1、三、体温的测量三、体温的测量u体温计的检查u目的：保证体温计的准确性u时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后u方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【操作步骤】【操作步骤】口温腋温 肛温部位 舌下热窝舌下热窝腋窝正中直肠方法 闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入润滑肛表插入肛门肛门3 34cm4cm时间 3分钟10分钟3分钟三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法u【注意事项】u测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下u婴幼儿、精神异常、昏
2、迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量u腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量u直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量u婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法u【注意事项】u若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出u避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 u新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次u手术患者，术
3、前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏的产生 u心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩
4、。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏的生理变化u脉率(pulse rate)u脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等u脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同u动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性脉率脉率u 指每分钟脉搏搏动的次数指每分钟脉搏搏动的次数(频率频率)u 正常情况正常情况u6060100 100 次次/分分u脉率和心率一致脉率和心率一致脉率脉率u影响脉率的因素u年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 u 性别：女性稍快于男性u 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢u 活动、情绪u
5、 饮食、药物二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理u异常脉搏的评估u脉率异常 u节律异常 u强弱异常 u动脉壁异常 脉率异常脉率异常u心动过速u(tachycardia，速脉)u成人脉率100 次/分u见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足u一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分u心动过缓u(bradycardia，缓脉)u成人脉率60 次/分u见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸节律异常节律异常u间隙脉(intermittent pulse)u指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)u二联
6、律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩u三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩u见于各种器质性心脏病节律异常节律异常u脉搏短绌(pulse deficit)u指单位时间内脉率少于心率u特点：心律完全不规则u 心率快慢不一u 心音强弱不等u见于心房纤颤强弱异常强弱异常u洪脉(bounding pulse)u特点：脉搏强而大u见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全u细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)u特点：脉搏弱而小u见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄强弱异常强弱异常u交替脉(alternating pulses)u指
7、节律正常，而强弱交替出现的脉搏u见于高血压性心脏病、冠心病u水冲脉(water hammer pulse)u脉搏骤起骤降，急促有力u见于主动脉瓣关闭不全、甲亢强弱异常强弱异常u重搏脉(dicrotic pulse)u正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及u见于伤寒、热性病等u奇脉(paradoxical pulse)u指吸气时脉搏明显减弱或消失u见于心包积液和缩窄性心包炎u心包填塞的重要体征之一三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的部位u浅表、靠近骨骼的大动脉u常用部位：最常选择桡动脉三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法u【操
8、作步骤】u体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适u方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指u压力：适中u计数：30秒2，异常者测1分钟u脉搏短绌：2位护士测量u记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法u【注意事项】u勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆u异常脉搏应测量1分钟u脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟第三节第三节 血压的评估与护理血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量基本概念基本概念u血压（blood pressure)u血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），
9、一般所说的血压是指动脉血压u收缩压（systolic pressure)u心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值u舒张压（diastolic pressure)u心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值基本概念基本概念u脉压(pulse pressure)u收缩压与舒张压之差u平均动脉压(mean arterial pressure)u舒张压1/3脉压一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化u 正常血压正常血压u收缩压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）u舒张压舒张压 6089mmHg（811.8kPa）u脉脉 压压 3040mmHg（45.3kPa)u换换 算算 kPa7.5=m
