1、营养支持病人的护理营养支持病人的护理 北京大学临床肿瘤学院 李明概概 述述外科病人尤其不能进食病人的营养状况严重受到干扰现代外科学基础上的一个分支外科手术的重要辅助手段随着外科手术的发展而进步营养支持营养支持（nutritional support，NS）在诊治和护理外科病人的过程中，根据病人的营养状况，通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供机体所需的全面充足各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力、促进病人康复的作用。营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾南丁格尔(1860年)：凡细心观察病人的人都能发现，每年有 无数病人处在饥饿状态，其原因只是
2、于缺乏有效的使病人摄入食物的方法两次世界大战1952年Rober Aubaniac-锁骨下静脉插管输液1957年Greenstein-宇航食品，要素膳1959年Francis Moore-氮热比营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾n1960年Couch 等首次将要素膳用于临床n1967年Arvid首次应用脂肪乳剂于临床n1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊肠外与肠内营养杂志营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾1985 年后开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年中国临床营养杂志创刊营养营养营养营养机体生长发育、修复组织
3、、产生抵抗机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是它是生物正常生长、活动的源泉，是病人康复不可缺少的条件病人康复不可缺少的条件 营养需求营养需求 营养摄入营养摄入七大类营养素七大类营养素1.1.蛋白质蛋白质2.2.脂肪脂肪3.3.碳水化合物碳水化合物没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素基本营养素.4.4.维生素维生素5.5.矿物质矿物质6.6.微量元素微量元素7.7.水水营养物质 碳水化合物 脂肪供应能量的物质蛋白质蛋白质其他电解质 维生素 微量元素水营
4、养物质的代谢营养物质的代谢水-保持机体水平衡十分重要人体的液体总量约占机体总重量的60%细胞内液 4/5组织液细胞外液 1/5血浆每人每天需要的基础水约为2500ml，尿量不少于1000ml，每摄入 1千卡能量需要 1毫升水营养物质的代谢营养物质的代谢碳水化合物的代谢氧化供能-热量的主要来源以单糖（葡萄糖，果糖，乳糖）形式吸收以肝糖原，肌糖原形式储存糖原的储存量十分有限，饥饿24小时耗尽糖异生可以补充葡萄糖供能1克葡萄糖完全氧化释放约4kcal热量营养物质的代谢营养物质的代谢脂类的代谢机体储存能量的主要形式饮食中大多数脂肪为甘油三酯机体的重要结构成分，参与代谢调节必需脂肪酸不能由人体合成，平衡
5、摄入各种脂肪酸促进脂溶性维生素的吸收维持体温，保护脏器1克脂肪完全氧化生成9kcal热量 营养物质的代谢营养物质的代谢 蛋白质-蛋白质是生命的物质基础 组成:基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸 功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.需求:推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重.营养物质的代谢营养物质的代谢维生素包括脂溶性和水溶性维生素无法自身合成，必须外界供给参与三大营养物质的代谢组织呼吸与能量生成药物代谢捕获自由基，防止氧化反应，延缓衰老提高机体免疫能力营养物
6、质的代谢营养物质的代谢电解质常量元素：大于100mg/人日钙、磷、钾、钠、氯、镁影响细胞组织结构调节细胞功能营养物质的代谢营养物质的代谢微量元素每人每日需要量100mg以下酶的催化活性蛋白质的合成及功能稳定神经传导肌肉运动营养物质代谢小小 结结外科病人的营养状态不佳需要通过各种途径进行营养补充营养支持参与或成为一种主要治疗方法手术创伤后营养代谢特点手术创伤后营养代谢特点糖代谢糖代谢糖分解增高肝糖原，肌糖原迅速分解糖异生不足胰岛素抵抗机体在严重应激情况下，体内促分解代谢激素如儿茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和异生增加，出现高血糖蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质分解
