1、呼吸管理护理呼吸管理护理肺弹性阻力肺弹性阻力 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大）n表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好n液体通气：肺表面张力消失，ARDS时，肺易打开，n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。呼吸管理护理2非弹性阻力非弹性阻力1.气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力2.动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。3.动态顺应性：潮气量/峰值压4.静态顺应性:潮气量/平台压（除外呼
2、气流速的影响）呼吸管理护理3肺功能的判定肺功能的判定1.第一秒：83；第二秒：96；第三秒：992.TV/FRC，TV/肺总量3.RR:呼吸频率4.肺功能判定：wCOPD：小气道支承障碍，通气障碍，wARDS：肺总顺应性减少，分布不均一，换气障碍。呼吸管理护理4体外循环对呼吸生理的影响体外循环对呼吸生理的影响w CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。w 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。w 肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。w 对肺的影响：属于ARDS范畴呼吸管理护理5肺部的血流分布肺部的血流分布1.依据重
3、力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.02.上肺：气多血少；气体：血流2：13.中肺：基本相当4.下肺：血多气少 气体：血流1：65.生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移，V/Q 更加匹配。呼吸管理护理6依据重力关系肺依据重力关系肺V/Q分布分布呼吸管理护理7肺对肺对CO2和和O2的代偿的代偿w传统认为：V/Q比例失调，部分肺泡代偿，CO2能够较好的代偿，O2由于它的近似于100的饱和度的限制而代偿有限。w目前的存在的疑问：.CO2的代偿大多与ARDS时肺顺应性减少，机体自我保护性呼吸频率增加有关。Gattinoni最
4、新研究发现：ARDS肺复张的标志是CO2的改善，其次才是O2的改善。基于CO2是最完全的代偿原理，目前有Divid、Necou等系列产品根据每次潮气量和每次呼吸中CO2的变化，而间接推算经过肺，进行有效气血交换的血流量，进而间接推算CO。呼吸管理护理8呼吸机治疗：呼吸机治疗：全身治疗的一部分全身治疗的一部分w 呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分w 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。w 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定w 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗
5、成功的关键。呼吸管理护理9ARDS诊断标准：w有诱发肺功能损伤的诱因w除外压力性肺水肿：PAWP18mmHgwPaO2/FiO2 120150w 循环：至少24小时内不需要再次全麻手术；循环目前尚稳定，对氧依赖相对较小；没有明显的左右心功能不全，乳酸不高。呼吸管理护理36带管时间w 术中拔管？术后拔管？最佳？n最佳时间：36小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。n体温：尤其是常温的CABG患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。n末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。呼吸管理护理37拔管指征w 神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发
6、疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。w 任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。w 充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。呼吸管理护理38PCV and PSV呼吸管理护理39呼吸机的工作原理w 控制呼吸、非控制呼吸w 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）w 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。非控制呼吸：PS：流速切换w 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。呼吸管理护理40呼吸机的不同呼吸模式w CMV：恒流控制通气，所有的地方均可为
7、窗口。w PSV：恒压控制通气w SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。w PS：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。w SIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。呼吸管理护理4240PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-20806040200
8、20-804060V.04812s2610UNFREEZESIMVPS呼吸管理护理43123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min方波和减速波的比较方波和减速波的比较呼吸管理护理44恒压、恒流和减速波w 恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。w 恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。w 减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；w 论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积
9、分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。呼吸管理护理45减速波和方波的比较w 减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。w 气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。w 对肺顺应性的影响优于方波。呼吸管理护理46吸气相的主动呼气w主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气呼吸管理护理47Spontaneous BreathsPTSpontaneous BreathsBi level呼吸管理护理48Bi levelPressurePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cmPS=5
10、 cmPS Setting=15 cm呼吸管理护理49主动呼气阀呼吸管理护理50吸气相的主动呼气呼吸管理护理51123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min恒压通气恒压通气呼吸管理护理52Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENS压力支持的呼气切换调整压力支持的呼气切换调整呼吸管理护理53拔管后的无创呼吸支持w 舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道w 作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁，应用得当，明显较少二次插管的机会；减少由此带来的拔管和插管的危险。w 部分ARDS患者也显示无创通气的优势。w 最佳适应征：n上呼吸道通气不足n通气力量不足nCO2储留n部分低氧患者w 患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。呼吸管理护理54Thanks呼吸管理护理55