10、mHg；u mmHg0.13=kPa u血压的生理变化血压的生理变化u 血压的生理变化血压的生理变化u年龄年龄u随年龄的增长随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著u性别性别 u更年期前，女性血压低于男性更年期前，女性血压低于男性u更年期后，差别较小更年期后，差别较小u昼夜和睡眠昼夜和睡眠u傍晚最高傍晚最高u睡眠不佳，血压升高睡眠不佳，血压升高血压的生理变化血压的生理变化u体型u高大、肥胖者血压较高u体位u卧位坐位立位u身体不同部位u右上肢高于左上肢（1020mmHg）u下肢血压高于上肢（2040mmHg
11、）血压的生理变化血压的生理变化u环境u寒冷环境，血压略升高u高温环境，血压略下降u运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等高血压高血压u指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg u原因 u 原发性高血压u 继发性高血压u 高血压标准 u WHO/ISH高血压分级(1999年)低血压低血压u血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）u见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压异常脉压异常u脉压增大 u见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进u脉压减小u见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭水银血压计水银血压计u又称汞柱血压计u组成：玻璃管
12、、标尺、水银槽三部分u玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连u优点u测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法u【操作步骤】u核对u测量：肱动脉/腘动脉u整理血压计u体位恢复u记录:u(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHgu(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHgu 肱动脉肱动脉u体位u手臂位置与与心脏同一水平u(1)坐位：平第四肋u(2)卧位：平腋中线u患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直u打开血压计，垂直放妥，开启
13、水银槽开关u缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜肱动脉肱动脉u注气u听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处u注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)u放气u以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜u注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化u判断u听诊器出现的第一声搏动音为收缩压u当搏动音突然变弱或消失为舒张压uWHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u正常呼吸 u频率1618 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力u呼吸与脉搏比为1:4u男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主一、正常呼吸及
14、生理变化一、正常呼吸及生理变化u呼吸的生理变化u年龄：年龄越小呼吸频率越快 u活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 u情绪u性别：女性比男性稍快 u血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 u环境二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用 u晶体溶液u维持细胞内外水分的相对平衡，有效纠正体液及电解质平衡u常用溶液：u（1）葡萄糖溶液u（2）等渗电解质溶液u（3）碱性溶液 u（4）高渗溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液u补充水分及热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）离子进入细胞内 u5葡萄糖溶液u10葡萄糖溶液等渗电解质溶液等渗电解质溶液u补充水分和电解质，维持
15、体液和渗透压平衡 u0.9氯化钠溶液u复方氯化钠溶液（林格氏等渗溶液）u5葡萄糖氯化钠溶液碱性溶液碱性溶液u纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调u碳酸氢钠(NaHCO3)溶液u4u1.4u乳酸钠溶液u11.2u1.84高渗溶液高渗溶液u利尿脱水，短时间内提高血浆渗透压，消除水肿，降低颅内压u20甘露醇u25山梨醇u2550葡萄糖溶液二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u胶体溶液u在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压u常用溶液：u（1）右旋糖酐溶液u（2）代血浆u（3）血液制品右旋糖酐溶液右旋糖酐溶液u中分子u提高血浆胶体渗透压和扩充血容量u
16、低分子u降低血液粘稠度，减少红细胞聚集，改善血液循环和组织灌注量，防止血栓形成代血浆代血浆u扩容效果良好,体内停留时间较右旋糖酐长，过敏反应少u羟乙基淀粉u706代血浆u氧化聚明胶u聚乙烯吡咯酮等血液制品血液制品u提高胶体渗透压，扩大和增加循环血容量，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和提高机体免疫力u5白蛋白u血浆蛋白等二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u静脉高营养液 u提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质u成分包括氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 u营养摄入不足或不能经由消化道供给营养的患者均可使用u复方氨基酸、脂肪
17、乳等二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u输液原则u先晶后胶u先盐后糖u宁酸勿碱u补钾四不宜u（1）不宜过浓：浓度不超过0.3u（2）不宜过多：成人每日不超过5g；小儿0.10.3g/kg体重u（3）不宜过快u（4）不宜过早：见尿量增加到40ml/h后补钾三、常用输液部位三、常用输液部位u周围浅静脉 u头皮静脉 u锁骨下静脉和颈外静脉 三、常用输液部位三、常用输液部位u选择穿刺部位时应注意的问题u老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉 u避开皮肤表面有感染、渗出或血栓的部位u避免使用血管透析的端口或瘘管的端口u长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉 五、输液速度及时间