7、糖异生增强尿氮升高创伤感染后的机体代谢反应创伤感染后的机体代谢反应不同病情每日氮损失的最高值（克/日）小手术4阑尾切除术5胆囊切除术6部分胃切除术13迷走神经切除和幽门成形术15瘘管性腹膜炎16胆汁性腹膜炎18大手术，脓毒症，肠瘘22多发性创伤或脓毒症27456131516182227脂肪代谢脂肪代谢脂肪氧化利用增加外源性脂肪不能减少体内脂肪利用营养不良营养不良营养不良营养不良n蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能需要 营养摄入营养摄入营养需求营养需求营养不良的原因营养不良的原因营养不良的发生率营养不良的发生率我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在营养不良美国和荷
8、兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率%国家病人类型英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28营养不良可以导致营养不良可以导致n并发症增多n创伤愈合缓慢n康复期延长n住院期延长n死亡率增高n医疗费用增加0 010102020303040405050606070708080complicationratepost-operativemortalitywell nourished(n=177)malnourished(n=188)%patientsMeguid MM,Debonis D,M
9、eguid V:Complications of abdominal operations for malignant disease.Am J Surg 1988;156:341-5.营养不良对术后并发症、死亡率的影响营养不良对术后并发症、死亡率的影响29%23%4%72%(并发症发生率并发症发生率)()(术后死亡率术后死亡率)(病人百分比病人百分比)营养不良的分类营养不良的分类消瘦型营养不良能量缺乏型见于慢性饥饿人体测量指标下降临床表现显著，明显肌肉脂肪消耗实验室检查变化不显著营养不良的分类低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型见于急性应激重症患者临床表现不显著，水肿血清蛋白降低营养不良的分类混合型
10、营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失 （慢性消耗性疾病患者伴发应激）预后差营养状态评估询问病史体格检查人体测量和生化检查人体测量和生化检查1、体重男性标准体重（kg）身高105（cm）女性标准体重（kg）身高1052.5（cm）正常：标准体重的90营养不良：体重轻或近期体重明显下降轻度：8090中度：6079重度：602、体重指数体重指数=体重（kg）/身高（m）2正常范围：18.523.93、三头肌皮褶厚度 间接判断体内脂肪量男性 11.3-13.7mm女性 14.9-18.1mm4、臂肌围5、电生理阻抗6、血浆白蛋白营养不良轻度：35g/L中度：30g/L重度：排出氮 儿童孕妇氮的负
11、平衡：摄入氮排出氮 饥饿，消 耗性疾病8、肌酐身高指数9、淋巴细胞总数营养不良：l 50010、迟发性皮肤超敏实验 营养支持的基本指征营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的10%血清白蛋白 6周?否口服是口服摄入 需要的 90%?全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径口服鼻胃管：用于短期肠内营养支持、胃肠道功能良好优点：胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用各种膳食，插管容易缺点：有返流与误吸的危险全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径n胃造瘘n将导管置入胃内提供喂养或施行减压n优点n胃的储存能力大n调节渗透压n延长肠道运送 缺点 肺吸入风险造口部位需护理拔管后可能形成瘘n 造口进路便捷n 输入营
12、养灵活n 简单，经济胃造瘘胃造瘘全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径鼻肠管：适用于胃功能不良、误吸风险大优点：减少肺吸入风险缺点不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 鼻鼻 肠肠 管管鼻肠管鼻肠管全胃肠内营养途径全胃肠内营养途径空肠造口：临床最普遍应用的方式优点较少引起呕吐和误吸肠内营养支持与 胃十二指肠减压可同时进行喂养管可长期放置，适于长期营养支持病人可以立即开始管饲喂养n 缺点不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等管口需护理拔管后会形成瘘空空 肠肠 造造 口口全胃肠内营养的投给方法全胃肠内营养的投给方法一次投给分次给予连续输注肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点
