情能得到恢复的根底上给予相对较低的参数，防止呼吸机依赖的发生。给予患者充分的氧供，维持正常的组织耗氧。患者病情好转后尽早的调整参数，进展脱机实验，尽早脱机。10.20评价：患者未恢复正常的呼吸型态。护理方案六活动无耐力：与
16、心功能不全，手术后体力未恢复有关。目标：患者能进展少量床上活动。每班评估患者活动能力，控制患者活动量，观察患者呼吸做功能力有无影响。取舒适卧位，增加舒适感，减少病人体力消耗。给予患者适当的肢体被动运动，防止肌萎缩。10.20评价：患者不能独立完成少量床上活动。护理方案七疼痛 与手术有关。目标：主诉疼痛程度减轻或消失。创造适宜的环境，减少不必要的刺激。尽量在床边陪护，给予轻抚触，心理抚慰。遵医嘱用凯纷，强痛定等药物止疼。10.20评价：患者仍有疼痛感，可以耐受。护理方案八高血糖：与有糖尿病病史及手术应激有关。目标：患者血糖控制在8mmol/L左右，无低血糖情况发生。胰岛素强化治疗期间，严密监测血
17、糖值，及时调整胰岛素用量。合理调节静脉营养及肠内营养的滴速，防止血糖波动过大。一旦发生低血糖反响，及时通知医生，对症处理。10.20评价：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未发生低血糖。护理方案九有心梗再发的危险：与PCI术后，停用抗凝药有关。目标：患者无心梗再发。密切观察患者心电示波的变化，发现异常及时通知医生。保持患者电解质、酸碱度、出入量等的变化，防止心梗的诱因。防止情绪冲动。10.20评价：患者未发生心梗再发作的情况。护理方案十有组织灌注缺乏的危险：与心功能差，摄入缺乏有关。目标：患者未发生组织灌注缺乏的情况。密切监测HR，BP，CVP的变化，及时通知医生，合理调整补液的量及
18、速度。加强保暖，防止未梢循环血运不良。观察尿量的变化，保证尿量每小时大于100ML。10.20评价：患者无组织灌注缺乏的情况发生。护理方案十一有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关，营养不良有关。目标：病人皮肤无受损。Q2H翻身改变体位，防止局部受压时间过长。骨突出给予减压贴应用，或给予软枕衬垫，给予气垫床应用。水肿明显处给予垫高，减轻水肿压力，防止张力性水泡发生。每班评估患者皮肤情况，观察重点部位，保持皮肤清洁。10.20评价：患者皮肤未发生皮肤破损。护理方案十二有意外拔管的危险：与意识改变有关。目标：患者各管道妥善固定在位，未脱落。与患者耐心解释，说明保存各管道的重要性。在家属知情的情况下
19、，适当约束带等保护局的应用，防止意外的发生。各管道妥善固定，作好标识，保证其通畅，交接班时重点交接，查看刻度，做好记录。10.20评价：患者未发生意外拔管的情况。护理方案除以上问题外，患者还存在：n焦虑：与无家人陪同，环境陌生有关。n排尿方式的改变：与不能自行排尿有关。n有低血糖的危险:与胰岛素强化治疗有关。小结n目前，患者神志嗜睡，呼吸机辅助呼吸，肺部感染未得到有效控制，内环境紊乱依然存在，血糖控制不佳，肠内营养量仅SP500ML每日，未能满足机体需要，不能进展根本的床上活动。病情危重。n接下来，我们仍然需要加强气道管理，促进痰液排出，加强内环境监测，加强营养支持，加强皮肤护理，加强生命体征的监测，使病人尽快度过危险期。n望给予指导和建议！结结 语语