18、的计算五、输液速度及时间的计算 u已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间 u输液时间（小时）=60液体总量（ml）点滴系数每分钟滴数（分钟）五、输液速度及时间的计算五、输液速度及时间的计算u已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数 u 每分钟滴数=液 体 总 量（ml）点 滴 系 数输 液 时 间（分 钟）六、常见输液故障及排除方法六、常见输液故障及排除方法 u溶液不滴u针头滑出血管外另选血管重新穿刺u针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置 u针头阻塞更换针头另选静脉穿刺u压力过低抬高输液瓶的位置u静脉痉挛局部热敷六、常见输液故障及排除方法六、常见输液故障及排除方法u茂菲
19、滴管液面过高u滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔 u滴管侧壁没有调节孔时可将输液瓶取下，倾斜输液瓶 六、常见输液故障及排除方法六、常见输液故障及排除方法u茂菲滴管内液面过低 u滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔 u滴管侧壁无调节孔时夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管 六、常见输液故障及排除方法六、常见输液故障及排除方法u输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降 u检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；u检查滴管有无漏气或裂隙u必要时更换输液器 七、常见输液反应及护理七、常见输液反应及护理 u发热反应发热反应(fever reaction)(fever rea
20、ction)u循环负荷过重反应循环负荷过重反应u(circulatory overload reaction)(circulatory overload reaction)u静脉炎静脉炎(phlebitis)(phlebitis)u空气栓塞空气栓塞(air embolism)(air embolism)发热反应发热反应u原因u输入致热物质引起 u临床表现u多发生于输液后数分钟至1小时u表现为发冷、寒战、发热 发热反应发热反应u护理 u输液前认真检查 u严格无菌操作 u一旦出现u(1)轻者：减慢或停止输液，观察体温变化u(2)重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗u高热患者的处理循环负荷过重反应循环
21、负荷过重反应 u又称急性肺水肿(acute pulmonary edema)u原因 u输液速度过快 u患者原有心肺功能不良 u临床表现 u突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出u听诊:肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐 循环负荷过重反应循环负荷过重反应u护理u过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量 u出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理 u给予高流量氧气吸入 u遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物 u必要时进行四肢轮扎 u静脉放血200300ml，慎用静脉炎静脉炎u原因 u长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放
22、置刺激性较强的塑料管时间过长u输液过程中未能严格执行无菌操作原则 u临床表现 u静脉走向出现条索状红线 u局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛 u有时伴有畏寒、发热等全身症状 静脉炎静脉炎u护理 u严格执行无菌技术操作u有计划地更换输液部位u刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外u发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷u超短波理疗 u中药治疗 u如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗 空气栓塞空气栓塞 u原因原因 u输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气有漏气 u拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，拔出较粗的、近胸腔的
23、深静脉导管后，穿刺点封闭不严密穿刺点封闭不严密 u加压输液、输血时无人守护；液体输完加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针未及时更换药液或拔针空气栓塞空气栓塞u临床表现 u胸部异常不适或有胸骨后疼痛 u随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感 u听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”u心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变 空气栓塞空气栓塞u护理 u输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气 u输液过程中加强巡视 u拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点u发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位u高流量氧气吸入 u有条件时可使用中心静
24、脉导管抽出空气 u严密观察患者病情变化 八、输液微粒污染八、输液微粒污染u输液微粒u指输入液体中的非代谢性颗粒杂质 u输入溶液中微粒的多少决定着液体的透明度 u输液微粒污染 u在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程 八、输液微粒污染八、输液微粒污染u输液微粒的来源u生产制作工艺不完善 u溶液瓶、橡胶塞不洁净，液体存放时间过长 u输液器及加药用的注射器不洁净 u输液环境不洁净，切割安瓿，开瓶塞、加药时反复穿刺橡胶塞导致橡胶塞撕裂等 八、输液微粒污染八、输液微粒污染u输液微粒污染的危害u取决因素u（1）微粒的大小、形状、化学性质 u（2）微粒堵塞血管的部位、血流阻断的程度及人体
25、对微粒的反应 等u最容易被微粒损害的部位：肺、脑、肝及肾脏等 八、输液微粒污染八、输液微粒污染u输液微粒污染的危害u阻塞血管局部供血不足 u形成血栓血管栓塞和静脉炎 u形成肺内肉芽肿 影响肺功能 u引起血小板减少症和过敏反应 u刺激组织而产生炎症或形成肿块 八、输液微粒污染八、输液微粒污染u防止和消除微粒污染的措施u制剂生产方面 u输液操作方面 u（1）采用密闭式一次性医用输液器 u（2）输液前认真检查液体的质量 u（3）净化治疗室空气 u（4）在通气针头或通气管内放置空气滤器 u（5）严格执行无菌技术操作，药液应现用现配 u（6）净化病室内空气 医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译