13、缺点适应证一次投给操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者分次给予操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者 0 0200200400400600600800800100010001200120014001400160016001800180020002000kcalkcal1 12 23 34 45 5daydayTPNTPNECNECN 肠内喂养的起始剂量肠内喂养的起始剂量 逐渐停止肠内喂养逐渐停止肠内喂养0500100015002000kcal12345dayn-foodECN输
14、注计划输注计划毫升/小时 滴数/分钟第一天06小时612小时1224小时5075100152535第二天06小时624小时1001253540第三天1251504050全胃肠内营养的优点全胃肠内营养的优点食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环改进腹腔器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长改善肠粘膜的渗透性维护肠粘膜屏障功能减少肠道细菌内毒素移位全胃肠内营养的并发症全胃肠内营养的并发症及其监测与护理及其监测与护理管饲喂养并发症管饲喂养并发症 n 机械性并发症n感染性并发症n胃肠道并发症n 代谢性并发症机械性并发症及护理机械性并发症及护理
15、 并发症原因预防和护理鼻咽部、食管黏膜损伤 喂养管堵塞胃肠管压迫损伤鼻咽部黏膜营养液配置不当管经太细喂养管冲洗不充分药物营养素作用交替鼻孔做好口腔护理考虑胃或空肠造瘘按规定配置营养液定期冲洗喂养管必要时用酶制剂 感染性并发症与护理 并发症原因预防和护理 误吸胃排空延缓喂养管移位体位不当咳嗽呕吐反射减弱精神障碍应用镇静剂，肌松剂重新置管,并确定喂养管的位置头高脚低位避免夜间灌注避免灌注过快改用空肠管 感染性并发症与护理 并发症原因预防和护理 腹膜炎空肠造瘘管滑入游离腹腔及时发现病情及时处理 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 腹泻1.脂肪吸收不良2.高渗溶液3.输注速度太快低脂要素膳尽量使
16、用等渗配方滴速由低到高 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 腹泻4.乳糖不耐受5.伴同药物引起6.营养液污染7.低蛋白血症无乳糖膳停用可能会引起腹泻的药物清洁配置膳食补充蛋白质 胃肠道并发症与护理 并发症原因预防和护理 便秘1.脱水2.胃肠道梗阻3.纤维摄入不足4.运动不足及时补充水分胃肠减压或外科手术应用含纤维配方适度增加运动 代谢性并发症与护理 并发症原因 预防和治疗脱水高钠高氯高磷 水供给不足肾排泄功能不全供给失调加强监护，足够水严格记录出入量平衡膳食低钾，低磷膳食 代谢性并发症与护理 并发症原因预防和治疗高血糖应激状态高糖膳食糖尿病 监测血糖增加水分，胰岛素减慢输液速度高脂肪膳食
17、 小结小结外科营养支持首选肠内营养支持适用于肠道功能良好者根据病人情况选择膳食并发症少密切观察可减少并发症肠外营养肠外营养 PN PN parenteral nutrition PNparenteral nutrition PN概念概念通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素双重含义：不从胃肠道供给完全、足量、个体化的营养物质供给肠外营养适应症肠外营养适应症凡是有营养不良或有营养不良可能无胃肠道功能或胃肠道功能不全高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间肠外营养成分目前可供机体需要的营养成分有水、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）维生素、电解质和微量元素等七大营养素平衡足量、个体化的营养成分的供给是临床营养
18、支持成功的关键葡萄糖肠外营养主要的能源300-400g/d总能量的50-60%脂肪乳剂水包油性乳剂提供能量，必需脂肪酸MCT LCT成人 1-2g/kg脂肪:葡萄糖=1:22:3氨基酸用于合成人体蛋白质平衡型氨基酸非平衡型氨基酸1-1.5g/kg特殊氨基酸:谷氨酰胺,精氨酸维生素和矿物质参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质水溶性维生素:A.D.E.K脂溶性维生素:B.C钠、钾、氯、钙、磷、镁TPNTPN的营养配方的营养配方能量：353545 Kcal/kg/day45 Kcal/kg/day30%-50%30%-50%由脂肪提供由脂肪提供其余由糖提供其余由糖提供氮热比：氮热比：1:150
19、200kcal1:150200kcal胰岛素胰岛素电解质电解质微量元素微量元素维生素维生素水：正常人一般需要约水：正常人一般需要约 2500 2500毫升水毫升水/天天.TPNTPN的营养配方的营养配方 病例分析病例分析某男性病人，某男性病人，5050岁，因结肠癌入院手术岁，因结肠癌入院手术平时身体状况良好，无明显消瘦，体平时身体状况良好，无明显消瘦，体重重6060公斤。公斤。TPNTPN的营养配方的营养配方制剂制剂容积容积(ml)(ml)能量能量(kcal)(kcal)氮氮(g)(g)糖（糖（g g）脂肪脂肪（g g）20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂5005009009001001008.5%8
20、.5%乐凡命乐凡命10001000141410%10%葡萄糖葡萄糖1000100040040010010050%50%葡萄糖葡萄糖50050010001000250250总计总计30003000230023001414350350100100电解质电解质微量元素微量元素 维生素维生素胰岛素胰岛素氮热比氮热比=1:164=1:164脂肪热卡脂肪热卡=39.1%=39.1%肠外营养的输注方法全合一单瓶输注全合一的概念全合一的概念将人体所需的七大营养素（水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素），在无菌条件下，按一定的比例和 一定的配制程序混合配置，再存放一玻璃瓶或塑料袋中，再统一输
21、注给人体技术，称之为全合一（ALL in ONE，简称AIO）全合一的优点良好的氮热比，符合人体生理多种营养素同时进入体内简化输液过程护理方便降低代谢并发症减少污染机会全合一全合一全合一的配置全合一的配置单瓶输注尽量避免增加代谢并发症不利于人体利用可多瓶混合输注肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉TPNTPN途径的选择与输注营养液的时间，途径的选择与输注营养液的时间，浓度有关浓度有关T TP PN N时间时间浓度浓度22周周210%10%外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径外周静脉优点：操作简单，并发症少缺点：可应用的输液浓度低，
22、10%病人的活动受限疼痛静脉炎肠外营养的途径肠外营养的途径中心静脉n优点:n护理简便n可用输液浓度高100-150ml，延缓喂养病情观察:呛咳,呼吸急促肠内营养护理措施肠内营养护理措施保护粘膜,皮肤鼻咽部粘膜溃疡:定期更换鼻孔 使用润滑剂造瘘患者:局部换药,保持清洁肠内营养护理措施减少胃肠道不适,并发症四度喂养液的浓度温度速度清洁度四度浓度:由低浓度开始,逐渐升高温度:接近体温,外加热速度:由慢速,少量开始,5-7天达到全量 输液泵控制最佳清洁度:现配现用 配制好的营养液室温下6-8小时营养液输注泵营养液输注泵肠内营养护理措施保持喂养管通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管
23、，酶制剂冲洗肠内营养护理措施肠内营养护理措施 经鼻饲管喂养应注意口腔护理 配制操作人员必须洗手 最理想的是使用一次性器具 配制好的输液在冰箱储存24小时 冰箱中取出的输液不能马上输给病人 可将输液容器温水中加温，不可煮沸 输液管的使用时间不能超过24小时肠内营养护理措施肠内营养护理措施肠外营养护理措施心理支持与病人沟通肠外营养护理措施输液护理维持水电解质平衡先纠正电解质紊乱再予营养支持控制输液速度注意加强对病人的观察肠外营养护理措施肠外营养护理措施高热病人的护理营养素产热中心静脉置管感染输液污染肠外营养护理措施营养液的保存和输注集中配置低温保存24小时内使用营养液中不宜添加其他药物肠外营养护理措施局部护理局部消毒：定时换药保持通畅：肝素稀释封管护理评价护理评价病人有无呛咳、误吸有无感染表现有无恶心、呕吐、腹胀等不适排便情况，有无腹泻有无营养支持的相关并发症健康教育营养不良的可能危险营养支持的临床意义营养支持的实施方法，注意事项，可能并发症鼓励病人经口进食指导病人饮食总总 结结 3.3.实施营养治疗实施营养治疗 2.2.决定营养需求决定营养需求1.1.评估营养状态评估营养状态 营养治疗三部曲营养治疗三部曲:肠内营养（肠内营养（EN）肠外营养（肠外营养（PN）总结总结概念概念分类的标准分类的标准并发症的原因，护理并发症的原因，护理配方不要求配方不要求
